手の移植 新しい免疫抑制療法の確立まで凍結を
動物実験が不十分 新潟大学総合病院の柴田氏
２００６年１０月２７、２８日の２日間、奈良県新公会堂において第３３回日本マイクロサージャリー学会学術集会が開催された。新潟大学医歯学総合病院形成外科の柴田 実氏は「ヒト手の同種移植は大型動物の十分な実験結果をevidenceにすることなく、１９９８年、臨床実施へ見切り発車してしまったが、これまでの臨床施行は３６手に達し、得られた成果と問題点を検討するには十分な数がそろったと考えられる。近い将来、より問題の少ない、新しい免疫療法が確立される可能性も高いが、それまで生命維持器官ではない手の同種移植は臨床実施の凍結、待機も検討すべき時期に達したのではないかと思われる」と述べた。
２００４年の第３１回日本マイクロサージャリー学会学術集会では、小郡第一総合病院整形外科の土井 一輝氏が「今のままでは臓器移植と同様、複合組織移植も日本は世界から取り残される運命にあるのは確実である。それでもいいのかもしれないが、あえていうならば、明治維新のような革命は狂気とも思えるエネルギーでもって成し遂げられた。移植医療においても、現在の日本の低迷状態を打破するためには若いマイクロサージャンの燃えるエネルギーが必要であろう」と複合組織移植の実施を扇動したが、一転した状況。
ヨーロッパ１８手（両手６症例）、中国１４手（両手３症例）、アメリカ３手、マレーシア１手が実施された。死亡症例０％、重症感染症や悪性腫瘍発生率０％など予想を遥かに超える結果が得られているが、移植手生着率は９２％。フランスと中国の第一例は再切断した。
初期の３移植手について運動機能評価をCarroll法（評価点０～９９、５０以下poor、５１～７４点fair、７５～８４点good、８５点以上excellent）で行うと、米国症例５２点・術後５年６３点、中国例６２点と７５点、米国第２例の術後５１点（急性拒絶反応の治療で増量したステロイドにより両側大腿骨頭壊死）。フランスの第一例はインシュリン依存性糖尿病に、中国の第一症例がクッシングシンドロームに、米国第一症例はサイトメガロウィルス腸炎、フランス症例が皮膚ヘルペス、米国および中国症例で真菌症が出現したが、免疫抑制剤の減量ほかの治療で治癒あるいはコントロール可能となった。イタリアの３症例は急性拒絶反応はおさまったが、移植手の腫脹、拘縮傾向が持続している。
柴田氏は「バイオニック・ハンドの急速な進歩により、大脳可塑性により人工の手が身体の一部として認識される事実が示され、将来の切断肢の有用な再建法となりうる可能性がでてきた。手の移植は、これまでの結果の整理と総括を行うことに専念し、新しい免疫抑制剤などの新展開を待って、次の段階に移行を考える段階と思われる」としている。
手以外の複合組織同種移植については、腹壁移植（９例）、膝関節移植（９例）、喉頭移植（１６例）、舌移植（１例）、下肢（１例）、、顔面部分移植はフランス２例、中国１例が実施された。「顔面移植については、現時点では手の領域におけるバイオニック･ハンドのような選択肢は現在では存在せず、近い将来、頭皮を含んだ全面顔面移植も臨床試行に移されるものと考えられるが、個人のidentityの根幹である顔面の移植は倫理の問題対処が最も困難な問題である」とした。
出典：柴田 実：ヒト複合組織同種移植：手・顔面移植の現況と展望、日本マイクロサージャリー学会会誌、２０（３）、３－１６、２００７
出血性疾患にヘパリン投与、コーディネートが不完全、リスク大
群馬大病院の脳外科医９名 「移植には関わりたくない」と本音
２００６年１０月２６日、群馬大学医学部付属病院内において第２８回群馬移植研究会学術講演会が開催された。８月２６日に心停止後臓器提供に関わった脳外科医９名（風間 健、高橋 章夫、今井 英明、赤尾 紀彦、佐藤 晃之、中村 光伸、長岐 智仁、平戸 政史、好本 裕平の各氏）は、連名で「コーディネーターのコーディネートが不完全で安心して任せられない、死体腎移植では法律の規定がなく主治医の判断が非難にさらされる可能性がある、その判断の中で特に腎臓保護の目的で出血性疾患にヘパリンを使用する事、・・・脳外科医としてはリスクばかりが増えてしまうので出来れば関わりたくない」など本音を述べた。
以下の枠内が「北関東医学」５７巻１号ｐ１１２の「死体腎提供患者に関わった脳外科医の思い 脳外科医にストレスのないシステムの構築を目指して」より
（部分）。原文のPDFファイルはhttp://www.jstage.jst.go.jp/article/kmj/57/1/111/_pdf/-char/ja/
| 今回、我々は、死体腎提供患者を受け持つ機会を得たので、症例報告を行い、その問題点と脳外科医の本音を述べる。
