脳死臓器移植のドナーに関わった集中治療室の看護師
「いのち」に寄り添ったつもりで、 「いのちの操作」をしていた
死に意味を見出すことは、死を悲しむことと同時に可能なのか
２０１３年１１月３０日と１２月１日、東京大学本郷キャンパス（東京都文京区）で日本生命倫理学会第２５回年次大会が開催され、３０日はシンポジウム「悲しみを取り戻す 悲しみの忘却
・否認・操作に抗して」が開催される。
このシンポジウムの概要は、抄録集ｐ６５によると「悲しみとは医療やケアによって単に取り除かれるべきものではなく、むしろ医療やケアが真に『人間的な』ものであるための根底をなしているとも言い得る。しかしながら、表面的な合理性や効率を追い求める現代社会においては、えてして悲しみは否定的なものととらえられ、その忘却や否認が常態となるとともに、悲しみの一部だけが切り取られることで、ある種の操作の対象となることも多い。本シンポジウムでは、現代社会のさまざまな領域における進行するこうした事態について、多面的かつ批判的な問題提起と行ないたい」。
医療、教育、生命倫理の３名のシンポジストのうち、藤川 弘美氏は集中治療室の看護師。脳死臓器移植のドナーに関わったことで大きなショックを受け、それまで看護師としてやってきたことの意味を根本的に考え直さざるをえなかった自身の経験に基づいて、脳死臓器移植をめぐる議論が、ドナー家族がそこで経験する特殊な「死」や、彼らおよび看護師たちの悲しみの現実についての忘却、否認の上に行なわれていることを問題視する。以下は抄録集ｐ６６掲載の発表要旨の一部分。
＊藤川 弘美（看護師・所属非公開）、「いのち」の看取りと脳死臓器移植のはざまで ドナーとなる患者の看取りに関わった経験から
（前略）２００９年の臓器移植法改正後、ほぼ毎週の割合で脳死臓器提供がなされている。家族が患者の臓器提供に応じる理由の多くは 「社会貢献」だそうだ。
臓器提供は救急医療の場で行われる。そこでは、家族が突然の発症と死に向き合わなくてはならない。このことが、直面した死に何らかの意味を見出したい、見出してあげたいという上記のような家族の思いにつながるのかもしれない。たしかに、どのような死であれ、死に意味を見出そうとするのは遺されたものにとって大切なことだ。しかし、臓器提供によってその死に意味を見出すことは、死を悲しむことと同時に可能なのだろうか。
一方、家族と共にドナーとなる患者を看取る看護師は、患者を看取る当事者の一人でもあるといえる。本発表で論じたいのは、患者を看取ることとその患者の臓器提供に同時に関わる経験は、看護師自身にとってどのような意味をもつものなのかということである。
看取ることは、「看取りの医療」を提供することと同義ではないと、私は考えてきた。それは、生の過程「いのち」に寄り添うことであり、そこでそのとき、看護師は患者と家族の思い、語りを聴き取り、自らできることを実践しようとする。
ところが、ドナーとなる患者の看取りはこれだけでは終わらない。脳死臓器移植ドナーとなった患者を看取るとき、同時に臓器を良好な状態に保つ視点での観察が求められ、摘出と提供に向けた様々な「イベント」が患者と家族に課される。提供に同意がなされると、脳死判定、レシピエントの選定、臓器摘出・移植手術の準備等々と、すべてのタイムスケジュールが動き出す。あたかもカウントダウンのように。私は、慢性であろとなかろうと、救命のかなわなかったたくさんの患者を、時には医療者たちだけで、また多くは家族と共に看取ってきた。
しかし、ドナーとなる脳死の患者を看取ること−−−それは一方で臓器摘出に向けての指示されたバイタルサイン（生命兆候）の維持管理、諸々の「イベント」への対応と家族の支援をし、他方では家族の語りを大切にしながら彼らと共に患者の身体ケアを考え行う−−−の経験は、「いのち」を操作し、なおかつ、その「いのち」に寄り添おうとするものである。看護師として私は、この二つを実践した。そして大きく動揺してしまった。
私は 「いのち」に寄り添ったつもりで、実は
「いのちの操作」をしていただけなのではないのか。それだけでなく、これまでの私の看護実践は、単なるメニューの適用にすぎなかったのではないのか。ドナーとなる患者を看取った経験は、私のこれまでのすべての看護の経験に対し、鋭く問い返しをしてくる。
当Web注
