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札幌医科大学付属病院 ２０代女性に法的脳死判定
脳死判定対象外の患者を判定 脳波記録条件を満たさず
臓器摘出時に鎮痛剤を追加投与 肺移植待機患者の辞退
札幌医科大学付属病院で２０歳代女性が法的に５３例目の脳死と判定され、２月２５日、５２例目の臓器摘出が行われた
。脳死判定をしてはいけない中枢神経抑制剤に影響された患者であった可能性が
高く、脳波の記録時間も短かった。臓器摘出時に、何度も鎮痛剤を追加投与されたことも注目される。
厚生労働省・脳死下での臓器提供事例に係る検証会議報告書http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000011swg-att/2r98520000011sxx.pdfによると、ドナーはスノーボード滑走中に転倒した２０代女性。報告書は「2月23日14：30に臨床的脳死と診断された。なお、搬入時から使用されていた静脈麻酔薬のプロポフォール
5～10μg/kg/minの投与は2月22日0：00に中止され、臨床的脳死診断開始まで37時間を経過しているので、脳死判定に影響はないと考えられる」としている。
守屋 文夫氏（高知医科大学法医学）は２００１年に「脳死者における血液および脳内の薬物濃度の乖離」において、臨床的脳死状態で塩酸エフェドリンを投与された患者が約７２時間後に心停止した。解剖して各組織における薬物濃度を測定したところ、心臓血における濃度よりも５３倍
（３．３５μg）の塩酸エフェドリンが大脳（後頭葉）に検出されたことを報告するなど、近年の法医学の知見（血液中薬物濃度と脳組織内薬物濃度の乖離）からは、脳死判定の対象外とすべき患者だったと考えられる。中枢神経抑制剤の影響下にある患者を、脳死判定の対象から除外すべきことは法的脳死判定マニュアルに明記されている。
報告書は、臨床的脳死診断において「脳波検査の記録時間が正味20分と短い点が、脳死判定時に定められた脳波の記録条件を完全には満たしていない。脳死判定時に定められた脳波の記録条件を満たすことが望ましかったが、臨床的には脳死と診断するのに支障はないと思われる」としている。
同大学医学部麻酔科の山本 清香氏、山蔭 道明氏、佐藤 順一氏、川真田 樹人氏、並木 昭義氏、そして同病院高度救命救急センターの浅井 康文氏らが「臨床麻酔」３１巻８号ｐ１３５３～ｐ１３５５で発表した「レミフェンタニルを使用した脳死ドナー患者の麻酔管理」
は、超短時間作用性鎮痛剤の「レミフェンタニルの特徴を利用して（中略）脳死ドナーの麻酔管理に使用した報告は、海外を含めて本症例が初めてである」と、臓器摘出時の血圧・心拍数の激変も図にして詳細に報告した。
それによると「手術室入室後、有害な不随意運動と十分な筋弛緩を得るため、ベクロニウム５mgを単回投与した後、５mg/hrで持続投与した。手術刺激に伴う循環変動に対処するため、レミフェンタニルを０．０６μg/kg/min持続投与で開始し、体重１キロ当たり毎分０．１～０．３μg/kg/minの範囲で循環を管理した」としている。
ｐ１３５４の図を見ると、レミフェンタニルの投与量は手術開始時に体重１キロ当たり毎分０．０６マイクログラムだったが、手術開始後約３０分の時点で体重１キロ当たり毎分０．３マイクログラムと臓器摘出術中では最も
大量に投与した。大量投与のタイミングは皮膚切開の直前にあたり、メスが体内に入る前に最大の鎮痛効果を求めたとみられる。しかし超短時間作用性鎮痛剤のため
、激痛を鎮める効果は急速に薄れる模様で、その後の約７０分間に投与量は体重１キロ当たり毎分０．１５マイクログラム、０．１マイクログラム、０．２マイクログラム、０．０６マイクログラムと増減がある。
血圧の変動は、皮膚切開から大動脈遮断までに６回の上昇がみられる。このうち最も急激に上昇したのは手術開始後８０分頃にあり、収縮期血圧が１１０mmHg程度から１６０mmHg程度にまで急上昇した。
