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臓器移植を推進する医学的根拠は少ない
医療目的でなされているのか？
正当業務行為としてなされているのか？
実験的治療を過度に推奨していないか？
ガン治療関係者は、消息不明率１０％超は公表を控える
腎臓移植関係者は、消息不明率３４％で成績アピール
腎臓移植後の超早期死亡例・早期死亡例
腎疾患予防策 透析導入回避・遅延策 透析離脱例
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このページの概要
１９７０年に大阪大学・法医学の松倉教授は「臓器移植の医事法的な問題点は、まず第１に医療の目的でなされなければならないということ。移植を必要とする明らかな障害があって、ほかの方法によってはこれをもうなおすことはできない。あるいは現在やっておる治療法が、もうすでにその限界に達しているということが、この移植でやることの必須条件でなければならないということであります。従って、臓器移植を受けた者のほうが、それによって機能を確かに回復し、しかもそのことによって、その機能回復の期間がずっと延長されるという医学的な見込みがあるということが必要な条件であります」と指摘した。
きわめて当たり前の指摘だが、日本国内だけで１万例を超える腎臓移植においてすら、透析患者と移植レシピエントの比較可能なデータは存在していない。
肝臓移植、心臓移植においても同様で、従来の治療法で回復する患者が日本でも高率に存在する。世界的には、
さらに軽症の患者にも移植が行われるため、「ドナー不足」が過大に喧伝されている。
いま一度、臓器移植医療の医学的根拠、エビデンスを点検する必要がある。
「患者の利益を考えた当たり前の医療が行なわれること」という、きわめて当たり前のルールが中核に据えられていれば、現状ほど臓器移植・脳死問題が重大視されることもないと思われる。 |
医療目的でなされているのか？
１９７０年１月３１日、日本生命中之島ビル（大阪市）で開催された第３回腎移植臨床検討会において、大阪大学・法医学の松倉教授が「腎移植の医事法的問題」を講演した。
松倉教授は講演の冒頭に「基本的に臓器移植の医事法的な問題点としてはまず第１に、臓器移植は医療の目的でなされなければならないということです」と述べた。
“現在、移植を必要とする明らかな、心臓あるいは腎臓機能の障害があって、ほかの方法によってはこれをもうなおすことはできない。あるいは現在やっておる治療法が、もうすでにその限界に達しているということが、この移植でやることの必須条件でなければならないということであります。従って、臓器移植を受けた者のほうが、それによって機能を確かに回復し、しかもそのことによって、その機能回復の期間がずっと延長されるという医学的な見込みがあるということが必要な条件であります”
誰が読んでも至極、当たり前の指摘だ。「臓器不全の患者を治療するために、患者の最善の利益を考えた医療」でなければ正当性を持ち得ない。臓器移植の場合は、レシピエント側だけでなく生体ドナーに身体的・精神的負担を、脳死ドナーを考慮するならば社会全体に多大なコストを負わせるだけに“現在の治療法が限界、臓器移植を受けたほうが機能を回復し、かつ機能回復の期間が長い”という医学的な根拠は、より高度なレベルで求められる。
しかし松倉教授が最も重要な事として指摘した臓器移植医療の医学的根拠、近年の流行語でいうエビデンスは、２１世紀に入り日本国内だけで１万数千例と膨大な数の移植が行われた腎臓移植医療においてすら、存在していない。
正当業務行為としてなされているのか？
松倉教授はこうも述べた。“臓器移植というものは、あくまで医療の目的のためになされなければならないんだと、わかり切ったことを申し上げたのも、結局はそれが正当業務行為であるということをいうことができるためであります”。
腎臓移植の場合、レシピエントの生死について消息不明率が
５０％ときわめて多い。レシピエントの死亡が、もしも移植後早期に集中し移植手術が原因であるケースが高率にあるならば、いかに現在、生存しているレシピエントに健康な方が多くても一般的に推奨される手術ではないことになるが、その判断に使えるデータはない（移植施設関係者の腎臓移植に対する態度から想像が可能）。
すでに１９６０年代から脳死判定がなければ行えない臓器獲得が、小児からも多数行われてきた。それらの非合法・非倫理的・民主的手続きを無視した行為さえも、違法性阻却論で正当化を図る者もいるが、腎臓移植の治療効果が不明ならば、正当業務を前提とした違法性阻却論も限定的にしか通用しない。
