豊橋市民病院：４０歳代女性、脳死後４２日目に心停止下腎提供
聖マリアンナ医大：グレイソゾーン症例のネットワーク判断は曖昧
東京都下：生前にカテーテル挿入、死亡確認後２分で冷却液注入
岩田氏と瓜生原氏：「死体」臓器ドナー増にスパニッシュモデルを紹介
大阪大：腎臓移植後、男性の３６％は性機能改善、２８％は低下
第４４回日本移植学会総会
２００８年９月１９日から２１日までの３日間、大阪国際会議場（大阪市）で第４４回日本移植学会総会が開催された。以下は「移植」４３巻総会臨時号より注目される発表の要旨（タイトルに続くｐ・・は掲載ページ）。
＊大塚 聡樹（豊橋市民病院血液浄化センター）：脳死後４２日目に心停止下腎提供された１例、ｐ４４２
４０歳代女性、原疾患はクモ膜下出血、入院５日目に脳波平坦となる。オプション提示にて、家族から心停止下腎提供の同意を得た。腎提供までに循環動態不全、高Na血症、低Na血症、高リン血症、尿崩症、体内灌流カテーテル留置不全、尿中真菌陽性などの病態を呈した。低Na血症は、尿崩症を発症しピトレシン投与時に認められた。体内灌流カテーテル留置不全は、超音波エコー下に留置位置を確認した際にバルーンを膨張させると先端部の抹消側への挙動を認め、新たなカテーテルを留置した。
＊小野 元（聖マリアンナ医大救急医学）：臓器提供自体に問題となる外因死等の検討、ｐ４４２
外因子や中毒死にて死因特定のため提供に至らない症例や、摘出後問題と思われる症例を経験したので報告する。当院では３症例（CPA、縊頚、転落外傷）にてオプション提示はしたが、提供に至らなかった症例と摘出後問題となった症例があった。いわゆる「グレイソゾーン」症例の日本移植ネットワークの判断は非常に曖昧である。
＊櫻井 悦男（東京都臓器移植コーディネーター・東京都八王子医療センター）：術前カニュレーション処置が有効であったと考えられる腎移植症例、ｐ３５５
自身がコーディネーターとして対応した４症例で、検視・検案が必要であった症例や、急変で家族全員の到着を待っての手術室への搬送症例で、カニュレーションが事前に行なわれており、死亡確認直後に灌流が開始され、灌流開始から４０分以上経過しての摘出手術開始であったが、移植された８腎が全て透析から離脱ができ、その後も順調に経過した。ドナーの年齢は１０歳、１９歳、２６歳、４５歳と比較的若く、死亡確認から灌流開始までは２～３分。
＊岩田 誠司（福岡県メディカルセンター）：スペインを参考にした本邦における移植推進方法の検討、ｐ１９１
世界中で臓器提供数の低迷が続く中、近年のスペインでは、臓器提供数が年々増加し、スパニッシュ・ミラクルと謳われるほど大きな成果を挙げている。
かつてはスペインにおいても、臓器不足の状況は例外ではなく臓器提供者数は伸び悩み低迷を続けていたが、１９８９年ごろから増加に転じ１９９６年までの７年間において、それまでの３倍近い数の提供者を得るに至った。この目をみはるべき結果はけっして偶然によるものでなく、低迷期の活動や体制をそれまでの常識に縛られることなく思い切って見直しそれを実現した活動の成果である。
スペインの思い切った活動の転換、その一つが一般啓発方法の見直しである。草の根的な普及啓発活動やドナーカードの配布活動では費用体効果が低かったとして、その予算の労力を中央に集約し、メディアを使った好意的な世論を産出する戦略的な活動に切り替えた。肯定的なニュースを産出し恒常的にメディアへ露出させることにより、国民の移植に関するあらゆる疑問をすみやかに説明する機会を多く設けた。
また、「ドナーは外にはいない、ICUのベッドにいる」という論理のもと、病院外部だけでなく病院内部にも権限を与えたコーディネーターを設置し、臓器提供数増加の実行の責任に巻き込むようにした。
＊瓜生原 葉子（神戸大学大学院経営学研究科）：The Spanish
Modelの成功要因分析と各国への導入結果、ｐ２６１
２００３年、２００７年スペインにてThe Spanish
Modelに関する半構造化インタビューを実施した。スペインの成功要因は、３レベルのコーディネーションネットワークの構築、臓器提供病院における院内コーディネーターの設置とそれを支援する中央機関の充実、プロアクティブなドナー候補識別を実現させるQuality
Program、医療スタッフへの充実した教育、保険償還システム、継続的な国民啓発とメディア対応を総合的に実施している点にあった。ラテンアメリカ、スウェーデン、イタリア、フランスにおけるThe
Spanish
Model導入結果、医療保険制度、臓器移植・臓器提供に対する医療資源、医師数及び医師の報酬、ICUベッド数が適応の可否の因子となり、教育及びコーディネーションネットワーク構築への投資が成功を決める要因となっていた。
＊辻村 晃（大阪大学泌尿器科）：男性における腎移植と性機能・生殖機能、ｐ１５４
壮年期以降の男性腎移植患者１２１名は移植後、ほぼ全例において内分泌学的所見は正常化し、性機能についてのアンケート調査でも３５．５％の患者が移植後に改善したとの回答であった。しかし、２８．１％の患者はむしろ悪化したと回答しており、内腸骨動脈による血流再建、陰茎への血流低下の影響が推測された。しかし、移植前に性行為を行なっていなかった２０名のうち１５名が移植後に性行為を再開していることも明らかになった。腎移植後に精液検査を希望された１１名（平均年齢３６．８歳）の中に、腎移植後に右精巣萎縮をきたした症例と、両側精巣上体炎を発生したため閉塞性無精子症となった症例を経験した。
札幌徳洲会病院 ９０歳女性患者 酸素を半分に落としたら心停止
