自発呼吸ある時に、夫が臓器提供意思カード所持を告知
急変時DNR方針の患者に人工呼吸器装着、７７例目脳死
無呼吸テスト時に血圧低下 名古屋第二赤十字病院
２００８年１０月２２日、名古屋第二赤十字病院に入院中の４０歳代女性が法的に脳死（７７例目）と判定され、翌１０月２３日、心臓、肺、肝臓、腎臓、膵臓が摘出された。
第７７目の脳死下での臓器提供事例に係る検証結果に関する報告書http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002f88u-att/2r9852000002f8cd.pdfは、ｐ２の冒頭で「本報告書は、平成２２年１０月に行われた第７７例目の脳死下での臓器提供事例・・・」と、法的脳死判定を行なった年を２年間、間違えている（２０１２年９月２３日現在）。
報告書によると、４０代女性は高血圧と肝臓血管腫の既往があり、５年前に出血型もやもや病に対して両側の頭蓋外−頭蓋内血行再建術、３年前に胆嚢摘出術を受けていた。
１０月１５日１５：３０頃、娘が帰宅すると鍵のかかった室内からうめき声が聞こえたため、父親を呼びに行った。夫が中に入ると倒れて左半身麻痺を認めたため、１５：５７救急要請。１６：０３に救急隊が到着した時の意識はJCS
100、両側の瞳孔は散大し対光反射はなかったが、自発呼吸は認められた。１６：２１に当該病院に搬入された際、意識はJCS
200、血圧は１５４／−mmHg、脈拍は７２／分、呼吸は２１回／分、両側共に対光反射は消失していた。救急外来にてニカルジピンの持続静注が開始され、以後は収縮期血圧１３０mmHg前後に維持された。
頭部CTで右視床から中脳にかけて５×４×５cmの血腫が認められ、脳室穿破を伴い、１０mmの正中偏位、脳腫脹が見られた。血腫が中脳に達しており外科治療によっても意識の改善は望めないことが医師から説明され、家族の同意のもとSCU（脳卒中ケアユニット）で降圧薬、止血薬、脳浮腫改善薬による保存的治療が開始された。
１０月１６日（発症翌日）に施行されたCTでは、血腫の増大は認めなかったが正中偏位は１２mmと増悪していた。家族との相談・同意のもとに、保存的治療を行い急変時にはDNRの方針となったが、この際に夫から本人が臓器提供意思表示カードを持っていたとの情報提供があった。１０月１９日（発症５日目）、脳死下臓器提供（眼球以外）の記載のあるカードが見つかり、家族も臓器提供に同意した。
１０月２０日（発症６日目）０３：５４には深昏睡となり自発呼吸が停止した。当初、DNRの方針であったが、家族の同意のもとに、気管挿管の上、人工呼吸器が装着され、ICUに入室した。同日９時に脳波測定を行ったところ波形が認められたが、この際に前庭反射以外の６項目の脳幹反射を確認した（同日１２時）ところ、いずれも消失していた（報告書ｐ３）。
報告書ｐ９は「10月16日、意識レベル低下し、頭部ＣＴ上、血腫増大を認める。主治医より家族へ救命困難である旨説明したところ、家族より意思表示カードを所持している旨の申し出があったものの、迷いがあった。10月19日、家族より意思表示カードの提示あり」としている。
翌１０月２１日（発症７日目）、０７：３０より再度脳波測定を行ったところ平坦脳波が確認され、さらに前庭反射も陰性で、１０：４６に臨床的脳死と診断された。「なお、経過中脳死判定に影響し得る薬剤は全く投与されていない」としている。
法的脳死判定第１回検査、無呼吸テスト開始前の血圧は１２１／７２mmHg、２分後に１１３／６５mmHg、４分後に９３／５４mmHg、６分後に９４／５６mmHg、終了後に１１１／７５mmHgとなった。
第２回検査、無呼吸テスト開始前の血圧は１４９／９０mmHg、２分後１４６／８６mmHg、４分後１２８／７８mmHg、６分後１１６／７２mmHg、終了後に１６４／９４mmHgとなった。
レシピエントの選択において、肺は第１５候補者の移植実施施設側が移植を受諾し、左肺移植が実施された。第１候補者の移植実施施設側が移植を一旦受諾したものの、ドナーの医学的理由により辞退した。第２〜５、７、１２候補者はレシピエントの医学的理由、第６、８〜１１、１３、１４候補者はドナーの医学的理由により辞退した。右肺は、ドナーの医学的理由により、移植は見送られた。