実験的治療を過度に推奨していないか？
松倉教授はこうも述べた。“もちろん、実際問題として、やってみて必ず（寿命が）延長されるとは限っておりませんから、現実にはかえって短くなるということがある。そのことは仕方ないんですが、それは自ずから、この臓器移植の目的論とは別な問題です”
急激な経過で容態が悪化する病気（例えば劇症肝炎）、あるいは治療法が未確立の患者群に対しては、治療の選択肢が多数あることが望ましいために、生体間の移植が選択され、移植後の成績が悪い可能性があっても許容される場面がありうると考えられる。
しかし、その場合でも生体間移植以外の治療法が、移植を考慮する以前に、万全の体制で行われるべきであるし、生体ドナーの必要性を家族・近親者に説明する際にも、実験的側面があることを正確に説明しておくべきだ。そのような手順を踏まずに、生体間移植だけを推奨したとみられる事例がある。
社会に対しても、いまだ実験的治療法であるにもかかわらず、普遍的に行われるべき治療法として推奨してはいないか。脳死臓器移植論議を提案するほどの根拠があるのか。移植医療関係者には、エビデンスに基づいた発言が求められる。
第３回腎移植臨床検討会は,移植、第５巻２号、ｐ１３０～ｐ１８４に掲載されている。松倉教授の前には大阪大学第２外科の池田 卓也氏が脳死判定について、現代にもほぼ通用する指摘をしているので是非、参照願いたい。
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ガン治療関係者は、消息不明率１０％超は公表を控える
ガン治療の成績を公表してアピールする医療施設が増えてきたが、症例数や消息判明率、ガンの対象範囲も明記されていない場合が多く、「計算法によって有利、不利が出る」「実際より高く見せかけることも可能」との批判が出てきた。そこで公表されたデータの正確な比較が行われるように、全がん協加盟施設におけるがん患者生存率公表にあたっての指針（案）2004/11/25
版http://www.gunma-cc.jp/sarukihan/zengankyo_surviva.pdfは、消息不明率１０％超施設の生存率公表を控えるべきとしている。
| （p１２-１３）５．観察終了時点（観察期間の最終日）
全がん協では、死亡が確認されていない患者（生存中と判断される患者）のなかで、生存期間が1825
日未満の患者を消息不明例とする。・・・全がん協では、各施設の消息不明率を５％以下にすることを勧告する。また、各施設独自で算定する場合、この消息不明率が10％を越える場合には生存率の公表を控えるべきである。
（ｐ１３）７．消息判明率
消息判明率の計算式は（１－消息不明例／全体症例）。
（p５～ｐ６）４．予後調査の方法と勧告
対象患者の生死情報源は、①最終来院情報などの、日常診療の中で把握できる情報、②主治医等からの電話や郵便を用いて把握する情報、③住民票照会、④地域がん登録資料からの情報提供等がある。各施設における５年生存率を正確に算出するためには、概ね95％以上の消息判明率を維持する必要があり、生死情報源が①と②のみでは、その達成が困難である場合が多い。そこで本指針では、全がん協加盟施設は③または④も実施することを勧告する。 |
では、腎臓移植医療における消息判明率、消息不明率はどうか。
日本移植学会は臓器移植ファクトブック２００４http://www.asas.or.jp/jst/factbook/2004/fact04_03.htmlにおいて、腎臓移植レシピエントの生存率、移植腎生着率を公表しているが、このデータの出典は移植、３
９巻１号ｐ５７－６４掲載の「腎移植臨床登録集計報告（２００３）－３ ２０００年追跡調査報告」
だ。この報告は、１９９８年１２月末までに実施された移植症例９，３７７例を対象としたのだが、回収できた６，９９０症例なので２，３８７症例が消息不明。さらに得られたデータのなかにも生死不明のレシピエントが
６５１人、生死について記入の無いレシピエントが１６０人いるため、消息不明例の合計は３，１９８人となる。
１－消息不明例３，１９８／全体症例９，３７７＝６５．８９、から、おおよその数字になるが腎臓移植（生体腎＋死体腎）統計の消息判明率は６６％、消息不明率は
３４％となる。
注：最新の統計では消息不明率は５０％に増大している。複数回の移植を受けたレシピエントもおり、移植症例数＝レシピエント数とはならない。このほか移植医療独自の事情を考慮して消息不明率を検討しなければならないため
３４％、５０％は目安の数値。
