日本赤十字社和歌山医療センター 脳死判定対象外患者を判定か？
第２病日に抗てんかん薬と鎮静剤を投与 検証会議報告書も未公表
２００５年１１月２６日、近畿地方に入院中の成人男性が法的脳死判定４１例目とされ、心臓、肝臓、腎臓、膵臓が摘出されたが、本来は脳死判定の対象外とすべき中枢神経抑制剤影響下の患者だった可能性が浮上した。
２００５年に施設名不詳の法的脳死判定は、近畿地方では１例あり法的脳死判定４１例目・臓器提供４０例目だ。日本赤十字社和歌山医療センター脳神経外科の中 大輔氏が四国医学雑誌６４巻３－４号ｐ９２～ｐ９９（２００８年）に「臓器提供における救急医の果たすべき役割」のなかで２００２年と２００５年の法的脳死判定・臓器提供の経験を発表している。
このうち法的脳死判定例の２０歳代男性は、臓器提供意思表示カードを２００３年１月１日に署名しており、中氏が発表した症例は法的脳死判定４１例目・臓器提供４０例目と推定できる。
臓器を摘出された男性は、交通事故で受傷後の第２病日に抗てんかん薬と鎮静剤が投与された（ｐ９５）。第５病日（ｐ９６）には全身痙攣と痛み刺激による除脳姿勢が消失し、脳不全の悪化は予想できる。
しかし、脳死に似た状態に陥らせる薬剤を投与していた場合は、一旦、その薬剤の影響が完全に消失したと判断される以外は、脳死判定の対象外（除外例）とすべきではないのか。患者の状態が悪化しつづけているケースでは、投与して蓄積された薬剤も影響して、脳死と誤る状態に一時的に陥ったのか、それとも脳不全が悪化したのか見分けがつきにくいからだ。脳不全の悪化が主たる原因と推測できても、脳死判定の必須検査のすべてに中枢神経抑制剤は影響する以上、脳死判定は控えるべきではないか。
厚生労働省の臓器移植検証会議は、中氏らが関与した法的脳死判定４１例目も２３例目についても報告書を公表していない。しかし、四国医学雑誌６４巻３－４号掲載の文章には、ドナー家族の発言を多数掲載しており、ドナー家族側の事情で非公表となったのではないと推測される。
四国医学雑誌６４巻３－４号は、６．４メガバイトのPDFファイルがhttp://www.med.tokushima-u.ac.jp/pdf/shikokuacta64_3-4.pdfに公開されている。中氏は「心停止後」と称する臓器提供も報告している。脳死判定にもとづいて家族に終末期の相談をし、臓器提供手続きを行なったが、法的脳死判定手続きをしていない。頭蓋内降圧剤を投与したが、脳死判定に影響する薬剤の可能性がある。
米国の腎不全、２０年間の上昇傾向に終止符
人種格差は縮まらず、早期発見少なく、投薬増
米国における腎不全患者の発症率は、過去２０年間の上昇傾向に終止符をうち減少に転じた模様だ。
毎日新聞社発行の月刊誌MMJ１１月号が報じたところ（ｐ７５７）によると、米国国立糖尿病・消化器・腎疾患研究所（NIDDK）の報告では、２００３年の新規腎不全発生率の推定値は１００万人あたり３３８人で２００２年より若干低下した。１９９９年以来、４年連続して横ばい傾向が続いていることから、発症率の低下は偶然によるものではないとみている。過去１０年間の上昇率は年平均５％だが、１９９９年以降に限ると１％未満にとどまっている。
４０歳未満の白人の糖尿病性腎疾患の発症率が、１９８０年代以降で最も低くなった。しかしアフリカ系米国民ではほとんど変わっていない。
米国国立糖尿病・消化器・腎疾患研究所は、臨床医や関連機関に対して「腎疾患予防と発症遅延策」「腎機能障害の早期発見と治療の実施」を促している。しかし早期に検査で見つかる例は少なく、メディケア加入者で腎疾患検査として血液検査を受ける割合は１０％、尿検査は５％。一方でアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）の使用量は、６０歳以上の慢性腎疾患患者が処方を受けている割合は１０年前の１６％から、２００３年には３２％へと倍増した。
わが国の透析患者の生存率は腎移植と遜色ない
背景をそろえると 名古屋第二赤十字 両角氏