江端名誉院長：尊厳死法案「臨死期」限定は植物状態の曖昧さから
栄養補給継続方針に「家に連れて帰り、せいぜい末梢点滴」を推奨
２００８年９月２１日、北海道医師会館で北海道プライマリ・ケア研究会第４８回学術集会が開催され、:医療法人徳洲会札幌徳洲会病院・名誉院長で日本尊厳死理事・道副支部長の江端 英隆氏が特別講演「終末期と尊厳死」を行なった。以下は北海道プライマり・ケア研究会会報２７号ｐ３１～ｐ３４（２００９年）より部分。
| （前略）私の病院は３０１床（在院日数約１４日）の急性期病院で、去年の救急搬送件数は年間約３，６００件、その前年は４，２００件でした。
（中略）私は１５年前に尊厳死協会に入会しました。北海道の医師として会員になったのは、旭川医大の第３内科の並木名誉教授に次いで２、３番目だったと思います。その当時は、ほとんど北海道には会員医師はいませんでしたが近年増加しています。（受容医師４１名）
（中略）ちょうど５年前になるんですけれども、私のおばさん（９０歳）が絶対病院に行かないと言うものですから、肺炎の治療のために、往診を続けていました。少し良くなってきた時に、喉に痰を詰まらせて、呼吸困難となり、救急車で私の病院に運ばれました。心肺機能不全によるほぼ脳死状態で人工呼吸器につながれ、ICU管理となりました。昇庄剤をかなりの量使わなければ血圧を維持出来ない状態でした。約１週間後、親戚や子ども達との別れも終わったので酸素をまず半分くらいに落としました。その直後に亡くなりました。患者本人の延命治療拒否の意志は明確で、家族全員も患者の意志を尊重することを望んでおり、医師２人の判断で行った事ですが、日本では現在なおこのような密室での処置が行われているのが現状です。そういうご経験のある方はここにもおられるのではないかと思います。こういうことについては、日本中にたくさんの事例が現在なおありますが、射水市民病院事件以降はできなくなってきたと感じています。
（中略）尊厳死協会の宣言書の第１項目は不治、末期で死期がせまっている時は延命治療はしないでください。第２項目は痛みは完全に止めて下さい。麻薬も沢山使ってください。この２項目につぃてはほとんどの方が問題なくイエスを言うのですが、３番目の条項が問題です。植物状態が数ケ月続いている時には、その蘇生処置を取り止めてくださいということです。家族が父は協会に入っているのですから、蘇生処置の人工呼吸器をはずしてください。と言われても、「はい、そうですか」とはいきません。希望を聞いてあげようとすれば羽幌病院の女医さんのように書類送検ということになりかねません。
（中略）法制化をしようとする時にはどうしても、不治、末期という事の定義をきちっとしなければならないという方向にあります。不治とはどういうことか。回復を目的としたあらゆる治療行為に効果がまったく期待出来なくなり、かつ死への進行が止められなくなった状態であると。末期はそういう状態から死迄を。この不治、末期について明確な定義は欧米にもありません。肝臓移植でもアメリカでは、だいたい死期が６ケ月くらいまでの人に優先的に移植をしますが、正確なものではありません。専門の医者が２人、３人不治、末期と言えばそれは不治、末期なんだといぅ考え方です。
日本という国において法制化しようとしたらその不治、末期のところはある程度きちっとしなければならないということで、医師会、厚生省などと話し合いをしている段階であります。私は臨死期という言葉は医師の間でも一般的じゃないと思いますけれども、法制化には臨死期になれば呼吸器をはずすことは問題ないであろうということです。しかし、それではあまりに死期に近すぎるということがあります。末期と言われる病態でも、くも膜下出血だとか心筋梗塞は、末期というものが非常に短く、例えば１時間だとか、数十分ということもあるであろうし、がんの末期などの場合は、臨死期も少し長くなるといぅこともありますでしょう。病気によってもかなり違うという事であります。
次に最も大きな問題の一つは、植物状態です。この植物状態というのが、尊厳死協会の宣言書でも数ケ月植物状態が続いた時はというような表現をしております。本来日本の植物状態の定義が非常にいい加減なのです、というのは、あまりにも範囲が広すぎるのです。日本の植物状態というのは１９７２年に日本脳神経外科学会が判断基準として作った。この時はまだ人工呼吸器が世に出たばかりの頃ですけれども、目を開き、手を振る様な簡単な命令にはかろうじて応ずる事もあるが、これ以上の意思疎通が不可能であるとしました。その後も、臨床の状態に応じてこの植物状態を比較的広く捉えてきました。あんまり植物状態を厳密に言わない、臨床で広く植物状態という言葉を使用してきたのです。したがって、これがいま法制化しようと言う時に非常に問題になってきます。
（中略）私は日本でも植物状態をより厳密にし、欧米の永続的植物状態のように定義すれば多くのドクターは、本人の希望と家族の意志が一致していれば、法制化しなくても蘇生装置を取り除くことに、協力することが可能であると考えます。
２００７年５月３１日には、尊厳死法制化を考える議員連盟（９７名）から、法律案の骨子が出されています。この中では、臨死期という状態に限定しようということです（植物状態の定義があいまいなことが関係しています）。患者本人の意思がはっきりしているということと、家族の同意意思がはっきりしていることを重視しています。
我が国では一般に、本人の意思がはっきりしないということが多いわけで、このような時にどうするかということは問題である。生前から本人が強く希望していたが明確な証拠はなく、ぜひそうしてほしいとの家族からの強い要望があった時に、どうするかということについてはまだはっきりした見解は出ておりません。