症例は６０歳、２００６年８月２３日、意識障害で発症した超重症くも膜下出血患者で、救急外来で脳ヘルニアとなり、自発呼吸停止、蘇生を必要とした。主治医は臨床的脳死に近い状態と判断、家族と話をすると、妻より自発的に、本人が臓器提供の意思を常々語っていた、との話があった。ドナーカードが確認できなかったため、心臓停止後の腎臓提供で話が進んだ。治療の甲斐なく発症３日後の８月２６日、死亡確認。その後、腎臓摘出が行われた。
今回の問題点として、コーディネーターのコーディネートが不完全で主治医が安心して任せられない事、死体腎移植では法律の規定がなく主治医の判断が非難にさらされる可能性がある事、その判断の中で特に腎臓保護の目的で出血性疾患にヘパリンを使用する事、当院でのマニュアルが無く、主治医および脳神経外科主任の最終判断が求められた事、などを感じた。脳外科医としてはリスクばかりが増えてしまうので出来れば関わりたくない、という心情が全く起こらないとは言い難い。
脳外科医の移植への意識が低い事が、移植が進まない原因の一つ、という議論があるが、中心的な原因ではなく、脳死に関する社会的合意の問題が中心と考える。脳外科医の意識に関しては、病院の（脳外科医への保護も目的の１つとする）きちんとしたシステム（主治医は臨床的脳死判断を行い、あとは治療に専念；主治医がコーディネーターに連絡しさえすれば、移植関連は主治医の関与の範囲外できちんと進んでいくようなシステム）が構築されれば、また出来れば国の法規定が行われれば、脳外科医のストレスが少なくなり、移植医療推進に多少の影響を及ぼすのではないかと考える。 |
当Web注：摘出する臓器に血液が凝固していては、移植しても機能しないばかりでなく、臓器に付着した血液の固まり＝血栓が、レシピエントの血管を詰まらせて即死させる。このため臓器摘出前に、血液を固まらせないための薬剤ヘパリンが投与される。血液を固まらせないための薬剤なので、出血性疾患の患者には再出血させて死亡させる危険性があ
り、出血性疾患の患者には投与してはならないことになっている。ヘパリンの副作用として、不整脈を引き起こす危険もある。
ドナーの心停止後にヘパリンを投与する場合は、ヘパリンを全身に行きわたらせるために心臓マッサージが行われる。「心停止の実体が無くなり、心停止による死亡宣告が無効になる法的問題」「血液循環により内的意識が回復し、生体解剖となる倫理的問題」「心臓マッサージが静脈圧を上昇させて、くも膜下出血を発症させる可能性」などが指摘されている。
日本臓器移植ネットワークのドナー候補者家族に対する説明文書「ご家族の皆様方にご確認いただきたいこと」http://www.jotnw.or.jp/studying/pdf/setsumei.pdf は以下のとおり、ヘパリンの投与が血液凝固を阻止する目的であることは説明しているが、ドナーに不利益となることは一切記載していない。
6.心臓が停止した死後の腎臓提供について
(1)術前処置(カテーテルの挿入とヘパリンの注入)について
① カテーテルの挿入
心臓が停止した死後、腎臓に血液が流れない状態が続くと腎臓の機能は急激に悪化し、ご提供いただいても、移植ができなくなる場合があります。
そこで、脳死状態と診断された後、心臓が停止する前に大腿動脈および静脈(足のつけねの動脈と静脈)にカテーテルを留置しておき、心臓が停止した死後すぐに、このカテーテルから薬液を注入し、腎臓を内部から冷やすことにより、その機能を保護することが可能となります。
ご家族の承諾がいただければ、この処置をさせていただきます。なお、この処置は、心臓が停止する時期が近いと思われる時点で、主治医、摘出を行う医師、コーディネーター間で判断し、ご家族にお伝えした後に行います。処置に要する時間は通常１時間半程度です。
②ヘパリンの注入
心臓が停止し、血液の流れが止まってしまうと腎臓の中で血液が固まってしまい、移植ができなくなる場合があります。そのため、脳死状態と診断された後、心臓が停止する直前にヘパリンという薬剤を注入して血液が回まることを防ぎます。 |
過去のすべての臓器提供例における家族の承諾が、不正確な説明に誘導された無効な承諾と推測される。
法的「脳死」臓器移植レシピエントの死亡は累計２９人
２００６年３月２１日、法的脳死判定４３例目ドナーからの両肺移植を京都大学医学部付属病院で受けた３０代女性患者は、移植手術中の医療過誤により全脳虚血となり、集中治療室で治療を続けていたが、１０月２４日午後１１時５８分に死亡した。法的脳死判定手続下の臓器移植でレシピエントの死亡が判明したのは２９例目。
女性は肺リンパ脈管筋腫症で兵庫県尼崎市在住、京大付属病院としては５例目の脳死肺移植手術として行われた。しかし、移植手術後に女性の意識が戻ることはなかった。