名古屋第二赤十字病院 腎臓病総合医療センター腎臓内科の両角 國男氏は日本医学館発行の「今日の移植」１８巻６号ｐ５８１～ｐ５８６に「腎不全患者のライフサイクル」を発表。米国と日本の透析療法、移植医療の比較に関する主要部分は以下。
わが国の全血液透析患者の１年当たり粗死亡率は９．２％であるが、米国では約１４％であり、わが国の透析療法の質の高さは長期成績の良好さから世界的に注目されている。・・・（中略）・・・米国の２００３年のUSRDS（United
States Renal Date
System）では、末期腎不全治療法により生存率に明らかな差があり、腎移植はもっともすぐれている。・・・（中略）・・・生存率を算出する際に、年齢・性別・原疾患・末期腎不全歴などの背景をそろえると、わが国の透析患者の生存率は腎移植と遜色ないと予測されている。しかし、腎臓の全機能を完全に代償する腎移植が、QOL、ADLにおいて透析療法を凌駕することは容易に想像できる。
当Web注：日本の腎臓移植レシピエントで生死が把握されているのは３分の２、３分の１は生死不明。QOLは数百例規模でしか調査されていない。また長時間透析・限定自由食で死亡率３．９％の施設もある。両角氏は、このような事情も考慮して「生存率は遜色ない、QOLは凌駕する」と判断したのか不明。
血液透析６年、中国で腎移植後２年で死亡
移植時に肝炎感染 ドレーン早期抜去も１因
感染巣除去が不十分 群馬大附属病院
前橋赤十字病院麻酔科の黒沢 芙美子氏、群馬大学医学部附属病院集中治療部の林 淑郎氏らはＩＣＵとＣＣＵ１１月号に、中国で２年前に生体腎移植を受けた６１歳男性患者が死亡したことを報告した。
ｐ９８９～ｐ９９３掲載の「敗血症性多臓器不全を併発し死亡した腎移植後気腫性腎盂腎炎患者」によると、この男性患者は５０歳より高血圧を指摘され、５３歳、IgA腎症による腎機能悪化で血液透析を開始。５８歳、糖尿病の診断。５９歳、中国で生体腎移植。６０歳、狭心症に対してＰＴＣＡを受けた。
数日、尿量減少、血尿および右下腹部痛が持続し、呼吸困難で同院を受診した。腹部ＣＴで移植腎の腫大およびガス産生菌によると思われる気腫性変化を認めた。急性Ｂ型肝炎を併発、HBs抗原は強陽性であり腎移植時の感染が疑われた。入院３日目に緊急移植腎摘出術を施行しＩＣＵ入室となった。手術部の局所膿瘍形成により次第に敗血症症状が悪化し、ＩＣＵ入室後２２日目に死亡した。
腎摘出部付近に留置したドレーンを腎摘出術施行後４日目に抜去したが、黒沢氏らは「重症感染症である気腫性腎盂腎炎と診断された患者においては、さらに留置しておくべきだったと反省させられた。・・・感染巣の除去が不十分であったため対症療法に限界があったと考えられる」。感染
の原因については、免疫抑制剤と糖尿病により免疫力が低下しているもとでの尿路系通過障害と推定している。
当Web注：中国における移植時に感染症罹患・死亡例は２００１年にも報告されている。
ドミノ肝移植で医原性家族性アミロイドポリニューロパチー
２０～３０年持つはずが６年で発症 独・英国から報告
ドイツと英国でドミノ肝移植を受けた患者２名が、術後６年目と８年目に家族性アミロイドポリニューロパチーを発病したことを、信州大学内科の池田 修一氏が日本内科学会雑誌９４巻１１号ｐ２４０７～ｐ２４１５に報告。「適応患者を慎重に選ばないと将来に向かって医原性に重篤な代謝病患者を作り出す危険性が大である」と警告した。
家族性アミロイドポリニューロパチー患者が肝臓移植を受ける際に、その家族性アミロイドポリニューロパチー患者から摘出した肝臓を再利用して、他の重篤な肝臓病患者に移植するドミノ肝移植は、「家族性アミロイドポリニューロパチー患者の初発年齢が３０歳前後であるから、その患者の肝臓を移植しても２０～３０年は有害作用なく使用できるだろう」との仮定のもとに行われている。欧州諸国では３００名以上に、日本では２０名以上に行われた。
ところがドイツのAltland医師、そして英国（Stangou AJ, Heaton ND, Hawkins PN：Transmission of
systemic transthyretin amyloidosis by means of domino liver transplantation.