膵臓については、第３候補者の移植実施施設側が移植を受諾し、膵腎同時移植の移植が実施された。第１、２候補者の移植実施施設側が移植を一旦受諾したものの、レシピエントの都合により辞退した。
腎臓については、第４候補者の移植実施施設側が移植を受諾し、移植が実施された。第１、３候補者はレシピエントの医学的理由により辞退した。第２候補者は未更新であったため、意思確認は行わなかった。
なお、膵臓第１候補者は膵臓単独移植希望であり、受諾した時点で腎臓移植は第４、５候補者がそれぞれの移植実施施設で準備を進めていたが、膵臓第１候補者が摘出直前に辞退したため、膵臓第３候補者が膵腎同時移植を受けることとなり、腎臓第５候補者が受けられなくなった。
第３６回日本救急医学会総会・学術集会
杏林大学：人工呼吸以外で治療を中止、カルテの記載曖昧が３５％
大阪大学：臨床的脳死以外は、終末期判断に医師の意見分かれる
武蔵野赤十字病院：延命治療 高齢者施設の６６％以上が事前確認
福岡県粕屋医師会：住民の既往歴、服薬歴、アレルギーなど情報登録
山口大学病院：電気生理学的検査と画像診断をもとに全脳機能不全と診断
２００８年１０月１３日〜１５日の３日間、第３６回日本救急医学会総会・学術集会が札幌市で開催される。以下は日本救急医学会雑誌より注目される発表の要旨（タイトルに続くｐ・・・は掲載貢）。
ワークショップ１ 終末期医療ガイドラインを受けて
＊小泉 健雄（杏林大学救急医学教室）：救命センターにおけるPalliative Careの重要性、ｐ５２０
２００５年１月から２００８年４月までの杏林大学高度救命救急センター入室患者６，２４１人のうち、DNARオーダーとなったのは３４８人の診療記録から、ガイドラインとの合致の度合いを調査した。脳死と診断されたものが３１０人であった。DNAR取得群のうち１９５人に治療のwithholdingが選択されたが、特筆すべきは人工呼吸器中止を選択された症例は皆無であったことにある。カルテへの記載に関して、ガイドラインに十分即しているが曖昧な文書化がなされているものが６８例あった。
当Web注：救急患者に対する人工呼吸器中止を行わない治療中止は、関西医科大学病院・救命救急センターが報告しているように検査、輸血、輸液、栄養、酸素、抗生物質、昇圧剤、体位変換、感染予防など各種ある。
＊松嶋 麻子（大阪大学高度救命救急センター）：救命センターの終末期医療に対する臨床倫理検討、ｐ５２１
２００３年から２００８年３月までに臨床的検討を行った症例から、日本救急医学会のガイドラインで「終末期」の定義を満たした症例を抽出し、当センターにおける終末期医療を後方視的に検討した。
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「不可逆的な全脳機能不全と診断された症例」に該当した症例は５例（来院時心肺停止４例、クモ膜下出血１例）であり、全例臨床的脳死状態で治療固定（withholding）を行った。
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「生命が新たに開始された人工的な装置に依存し、生命維持に必須な臓器の機能不全が不可逆的であり、移植などの代替手段もない場合」に相当した症例は７例あり、PCPSを導入した症例だった（急性心筋梗塞４例、心不全２例、ARDS１例）。終末期と判断した後、７例ともPCPSの回路交換を行わず治療固定としたが、臨床的脳死となった３例を除き５例では心機能、呼吸機能の不可逆性の判断が困難であり、終末期と判断するまでに医療者間で意見が分かれた。
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「悪性疾患や回復不能な疾病の末期であることが、積極的な治療の開始後に判明した場合」に該当した症例は３例あり、３例とも末期癌症例であった。１例は患者本人の事前意思に基づき治療固定を行ったが、２例は事前意思がなく、医療者間で末期癌の定義、集中治療の適応について意見が分かれた。
ワークショップ２ 高齢者における救急医療システム
＊原田 尚重（武蔵野赤十字病院救命救急科）：武蔵野赤十字病院救命救急センター医療圏内の高齢者施設に対するアンケート調査、ｐ５２３