病院側は５月２日、女性が意識不明になったことを公表し、外部の専門医を含む１２人による事例調査委員会（委員長、安達秀雄・自治医大教授）を設置し調査した。１０月１２日に公表された報告書によると、患者の心臓と肺を流れる血液をすべて体外の人工心肺装置で循環させるはずだったが、一部の血液が体内に残った状態で、患者の人工呼吸器を止めていた。このため約３０分間、体内に残った血液が、病気になっている肺で酸素の供給を受けられないまま循環した。また、人工心肺から体に新鮮な血液を戻す「送血管」が、脳に血液を送る大動脈の分岐点より下流に刺されていたため、脳に酸素不足の血液が多く流入し、虚血状態を招いた可能性がある。また、「手術の終盤に原因不明の血圧低下が１００分間継続」「低血圧状態で、約３４度に維持していた体温を元の約３６度に戻したため脳に必要な酸素量が増加」などの要因が重なった。この事態が起きた時間帯に、肺切除を担当する呼吸器外科の執刀医を除いて、心臓血管外科医や麻酔科医が手術室を離れ、患者の全身管理をする責任者が２時間４５分も不在だった。
同病院は、５月２日の公表以降、脳死、生体ともに再発防止を徹底するまで肺移植手術は再開しない方針だ。
臓器別の法的「脳死」移植レシピエントの死亡年月日、レシピエントの年齢（主に移植時）←提供者（年月)、臓器（移植施設名）は以下のとおり。
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２００５年 ３月 ７日 ５０代男性←№１２ドナー(20010121) 心臓（国立循環器病センター）
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２００５年 ３月２１日 ４０代男性←№３２ドナー(20041120) 心臓（大阪大）
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２００２年 ２月 ３日 ４３歳男性←№１１ドナー(20010108) 右肺（東北大）
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２００２年 ３月２０日 ４６歳女性←№１６ドナー(20010726) 右肺（大阪大）
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２００２年 ６月１０日 ３８歳女性←№ ５ドナー(20000329) 右肺（東北大）
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２００２年１２月 ５日 ２０代女性←№２２ドナー(20021110) 両肺（岡山大）
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２００４年 ６月 ７日 ５０代男性←№３０ドナー(20040520) 両肺（東北大）
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２００５年 ３月１０日 ５０代男性←№３６ドナー(20050310) 両肺（京都大）
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２００６年 ５月初旬 ４０代男性←№１９ドナー(20040102) 右肺（岡山大）
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２００６年 ５月２７日 ４０代女性←№４６ドナー(20060526) 両肺（岡山大）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肺（施設名不明）
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２００６年１０月２４日 ３０代女性←№４３ドナー(20060321) 両肺（京都大）
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２０００年１１月２０日 ４７歳女性←№１０ドナー(20001105) 肝臓（京都大）
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２００１年 ５月２５日 １０代女性←№１４ドナー(20010319) 肝臓（京都大）
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２００１年１２月１１日 ２０代女性←№１８ドナー(20011103) 肝臓（北大）
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２００２年 ９月１０日 ２０代男性←№２１ドナー(20020830) 肝臓（京都大）
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２００５年１２月２６日 ５０代女性←№４１ドナー(20051126) 肝臓（北海道大）
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死亡年月日不明 ２０代男性←№２９ドナー(20040205) 肝臓（大阪大）