N Engl J Med. 2005 Jun
2;352(22):2356）から、５０歳代後半で家族性アミロイドポリニューロパチー患者肝の移植を受けたセカンド・レシピエントが術後６年目と８年目に発病し、生検組織でアミロイド沈着が確認されたことが報告された。加齢により発症が促進されたとみている。
このほか池田氏は、肝移植を受けても眼病変や心機能の悪化など改善しない病態の出現についても報告している。
心蘇生しなくとも脳は生きている 人工心肺で社会復帰４割増
市立札幌病院 蘇生学会で提言 心停止臓器摘出は触れず
２００５年１１月４～５日の２日間、日本蘇生学会第２４回大会が宝塚ホテル（兵庫県宝塚市）を会場に開催。市立札幌病院救命救急センターの鹿野 恒氏らは「救急外来で心蘇生しなくとも脳蘇生をあきらめてはならない」と提言した。以下は蘇生２４巻３号ｐ１６１掲載の「心蘇生しなくとも脳は生きている ACLS抵抗性院外心肺停止患者に対するPCPS導入２６８例の検討」より要旨。
従来の心肺蘇生法では、心拍が再開した（心蘇生）患者のみが生きる権利を与えられ、心拍の再開しない患者は救急外来で死亡する。脳死が人の死であるという議論の前に、ACLSに反応しない心停止は死なのであろうか？救急外来において、ACLSに反応しない場合の心肺蘇生中止の明確な基準はない。また、心肺脳蘇生において脳蘇生が最も困難であるという概念から、ACLSに反応しなければすでに脳も蘇生できないと考える医師も多い。さらに近年の急速なACLS普及に伴い、全国各地で標準的な心肺蘇生が行われるようになったが、逆にACLSさえ行えばよい、すなわちACLSが心肺蘇生の全てであるかのような誤解が存在するようにも思える。
札幌市では１９８９年よりACLSに反応しない心肺停止患者に対して、経皮的心肺補助（PCPS）を用いた心肺脳蘇生を実践している。２００５年２月までの１７年間に２６８例の院外心肺停止患者に対してPCPSを導入し、３９症例が社会復帰している。このことは、ACLSに反応しなくても社会復帰を遂げるだけの脳機能を持っていたことを証明している。さらに２０００年より、積極的かつ迅速にPCPS導入を行うため、PCPS適応基準の緩和およびドクターカーからのOn
call
PCPSシステムを確立した。その結果、PCPS導入決定から開始までの時間は平均１５．５分に短縮され、社会復帰率も１１．０％から１５．６％に上昇している
以下は当Web注
現時点で市立札幌病院救命救急センターは、心臓が停止した死後（心停止後）の臓器提供にもっとも積極的な救急施設。第３３回日本集中治療医学会学術集会において鹿野氏らは「施設の方針により人工呼吸器停止は行っていない」と報告した。従って、他の臓器提供施設と同様に、臓器摘出まで人工呼吸に加えて人工心肺あるいは心臓マッサージを継続していると見られる。
鹿野氏らは、上記の提言で「心蘇生しなくとも脳は生きている。心蘇生しなくとも脳蘇生をあきらめてはならない」と述べたが、自施設が酸素化された血液が循環している人体を死体扱いしていること、そして法的脳死判定手続きを無視している行為の是非については「蘇生」誌には書いていない。