その後、約５分のうちに再び１１０mmHg程度に急下降した。この血圧が最大に上昇した時に、鎮痛剤の投与量は臓器摘出術中で２番目の大量投与となる０．２マイクログラムが投与された模様だ。同様の血圧の急上昇・
急下降が、この後にも２回記録されている。開腹操作時や胸骨切開時には、鎮痛効果が少なかった模様だ。
札幌医科大学付属病院では１９６８年８月、国内初の心臓摘出・移植手術が行われたが、この時も和田教授らは筋弛緩剤と麻酔剤を準備した。
肺移植待機患者２名が、容態が安定しているため辞退！
厚生労働省・脳死下での臓器提供事例に係る検証会議報告書は、レシピエントの選択について「肺については、第１候補者は、容態が安定しているため辞退した。第２候補者（片肺第１候補者）の移植実施施設側が片肺の移植を受諾し、右肺の移植が実施された。第４候補者（片肺第２候補者）は、容態が安定しているため辞退した。第７候補者（片肺第３候補者）の移植実施施設側が片肺の移植を受諾し、左肺の移植が実施された」としている。患者の治療状況、症状の改善を、移植待機登録に反映させないでいる可能性がある。
愛媛県立新居浜病院 法的脳死判定５２例目 ２０歳代男性に
中枢神経抑制剤の影響下、脳死判定対象外患者の疑い
２００７年２月１２日、愛媛県立新居浜病院で２０歳代男性が法的５２例目の脳死と判定され、翌１３日、心臓、肺、肝臓、膵臓、腎臓の摘出が行なわれた。
第５２例目の脳死下での臓器提供事例に係る検証結果に関する報告書http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000011std-att/2r98520000011suu.pdfによると、２０歳代男性は２００７年２月１０日３時４５分頃、バイク走行中に軽自動車と衝突して受傷した。４時８分、愛媛県立新居浜病院に到着、来院時に撮影した全身CTでは右上葉肺挫傷、腹腔内液体貯留が認められた。頭部CTでは、頭蓋骨骨折、右硬膜外血腫、右外傷性くも膜下出血、左視床～内包に脳挫傷、脳腫脹が見られた。
報告書は「受傷直後から重度の脳機能障害の存在が推定でき、短期間で不可逆的な脳機能喪失状態に陥っていたもので、保存的な治療の選択やその後の治療経過は妥当である」としている。
２月１１日、主治医より家族に病状を説明し、臓器提供の選択肢を提示したところ、１７時５０分に父親より患者の臓器提供意志表示カードの提示があり、家族も同意している旨の連絡があった。２月１２日０時２０分臨床的脳死と診断された。報告書は「頭部外傷による痙攣予防にフェニトイン（125
mg×2回/日）が2月10日～2月11日まで投与されたが、投与量や時間経過などから判断して脳死判定に影響はないと考えられる」としている。
法的脳死判定の第１回検査開始時の血圧１１５／７１mmHgが、無呼吸テスト開始前は１９２／９９、無呼吸テストで動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）６６mmHgまで上昇するのに１５分間を要し血圧は１１２／４４、テスト終了後は９５／４０mmHgと大きく変動した。
第２回検査開始時の血圧１１６／６５mmHgが、無呼吸テスト開始前は１２２／５９、無呼吸テストで動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）６９mmHgまで上昇に今回は６分間と短くなり血圧は１０９／５５、テスト終了後は１０５／５３となった。
２０時２１分法的脳死による死亡確認、２１時５８分より検視、２２時１９分に終了した。
当Web注：神経学的検査、脳波・聴性脳幹反応検査、無呼吸テストのいずれも、中枢神経抑制剤の影響で誤って「反応なし」と誤診する可能性があるため、中枢神経抑制剤の影響下にある患者は脳死判定対象から除外することが求められている。近年の法医学の知見（長時間の薬物残存例）から、検証会議報告書が「頭部外傷による痙攣予防にフェニトイン（125