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死亡年月日不明 ６０代男性←№３６ドナー(20050310) 肝臓（京都大）
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死亡年月日不明 ４０代男性←№２２ドナー(20021111) 肝臓（北大）
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２００４年 ６月頃 ５０代女性←№１５ドナー(20010701) 腎臓（東京女子医科大学腎臓総合医療センター）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№ ５ドナー(20000329) 腎臓（千葉大）
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死亡年月日不明 ３０代男性←№１４ドナー(20010319) 腎臓（大阪医科大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№１６ドナー(20010726) 腎臓（奈良県立医科大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№ ２ドナー(19990512) 腎臓（東京大学医科学研究所附属病院）
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死亡年月日不明 女性←№２６ドナー(20031007) 腎臓（名古屋市立大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№３６ドナー(20050310) 腎臓（国立病院機構千葉東病院）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 腎臓（施設名不明）
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２００１年９月１１日 ７歳女児←№１２ドナー(20010121) 小腸（京都大）
死後６時間以内に新鮮遺体から脳組織採取 札幌医科大学
２００６年１０月２２日、第１回ブレインバンクシンポジウムが福島ホテル辰巳屋において開催された。以下は福島医学雑誌５７巻１号ｐ６８～ｐ７１より。
福島医大医学部・神経精神医学の丹羽 真一氏は「福島県に精神疾患研究のための死後脳バンクを構築しはじめたところである。収集された死後脳はまだ２３に過ぎないし、すべて統合失調症患者であり、健常対照者脳の収集は困難である。現状では他国のバンクから健常者脳の提供を受けて研究を進めている」と述べた。
札幌医科大学医学部・神経神経精神医学の橋本 恵理氏らは、「近年、札幌医科大学医学部解剖学講座の指導および篤志献体グループの協力のもとに死後できるだけ早期（６時間以内を目安として）新鮮遺体からの脳組織の提供を受ける試みが行われ、これまでの死後脳研究における技術的問題の改善のみならず、神経幹細胞の応用の可能性など、今後の精神神経疾患の病態研究に新たな展望が開けた」。横浜市立大学医学部・法医学の西村 明儒氏は「従来、法医学分野では、解剖の承諾すなわち研究利用の承諾と認識していたが、現在は、解剖の承諾で行えるのは死因解明目的の検査までであり、研究使用の場合は、原則として承諾を取り直す必要があるとされている」と述べ、海外の関連法制度、ブレインバンクの動きを紹介した。
２００７年７月５日付のメディカルトリビューンは、高齢者在宅支援総合救急病院と東京都老人総合研究所が共同で設立した高齢者ブレインバンクが、脳組織標本・ブロック約７，０００例、DNA保存約１，８００例、半脳保存約５７０例を蓄積していること。国立精神・神経センター武蔵野病院が生前同意登録制ブレインバンクのシステムを構築、献脳生前同意登録は２００７年４月に開始したことを報道した。
「脳死」は生物としての死には関係ないのです！
現代思想 脳はいかなる存在か 片山容一氏
現代思想（青土社）１０月号は“脳科学の未来”を特集、ｐ５３～ｐ７１に｢脳はいかなる存在か｣が掲載された。これは脳神経外科学が専門の片山 容一氏に、科学史・生命倫理学の小松 美彦氏がインタビューしたもの。以下は「脳死」関連の主な応答の要旨。
ｐ５８
小松：脳は身体の生存機能に関していかなる役割を有しているのでしょうか。血流そのものと血流を介した脳ホルモン系が生存にとって第一義ということでしょうか。
片山：私もそう思います。体の生命体としての有機的統合性は、脳がなくても十分に維持されます。神経系は、それに環境へのかなり速い反応を付け加えています。これがあってもなくても、有機的統合性は維持されるわけですが、より生存に有利になることは間違いないですね。そのために神経系が発達したのだと思います。