当救命センターは７５歳以上の高齢者推定９９，０００人を超える医療圏を有している。当院医療圏内の高齢者医療施設１３４施設のうち、回答が得られた７８施設（回答率５８．２％）について、２４時間対応の医療機関と提携している施設は特養１００％、老健５７．１％、ホーム５７．１％、有老５０％。延命治療の是非については有老１００％、有老７１．４％（誤植：いずれかが老健の数字とみられる）、ホーム７１．４％、特養６６％で事前の対応を確認していた。施設での看取り対応については有老１０％、特養６６％、ホーム１４．３％、老健７．１％であった。
＊原 速（福岡県粕屋医師会）： 福岡県粕屋北部における「かかりつけ医」（医師会）主導の在宅医療・独居高齢者支援システム、ｐ５２３
福岡県粕屋北部在宅医療・独居高齢者支援システムを紹介する。地域住民は「かかりつけ医」で既往歴、服薬歴、アレルギーの有無など必要な情報を事前に登録、この情報は医師会を通じて消防署、救急病院へと伝達される。患者として救急搬送または独自に救急病院を受診する際、この情報を元に病院側は救急医療を提供する。例えば身元不明、意識不明の脳卒中患者が救急搬送された時、搬送先の救急病院では患者の既往歴、服薬歴、輸血や手術を含めた集中治療希望の有無、患者家族への連絡先などもわからないまま治療方針に迷う事例がある。こうした経験を元に粕屋地区では２００６年１１月から本システムを開始、２００８年３月３１日現在で５１０症例、このうち５７例に入院治療を行った。
一般演題 第２日目
＊鶴田 良介（山口大学医学部付属病院先進救急医療センター）：私たちは何を根拠に蘇生後の患者の延命措置を中止してきたか、ｐ７５５
【背景】「救急医療における終末期医療の関する提言（ガイドライン）」は蘇生後脳症患者の治療方針の決定までの道筋の確認として有用であったが、これにより延命措置の中止が増えたとは思われない。
【目的】蘇生後脳症患者の延命措置の中止（withdrawal/withholding）の決定に至った因子を分析する。
【方法】２０００年１月１日〜２００８年２月２９日で当院高度救命救急センターに７日間以上入室した１６歳以上の蘇生後脳症患者を対象とし、延命措置の中止になったW群と中止に至らなかったNW群に分け、１）延命措置の中止に至った背景因子、２）延命措置の中止を決定するための条件因子について診療録をもとに後方視的に分析した。２群間で比較した項目は年齢、性別、心停止の原因、心停止時間、病院前心拍再開の有無、来院年（２００４年と後）、脳低温療法と気管切開術の有無、ICU日数、ICU死亡。W群では決定までの日数、全脳機能不全の診断法について検討した。
【結果】W群（４５例）では７０歳以上の患者が有意に多く、ICU日数が長く、ICU死亡が多かった。一方、NW群（２６例）では有意に多く脳低温療法と気管切開術が行われていた。延命措置の中止に影響している因子は７０歳以上と病院前心拍再開なしであった。W群では中央値５（３−８）日に決定がなされ、脳波、聴性脳幹反応、頭部CT
などの組み合わせで９１％の患者に全脳機能不全の根拠としていた。
【結語】ガィドライン後に延命措置の中止は増えていなかった。電気生理学的検査と画像診断をもとに全脳機能不全と診断し、高年齢と全脳虚血時間（病院前心拍再開なし）が延命措置の中止に影響していた。今後，ワークシートを診療録に人れて前向きに検討を行いたい。
このほか大阪大学医学部付属病院の清水氏らは、急性肝不全症例における血漿交換治療の継続の是非、内科的治療による生存ほかを発表する。概要は肝移植回避例に掲載。
家に帰りたいという家族の思いを実現し、限られた小児病床の有効利用という観点から最重症例でも在宅人工呼吸療法（HMV）を追求すべきであると考えるが、「HMVの看取り」については未だ論議が少ないと思われるので報告する。
症例は男児。生後７か月時に急性壊死性脳症に罹患し救命されたが深昏睡状態となった。瞳孔散大固定、脳幹反射なし。平坦脳波。自発呼吸・咳漱反射なし。頭部CTで正常脳構造を認めず。気管切開、胃瘻造設。脳下垂体機能不全のためホルモン補充療法を行っていた。症状安定期に入り家族が在宅医療を希望した。上記の状態から当初HMVの適応はないと判断したが家族の希望は強く、急変時の対応について（どこまで治療するか）話し合いを重ねHMVへ移行した。
１年３か月後に気道感染症に罹患し入院、抗菌薬投与を開始したが急速に呼吸不全が進行した。退院時の確認に従いそれ以上の治療は行わず、入院翌日に家族（父母、４人の兄姉妹）の見守るなか永眠した。