- 脳死判定基準を満たした患者の、心停止までの期間は歴史的に延長し続けている。
- 豊橋市民病院では、脳死下臓器提供のオプション提示が行なわれたが拒否され、５ヵ月経過し在宅医療に向け準備中のケースが報告されている。
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「脳死」ドナーの心臓機能が悪い場合は、心臓移植には用いられない。心臓移植が行なわれたケースでは、ドナーがただちに死に直面する可能性は低くかったと推測される。
長尾：だめだと思っても病院に行ったら延命するケースもある。すべての医療は「延命」
大島：「救急に行く必要はありません」と話をきちんとできるのが、本当のかかりつけ医
武田：同じ医療費で高レベルの医療を実現する、サービスの組み替えが地域包括ケア
２０１３年１１月３０日付で発行された日本医事新報４６７５号は「医界８つの争点 ２０１３−２０１４」を特集した。以下の枠内は、ｐ５８〜ｐ６７に掲載された大島 伸一（国立長寿医療研究センター総長）、武田 俊彦（総務省消防庁審議官）、長尾 和宏（尼崎市・長尾クリニック院長、日本尊厳死協会副理事長）
による鼎談＝“超高齢社会を日本の医療は乗り越えられるのか？ 終末期医療の課題を中心に”の主要部分。
大島 ８月にまとまった社会保障制度改革国民会議の報告書は、医療の方向について、従来の「病院で治す医療」から「地域全体で治し、支える医療」に変わらざるを得ないということをはっきり謳っています。
その中に、今日の座談会のテーマである「終末期医療」に関わる「QOD (Quality of Death)
」という言葉も人っています。いかにクオリティの高い、尊厳ある死を迎えられるか、それを支えていくのも医療の大きな役割の１つであるということを、このような公的文書に盛り込んだのは、おそらく今回が初めてだろうと思っています。
（中略）
長尾 大島先生が言われた「QOD」、あるいは「平穏死」というのは、あくまで医療者から見た“上から目線”の言葉だと思うのです。例えば看取りをして「平穏死だった」なんて言う家族はいない。「よかった」「納得した」「満足した」と言います。
国民会議報告書には、その「納得」「満足」という言葉が書かれています。単純な言葉ですが、それが満たされていない部分がやはりある。
武田 「納得」「満足」は医学的な治療効果とは違う概念ですが、亡くなるとき、本人も家族も「在宅医療でよかった」と納得と満足を得られるのが究極の目標と言ってもいいかもしれませんね。
長尾 全くその通りだと思います。ところが、そうは言っても医療が発達してきた。救急車を呼んで病院に入れば何か奇跡が起こる、やはり皆そう思うのです。それに対して「呼ばないほうがいいです」なんてとても私には言えない。そのようなジレンマが常にある。
こんなおばあさんがいました。９８歳で、お餅を詰まらせて心肺停止になった。私は娘さんと電話でやりとりをして、結局家族は救急搬送を希望された。救急救命医に「９８歳のおばあさんに挿管するのですか」と聞かれると、家族は「してほしい」と言いました。それで病院に行って、息を吹き返して、その後３年生きたのです。
娘さんは、「やはりあのとき救急車を呼んでよかった。呼んでいなかったら後悔しただろう」と言っています。私はそのとき本当に難しいと思いました。このように、だめだと思っても病院に行ったら延命するケースもある。
すべての医療は「延命」だと思います。ただ、それではその医療という強力なパワーをどこまで追っていくのか、「やめどき」を見極めるのが極めて難しい。やり過ぎると逆に命を縮めてしまう。あるいはQ0Lや満足度を落としてしまう。
つまり、「延命」と「縮命」の分水嶺があるのではないか。分水嶺は誰も決められないし、定義できません。
でも、よく話し合ったり関係性ができていれば、皆で見つけることは可能ではないか。いままでは病院のカンファレンスも医療者だけでしたが、介護者を含め皆で話し合うプロセスが大事。
個々の症例について地域ケア会議やサービス担当者会議で話し合っていくことも大事です。
（中略）
大島 年間５８０万回の１１９番コールの中に非常に多くの高齢者がいて、しかもそのうち８０〜９０％は２次救急以下で対応可能とすると、その何百万の人たちにどう適正な医療を提供するか。