最近特に問題となることに、栄養補給がある。協会が相談を受けて一番困ることは栄養のことです。栄養については、北欧の場合は宗教的なことより、また人権ということから、お年寄りが物を食べなくなった場合に、外から栄養を補給するということについては、非人道的だということで、ほとんどしないというように言われています。
日本の場合、特に老健施設などでお年寄りが物を食べなくなるということは時々あることですが、そういう時にすぐ病院に連れて行って、経管栄養あるいは胃ろうということになります。胃ろう造設は近年容易になってきましたし、管理が楽だということがあります。したがって、療養型の病院では普通に行われており、胃ろうの患者さんはたくさんいるのです。胃ろうが否と言う家族の相談は難しく、病院とよく話し合う以外解決の方法はありません。どうしても納得出来ない時は、家に連れて帰り在宅として、せいぜい末梢からの点滴をすることを勧めています。
札幌医大で心臓の手術をして、数週間後にいわゆる植物状態となった尊厳死協会員がいました。家族も協会の会員であったこともあり、主治医に中心静脈注射をやめてほしいと申し出たところ、中止されました。その後、１５００ccくらいの末梢からの補液がされていましたが、少なくしてほしいと言いましたらそれも承諾してくれました。次に、気管内挿管チューブを抜去してほしいと頼んでそうしてもらいました。その後三笠市立病院に移ったのですが、尊厳死協会を通して末梢点滴（５００cc）をやめたいと依頼されました。
病院は当然点滴を全部止めるわけにはいかず、困り果てたのです。それで私は家に連れて帰るように言いました。家に連れて帰ったら、在宅で点滴を末梢から５００ccくらいはやってくれることもあるでしょうし、あるいは点滴を全くしないで寝かせておくことも可能ですから、もし亡くなった時にドクターに来てもらえばよいのではと。
尊厳死協会にいますと、医療不信からの種々の問題についての相談が多いのですが、近年栄養に関しての悩みを質問されることが多くなり、現在の日本の末期医療の最大の縮図として、議論の必要性を痛感しています。
ご清聴ありがとうございました。 |
当Web注：江端氏は、「日本でも植物状態をより厳密にし、欧米の永続的植物状態のように定義すれば多くのドクターは、本人の希望と家族の意志が一致していれば、法制化しなくても蘇生装置を取り除くことに、協力することが可能であると考えます」としたが、永続的植物状態の患者の多くは、自発呼吸能力があり生命維持装置を必要としない患者ではないか。その場合、取り除ける蘇生装置は何になるのか。栄養補給に用いる器具は、蘇生装置ではない。講演の核心が厳密でなく、曖昧な話で終始した。
法的「脳死」臓器移植レシピエントの死亡は累計４０人
肝臓移植を受けた患者が死亡
日本臓器移植ネットワークは、９月１６日更新の脳死での臓器提供ページで
死亡した臓器移植患者数は累計４０名になったことを表示した。肝臓移植患者の死亡が１名増え、肝臓移植を受けた患者の累計死亡者数は１４名になった。
臓器別の法的「脳死」移植レシピエントの死亡年月日、レシピエントの年齢（主に移植時）←提供者（年月)、臓器（移植施設名）は以下のとおり。
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２００５年 ３月 ７日 ５０代男性←№１２ドナー(20010121) 心臓（国立循環器病センター）
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２００５年 ３月２１日 ４０代男性←№３２ドナー(20041120) 心臓（大阪大）
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２００２年 ２月 ３日 ４３歳男性←№１１ドナー(20010108) 右肺（東北大）
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２００２年 ３月２０日 ４６歳女性←№１６ドナー(20010726) 右肺（大阪大）
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２００２年 ６月１０日 ３８歳女性←№ ５ドナー(20000329) 右肺（東北大）
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２００２年１２月 ５日 ２０代女性←№２２ドナー(20021110) 両肺（岡山大）
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２００４年 ６月 ７日 ５０代男性←№３０ドナー(20040520) 両肺（東北大）
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２００５年 ３月１０日 ５０代男性←№３６ドナー(20050310) 両肺（京都大）
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２００６年 ５月初旬 ４０代男性←№１９ドナー(20040102) 右肺（岡山大）
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２００６年 ５月２７日 ４０代女性←№４６ドナー(20060526) 両肺（岡山大）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肺（施設名不明）