鹿野氏らは日本救急医学会雑誌１７巻４号ｐ１２９～１３６（２００６年）の「臨床的脳死症例家族に対する臓器提供に関する選択肢提示の試み」において、ｐ１３３では「２．臓器提供に関する誤解」という見出し以下に臓器移植法の運用に関する指針を引用し「（ガイドライン）第６においても『いわゆる心停止後に行われる腎臓摘出においても、通例、心停止前に脳死判定が行われているが、この場合の脳死判定は治療方針の決定等のために行われる第５の一般の脳死判定に該当するものであり、法第６条第２項に定められた脳死判定に該当しないものであること」と記載されており、心停止後臓器提供の際には必ずしも法的脳死判定を行う必要はない。臓器移植法が制定され、脳死の診断に一般の脳死判定、臨床的脳死判定、法的脳死判定の３種類の脳死判定という用語が混在することにより、医療機関において脳死判定方法に混乱を招き、心停止後臓器提供までも躊躇される結果となったと思われる」と書いた。
市立札幌病院のダブルスタンダードは、臓器移植法の運用に関する指針（ガイドライン）で薄命を保っている。
法的「脳死」臓器移植レシピエントの死亡は累計２１人
国立病院機構千葉東病院
日本臓器移植ネットワークは２５日、http://www.jotnw.or.jp/datafile/example.htmlにおいて
今年３月１０日、法的脳死判定３６例目ドナーからの腎臓移植手術を国立病院機構千葉東病院で受けた５０歳代男性が死亡していることを掲載し
た。法的脳死判定手続下の臓器移植でレシピエントの死亡が判明したのは ２１例目。
法的「脳死」移植レシピエントの死亡年月日、レシピエントの年齢（主に移植時）←提供者（年月)、臓器（移植施設名）は以下のとおり。
- ２０００年１１月２０日 ４７歳女性←№１０ドナー(20001105) 肝臓（京都大）
- ２００１年 ５月２５日 １０代女性←№１４ドナー(20010319) 肝臓（京都大）
- ２００１年 ９月１１日 ７歳女児←№１２ドナー(20010121) 小腸（京都大）
- ２００１年１２月１１日 ２０代女性←№１８ドナー(20011103) 肝臓（北大）
- ２００２年 ２月 ３日 ４３歳男性←№１１ドナー(20010108) 右肺（東北大）
- ２００２年 ３月２０日 ４６歳女性←№１６ドナー(20010726) 右肺（大阪大）
- ２００２年 ６月１０日 ３８歳女性←№ ５ドナー(20000329) 右肺（東北大）
- ２００２年 ９月１０日 ２０代男性←№２１ドナー(20020830) 肝臓（京都大）
- ２００２年１２月 ５日 ２０代女性←№２２ドナー(20021110) 両肺（岡山大）
- ２００４年 ６月頃 ５０代女性←№１５ドナー(20010701) 腎臓（東京女子医科大学腎臓総合医療センター）
- ２００４年 ６月 ７日 ５０代男性←№３０ドナー(20040520) 両肺（東北大）
- ２００５年 ３月 ７日 ５０代男性←№１２ドナー(20010121) 心臓（国立循環器病センター）
- ２００５年 ３月１０日 ５０代男性←№３６ドナー(20050310) 両肺（京都大）
- ２００５年 ３月２１日 ４０代男性←№３２ドナー（20041120） 心臓（大阪大）
- 死亡年月日不明 ５０代男性←№ ５ドナー(20000329) 腎臓（千葉大）
- 死亡年月日不明 ３０代男性←№１４ドナー(20010319) 腎臓（大阪医科大）
- 死亡年月日不明 ５０代男性←№１６ドナー(20010726) 腎臓（奈良県立医科大）
- 死亡年月日不明 ５０代男性←№ ２ドナー(19990512) 腎臓（東京大学医科学研究所附属病院）
- 死亡年月日不明 ２０代男性←№２９ドナー(20040205) 肝臓（大阪大）
- 死亡年月日不明 女性←№２６ドナー(20031007) 腎臓（名古屋市立大学病院）
- 死亡年月日不明 ５０代男性←№３６ドナー(20050310) 腎臓（国立病院機構千葉東病院）
このページの上へ