「３次救急に行くのはやめなさい。必要はありませんよ」と言って、「分かりました」という話がきちんとできるような関係を構築できる。言ってみればそれが本当のかかりつけ医機能なのでしょう。
長尾 医師はバッドニュースの伝え方が下手です。そのようなスキルを習得する機会はほとんどなくて、自分なりに経験から得たものでやっているのが現状だと思います。
しかし、かかりつけ医というのは、やはりそこが肝。治らないものにどう寄り添って話をするか。私がいま『日本医事新報』に連載している「平穏死シリーズ」も、まさにそこをどう話したらいいかがテーマで、私から言えばスキルだと思います。スキルですから理論的な裏付けがあり、普遍化できる。
簡単に言えば、話し合うプロセスを重視するということ。家族の概念が多様化しているので、配偶者や子どもなどできるだけ多くの方と何度も話し合う。そうしたプロセスがあるから、かかりつけ医として信頼される。
そこには明確な結論はなく線引きもできません。平穏死させようというような話し合いではなく、たまたま、より良く生きるということを支えた結果が平穏死なのです。
（中略）
大島 もう１つ、財源の問題があります。終末期の迎え方については、ものすごく価値観に違いがあって、先ほども言ったように、アンケートだけとれば、「意識もなくなり寝たきりの状況になったら、もう余分なことはやめてくれ」という人が庄倒的に多い。「どのような状況になっても最後まで徹底的に最高の医療をやってくれ」と言う人はまずいないわけです。
これを同じ公費で扱っていいのか、という問題が常にある。マクロで全体を考えれば、やはり合理的に、８０〜９０％が望んでいる医療と１０％しか望んでいない医療の間に差をつけても、お金がないのなら仕方ないという理屈は説得力がある。
しかし、これはなかなか口に出して言えない。現場でそのような状況に接しているとき、どのように考えていったらいいのでしょう。
長尾 非常に難しいテーマですね。一町医者として言うなら、私は人間の尊厳とお金は全く別だと思うのです。やはり尊厳を一番に考える。純粋に「その人らしい」ということを考えるだけで、「医療費がかかるから」という視点は、実は私の中ではゼロなのです。
要するに我々は弱い末端ですから、決められた制度の中でやっていくだけ。もちろん思うところはたくさんありますが、言及すべきでないというのが基本的スタンスです。
しかし、どこかで頭打ちになってくるのは皆が感じているわけで、言葉は悪いですが、なるようにしかならないと思っています。
私は、TPPで大きく変わるのではないかと思っています。半分皮肉で言うのですが、「いまは日本は延命治療やり放題。やりたいだけやっていいと国が言っているのだから受けてください。もう少ししたら、ほとんどの人は平穏死しかできません」と。ある意味真実だと思います。
ね、武田さんどうですか。助けてください。少し難し過ぎる。
武田 医療費の無駄の削減というのはずっと言われていることですが、少なくとも、終末期医療に手をつけなければ医療保険財政が破綻するという状況には、いまはなってないという認識だと思います。
むしろ終末期医療、あるいは高齢者医療の質を追求していくことで、ある程度医療費的にも収まるのではないかというのが大方のコンセンサスではないか。そうは言ってもお金が足りなくなったら、ではどこを切るか、というステージに将来的になる可能性は否定しませんが。
だからと言って何もしなくていいのかというと、少なくとも医療費に約４０兆円割いている現状、また医療従事者数を前提にすれば、サービスの組み替えによって、同じ医療費でもっとレベルの高い医療が実現できるのではないか。その１つが地域包括ケアということになる。
大島 患者・国民にとって良い医療を追求し、より「納得」「満足」できる終末期にすることが、結果として医療費の節減につながるというのが、一番望ましい形ではありますね。
（後略） |
制度には従う傾向の強い国民、臓器提供オプション提示の義務化
院内コーディネーター整備が有効 九州臓器移植連携フォーラム
２０１３年１１月２０日付発行の「臨床と研究」９０巻１１号は、ｐ１５１７〜ｐ１５２０に九州大学大学院消化器・総合外科の吉住 朋晴氏らによる「脳死肝臓移植の増加に向けた九州臓器移植連携フォーラムの啓発活動 アンケート調査報告」を掲載した。日本臓器移植ネットワークの活動を支援する九州臓器移植連携フォーラムの活動の一環として、九州大学病院内における講演会／勉強会、医学部学生への講義終了時、そして市民公開講座終了時に行った、脳死、臓器移植に関するアンケート結果を報告している。