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２００６年１０月２４日 ３０代女性←№４３ドナー(20060321) 両肺（京都大）
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２００７年 ７月？ ３２歳男性←№４９ドナー(20061027) 左肺（福岡大）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肺（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肺（施設名不明）
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２０００年１１月２０日 ４７歳女性←№１０ドナー(20001105) 肝臓（京都大）
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２００１年 ５月２５日 １０代女性←№１４ドナー(20010319) 肝臓（京都大）
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２００１年１２月１１日 ２０代女性←№１８ドナー(20011103) 肝臓（北大）
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２００２年 ９月１０日 ２０代男性←№２１ドナー(20020830) 肝臓（京都大）
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２００５年１２月２６日 ５０代女性←№４１ドナー(20051126) 肝臓（北海道大）
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死亡年月日不明 ２０代男性←№２９ドナー(20040205) 肝臓（大阪大）
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死亡年月日不明 ６０代男性←№３６ドナー(20050310) 肝臓（京都大）
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死亡年月日不明 ４０代男性←№２２ドナー(20021111) 肝臓（北大）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肝臓（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肝臓（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肝臓（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肝臓（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肝臓（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肝臓（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 膵臓・腎臓（施設名不明）
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２００４年 ６月頃 ５０代女性←№１５ドナー(20010701) 腎臓（東京女子医科大学腎臓総合医療センター）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№ ５ドナー(20000329) 腎臓（千葉大）
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死亡年月日不明 ３０代男性←№１４ドナー(20010319) 腎臓（大阪医科大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№１６ドナー(20010726) 腎臓（奈良県立医科大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№ ２ドナー(19990512) 腎臓（東京大学医科学研究所附属病院）
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死亡年月日不明 女性←№２６ドナー(20031007) 腎臓（名古屋市立大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№３６ドナー(20050310) 腎臓（国立病院機構千葉東病院）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 腎臓（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 腎臓（施設名不明）
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２００１年９月１１日 ７歳女児←№１２ドナー(20010121) 小腸（京都大）
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