mg×2回/日）が2月10日～2月11日まで投与されたが、投与量や時間経過などから判断して脳死判定に影響はないと考えられる」としていることは、憶測に留まる。
交通事故で受傷した患者に曖昧な脳死判定で死亡を宣告することは、加害者の責任を不当に重くする危険性もある。
「病気腎移植を実施する前に解決すべき三つの倫理的課題」
東大の藤田氏 ドナーのリスク、腎移植の試験的性格を軽視
２００７年２月１０日付の日本医事新報No.4320はｐ１０７～ｐ１１１に東京大学大学院医学系研究科 生命・医療倫理人材養成ユニットの藤田 みさお氏、児玉 聡氏、赤林 朗氏による「病気腎移植を実施する前に解決すべき三つの倫理的課題」を掲載した。結論を「（１）病気腎移植の医学的妥当性の検討、（２）試験的医療の実施に先立つ第三者審査システムの構築、（３）Non-Directed
Living Donationに関するガイドラインの作成――を解決しない限り、病気腎移植の実施は倫理的に問題があるといえる」としている。
「（１）病気腎移植の医学的妥当性の検討」について、「病気腎移植は、ドナーへの不必要な侵襲がないか、レシピエントへの十分な治療効果があるかといった点で、いまだ医学的妥当性が不明である。このため、すでに確立された標準的医療と同じようにこれを行うことは認められない。病気腎移植の是非については、先述した厚生労働省の調査班による医学的妥当性の検討を待ってから議論すべきである」とした。
「（２）試験的医療の実施に先立つ第三者審査システムの構築」について、「試験的医療を実施するに先立ち、第三者による客観的評価を得ることは、患者保護のために重要なだけでなく、結局は医学の進歩のためにも必要なことである。（中略）移植を待つ患者にとって病気腎移植が本当に必要な治療であると主張するのであれば、倫理委員会などによる適切な審査手続きを踏み、行われる医療の透明性を確保し、社会からの信頼を得ることが不可欠である」とした。
「（３）Non-Directed Living
Donationに関するガイドラインの作成」では、米国で提供先指定のない生体移植（NDLD：Non-Directed Living
Donation）が４３５例報告され、２００２年に腎移植におけるＮＤＬＤ実施のためのガイドラインが公表されたことをとりあげた。ガイドライン作成上、最も重要な項目を①ドナーの心理的・社会的評価の方法、②レシピエント選定の方法、として「ＮＤＬＤドナーはレシピエントと面識がなく利害関係もないため、親族間のような心理的プレッシャーを感じることは少ないとされる。しかし、身体的負担を負うばかりで家族の命が助かるという心理的利益もないため、ドナーの提供動機は慎重に評価しなければならない。（中略）今回の事件のように移植を行う医師、つまり、ドナーと利害関係にある者が直接ドナーに提供を促すことがあってはならない」とした。
肝臓移植におけるドミノ移植についても、医学的妥当性と公平なレシピエント選定の方法について「見直すべき時期かもしれない」と補足した。
以下は当Web注
藤田氏らは「これまで腎臓摘出が直接的な原因で重篤な状態に陥ったドナーの例は幸い報告されておらず、病気腎移植によって症状が改善したレシピエントが存在することも事実である」としているが、腎臓を２つとも摘出された患者が人工透析後、他の患者から生体腎と病気腎の提供を受けたことを失念しているとみられる。米国では生体腎ドナーの死亡例、日本でも社会保険埼玉中央病院と社会保険中京病院は透析導入例、金沢医大は創痛による職場復帰断念例を報告している。
腎臓移植レシピエントの３人に１人は生死不明で生存率・生着率の統計が信頼できないこと、ＱＯＬの低下するリスクも不明であり、透析療法との比較も行われていない。そもそも腎臓移植全体が第三者審査システムの必要な試験的医療の段階にあることは念頭にない模様だ。
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