アンケート結果は、医療従事者および医学生の医療関係者群３４９名、市民講座参加者の市民群１６１名として、２群に分類した（市民公開講座に３５０名が参加しアンケート回収は１９２名、うち３１名は医療従事者）。医療関係者群は６６％が２０〜２９歳、市民群は４７％が６０歳以上。
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脳死を人の死として許容する：医療関係者群８１％、市民群８２％
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臓器提供意思表示の有無：臓器提供の諾否に関わらず意思表示をしているのは、医療関係者群３７％、市民群４０％
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脳死家族が生前提供希望の場合、提供に同意：医療関係者群９２％、市民群９５％
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脳死家族が生前提供意思不明の場合、提供に同意：医療関係者群４４％、市民群５５％
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臓器提供のオプションを増やすための対策：
・医療関係者群（n=252）＝啓発活動２６％、オプション提示の義務化２５％、院内コーディネーター配置１４％、医療者の教育１３％、現状では困難９％、学校教育２％、その他１１％
・市民群（n=84）＝啓発活動４９％、オプション提示の義務化８％、院内コーディネーター配置１１％、医療者の教育１４％、現状では困難５％、学校教育５％、その他８％
考察で書かれている主な事項は以下。
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市民公開講座に若い世代の参加を促すことが肝要である。
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医療従事者からのオプション提示を行うことが重要である。（中略）制度には従う傾向の強いわが国の国民感情を鑑みると、提示の義務化により医療従事者が事務的にオプション提示をしやすくなる可能性がある。
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現状では、主治医が提示するのが困難な状況も多いと考えられ、院内コーディネーターの整備は今後の課題である。今回、手続きが不明あるいは煩雑でオプション提示はしない、という回答も見られた。人口あたりの臓器提供数が世界一のスペインにおいてはすべての臓器提供病院に院内コーディネーターが配置され、臓器提供の実務だけでなく、医療スタッフへの教育、市民に対する啓発も職務範囲とされている。臓器提供を増加させる過程において、主治医の精神的、肉体的負担を軽減するために、我が国でも考慮すべき制度であろう。
健診受診者１，２４２名のうち「臓器や角膜を提供したい」人は２１．７％
内閣府調査の４３．５％より低率、アイエムクリニック・安城が意識調査
アイエムクリニック・安城の片岡 桂子氏らは、２０１２年４月から２０１３年３月までの１年間に同クリニックで健康診断を受けた１，３１０名に意識調査を行い、日本移植学会雑誌「移植」４８巻４・５号ｐ２４４〜ｐ２５２に「健診センターにおける臓器提供に関する意識調査」https://www.jstage.jst.go.jp/article/jst/48/4-5/48_244/_pdfとして発表した。
健診受診者に健診に関する感想とともに、かかりつけ医の有無や臓器提供を含む終末期医療に関する意識調査を無記名で実施した。調査は健診終了時にアンケート用紙を渡し自己記入とし、記入および提出を持って本研究への参加同意とした。
調査項目は（1）かかりつけ医の有無、（2）救命不可能な場合の延命措置、（3）人生の最期を迎えたい場所、（4）死後の臓器提供や献体などの希望、（5）臓器提供等に関する意思表示の方法、（6）終末期医療，臓器移植等についての自由記載。