小松：従来の脳死を死の基準とする論理というのは完全に破綻していることを、私なりに改めて確認できたのですが、それについてはどう思われますか。
片山：脳死は、脳という臓器が死んでいるという意味なのですが、生物として死んでいるという意味に取り違えられているのです。｢死｣という漢字が入っていますからね。しかし、最初は、生物として死んだとは誰も言っていなかったと思います。脳死を表現するのに、超昏睡という言葉も使用されていました。昏睡というのは意識がないという意味であって、死んでいるという意味ではありません。
ところがいつの間にか、｢死｣という漢字のイメージだけが先走って、死の一つのパターンだと無意識に感じる人が多くなりました。それには脳死体からの臓器移植が始められたという事情も大きく関わっていたと思います。脳死体は、脳死「体」であって、脳「死体」ではありません。生物としての死には関係ないのです。私は、脳死になっても生物としては死んでいないと思います。
ｐ６０
小松：「意識不明」という日本語は、元来は｢意識があるのかないのか判別できない｣という意味であったと思われます。しかし、近年では｢意識不明｣が｢意識なし｣と等置され、しかもその根拠は刺激に対する無反応です。つまり刺激に対する無反応が意識がないことに短絡しているように思えます。こうした実情を脳外科医としていかにお考えでしょうか。例えば日大板橋病院においても、救急医学教授の林成之先生によって、脳死が確定した数日後に鼻腔脳波が探知されたケースや、植物状態であるのに意識が存すると思われる症例が報告されています。
片山：それは、私が何年も抱えてきた問題意識と、とてもよく似たご質問です。植物状態もそうなのです。植物状態も反応性がないということを根拠に、意識がないと呼んでいるのです。脳死も同じです。私たちは意識を反応性として評価してきたのですね。これは実は仕方のないことだったのです。私たちにとって観察可能なのは反応性だけですから。ところが、この反応性と、私たち自身が経験している意識とは、必ずしも重なりません。その重ならないことをどう解釈すればよいのかが、解決できない問題としてずっと残っているのです。私は反応性では表せない意識があると思っています。なぜかというと、私たちは反応性ではない意識を毎日経験しているからです。それは夢です。
ｐ６６
小松：一般的には意識の中枢は脳であるといわれるわけですけれども、情動の中枢は身体のこれこれの部分だとか、そういうお考えはお持ちですか。
片山：おそらく体の中のあちこちを動き回っているのだと思います。重心が動き回っている、という表現が正しい気がします。幻視痛という現象は、幻とはいえ体があるということからスタートしている。おそらく正常の人でも、全ての意識のレヴェルの知覚や情動は、体があるからこそ生まれるのだと思っています。
小松：そうしますと、ある感覚や機能に関係しているけれども、そこが中枢になってトップダウン式に命令を下しているとは限らないということですね。
片山：それは逆です。体があるからこそホムンクルス（脳機能地図）ができるのです。脳が体に合わせているのであって、体が脳に合わせているということではないと思います。
ｐ６９
小松：先生はより科学的に厳密な脳死判定基準を設ける必要性をお考えでしょうか。
片山：脳死が死だと言おうとすると、ここでいくつかのレヴェルの死の議論をしなければいけません。一つは｢生物としての死｣です。この生物としての死という論理が、今は破綻したことは明らかです。次に出てきたのは、人間として成り立っていないじゃないかという意味の、｢人間としての死｣という議論です。人間としての死は個人的な見解に任せるしかないのです。ですからそんなものに基準を決められるわけはない。たとえ脳死判定基準を作ることができても、それを死の基準にすることはできないと思います。それで考え出したのが｢規範としての死｣です。規範としての死を、本当はわからないけれども、みんなで相談して大方の納得のできるところに決めてしまおうというわけです。こんなことを議論して決められるのかどうかはわからないのですが、法律家は決められるそうです（笑）。私は多様性を認める以上は決められないと思います。
ｐ７０
小松：脳死判定基準そのものについてはいかがですか。人の個体の死ということと分けて、脳の機能停止の基準ですが。
片山：脳という臓器の死が不可避であるということと、脳の機能停止とには、密接な関係があることは否定しませんが、どこでこの２つが合流するのかには、どうしてもあやふやさが払拭できない。そこに問題があると思います。正確な脳死判定基準とは何かと言えば、脳が溶けたことを確認することです。これは、現在の脳画像による診断技術をもってすれば、剖検しなくても可能なことです。しかし、今の脳死判定基準についての議論は、それまで待てないということでしょう。もっとフレッシュな体が欲しいということのようです。