１，３１０名中１，２４２名より回答を得た（回収率：９４．８％）。回答者は年代別では２０代以下１９５名（１５．７％）、３０代２５２名（２０．３％）、４０代３８８名（３１．２％）、５０代２１４名（１７．２％）、６０代１５０名（１２．１％）、７０代以上４３名（３．５％）。性別では男性６４１名（５１．６％）、女性６０１名（４８．４％）、日本人１，１８８名（９５．７％）、外国人５４名（４．３％）。
救命不可能な場合の延命措置について、全体では「希望する」が６４ 名（５．２％）、「希望しない」が７９１
名（６３．７％）、「わからない」が３５８ 名（２８．８％）、「その他」が５名（０．４％）、無回答24
名（１．９％）。高齢になるほど延命措置を希望する率が低くなる傾向にあった。性別では差を認めず、日本人（３．５％）より外国人（４０．３％）で有意に延命措置を希望する率が高かった（p＜0.05）。
死後の臓器提供や献体などの希望について、全体では「特にない」が８８９
名（７１．６％）と最も多く、次いで「臓器や角膜を提供したい」が２６９ 名（２１．７％）、「献体をしたい」が２１ 名（１．７％）、「その他」が２６
名（２．１％）、無回答３７名（３．０％）であった。「その他」のなかには「わからない」が最も多く、「考えていない（考えたくない）」、「迷っている」、「家族に任せる」、「角膜以外を提供する」といったもの、また「臓器を提供しない」という積極的否定もみられた。
臓器や角膜の提供を希望する率は年齢別では、２０代（２８．７％）、３０ 代（２３．３％）、４０ 代（２４．５％）、５０代（１９．２％）、６０
代（１０．７％）、７０ 代以上（４．７％）と低年齢層ほどが高い傾向にあり、５０
歳未満（２５．１％）では５０歳以上（１４．５％）に比べ有意に高かった（p＜0.05）。性別では女性（２４．３％）が男性（１９．２％）より有意に高く、外国人（４８．１％）では日本人（２０．５％）の２倍以上の提供希望率であった（p＜0.05）。
臓器提供等に関する意思表示の方法について、死後の臓器や角膜の提供を全体の２１．７％（２６９／１，２４２）が希望している一方、何らかの形でその意思を表示している者はそのうち４６．５％（１２５／２６９）に過ぎなかった。提供希望者の意思表示の方法は、意思表示カード４３、運転免許証４２、保険証３２、家族へ告知５３、その他２（重複を含む）で、その他には「アイバンクへの登録」があった。
考察は、“本調査では「臓器や角膜を提供したい」と回答したものが全体で２１．７％であった。これは２００８年９月に内閣府（旧総理府）が行った臓器移植に関するアンケート調査で，「脳死後に臓器を提供したい」としたものが４３．５％であったのと比べて低率であったが，内閣府の調査では有効回収率が５９．０％と低いため，臓器提供に関心がない人や，拒否的な人が母集団から除かれている可能性が考えられる。その反面，今回の結果は臓器移植に関心のないと思われる健診受診者も含めた対象に９０％以上の高い回答率を得ており，現状をより正確に反映している数字といえる”
“われわれの結果では低年齢層ほど臓器や角膜の提供を希望する率が高く，これは他の調査と同様の傾向であった。この理由として，意識調査の自由記載にも６０代以上では臓器提供の対象外と考えられている場合があり，若年では自分の臓器が移植に使える可能性が高いと考えられていることとともに，最近の学校教育の成果や，マスコミ報道の影響によるものが考えられた”
“心停止後の献腎を含めた臓器提供を増やすことは一朝一夕には成しがたい。このためには各方面すなわち，行政，教育，マスコミそして医療機関からアプローチしていくことが必要であると思われる。医療機関としてはかかりつけ医である一般クリニックが窓口の役割を果たしていくことも必要であろう”など。
結論は、“臓器や角膜の提供を潜在的に希望しているうちの半数以下しか何らかの形でその意思を表示しておらず，さらなる情報提供が有効と思われた。献腎を増やすためには，一般クリニックを中心とした地域ぐるみの普及啓発運動も重要と考えられる”としている。
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