全がん協の指針に即して考えると、これほど消息不明率が高い調査をもとにして「死体腎移植を受けたレシピエントの生存率を１年目９０％、１５年目７０％」などと腎臓移植の成績をアピールする事は公表を控えるべき低レベルの話になる。
透析医療でさえ高回収率で透析患者の治療成績を把握しており、腎臓移植レシピエントの消息不明例がこれほど多数あることは理解しがたい。
臓器移植を受けた患者の生命、QOLには考慮なく移植手術の実施そのものを目的としているため臓器移植を受けた患者の消息には興味がないこと、そして手術成績の悪い施設が報告をしていないことが、これほどの莫大な消息不明率になって現れているとみられる。
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腎臓移植後の超早期死亡例・早期死亡例 #death
腎臓移植を受けた患者の生存率は年単位で示されるため、腎臓移植術後の生存期間が１年間未満の症例を超早期死亡例とする。
早期死亡例は、腎臓移植の積算医療費が、透析療法の積算医療費を下回るまで生存しなかったケースとする。仲谷 達也（大阪市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学）：慢性腎不全治療（移植/透析）の医療経済、今日の移植、２３（２）、１４３－１４８、２０１０にもとづくと、血液透析医療費との比較では、血液型適合生体腎移植後に合併症なく２０ヵ月間未満しか生存できなかった症例、死体腎移植後には合併症なく２８ヶ月間未満しか生存できなかった症例と考えられる（腹膜透析医療費との比較ではそれぞれ術後１４ヶ月、１９ヶ月）。しかし、早期死亡例は合併症による医療費高騰が考えられる。このため下記では、移植患者の死亡に医療側の不手際が想定され、しかも移植後３年未満の死亡例を示す。出典資料がハイパーリンクのところは、このサイト内に詳細な記述ある。
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透析例・年齢・性別不詳の患者、「死体」腎移植後１０時間以内に死亡＝三浦 敬史（九州大学臨床・腫瘍外科）、第４３回日本臨床腎移植学会、メディカルトリビューン２０１０年３月４日付３２面
この記事は「５２例の献腎があった２０００年以降の成績は生存率９７％」とし、グラフでは移植術後５時間までは生存率１００％、その次の１０時間までの間で生存率が低下している。
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透析で１５年１ヵ月生存の４３歳女性、死体腎移植手術翌日に肺梗塞で死亡＝座光寺 秀典（山梨大学大学院医学工学研究部泌尿器科学）：ネットワーク発足後の当院における献腎移植症例の検討、移植、４０（２）、１７９、２００５
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透析で１４年６ヵ月生存の５４歳男性、死体腎移植手術後４日に胸部不快感・圧迫感を訴え心停止状態となり死亡＝錦戸 雅春（長崎大学大学院医歯薬学総合研究科腎泌尿器病態学）：同一ドナーからの両腎とも機能が発現しなかった献腎移植の２例、移植、４２（２）、１９９、２００７
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透析で２９年間生存の４８歳男性、シロスタゾール内服で術中出血多く、術後から再出血・凝固異常、死体腎移植後６日目に腸管浮腫と播種性血管内凝固症候群により死亡＝笹本 治子（北里大学医学部泌尿器科学）：献腎移植におけるprimary
non function症例、今日の移植、２２（６）、６９２－６９５、２００９
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透析で１５年間生存の６５歳男性、死体腎移植７日目に肝不全で死亡＝北田 秀久（九州大学病院臨床・腫瘍外科）：献腎移植術直後、肝不全となった１例、移植、４３（４）、３１９、２００８
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透析で２２ヶ月間生存の６３歳女性、生体腎移植２３日後に急性呼吸促迫症候群にて死亡＝森 康範（市立貝塚病院泌尿器科）ほか：高齢者腎移植レシピエントの症例検討、今日の移植、２２（３）、３４１－３４４、２００９
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透析で１２年間生存の５０歳代女性、「脳死」膵腎同時移植から３４日後に多臓器不全で死亡＝藤田保健衛生大学病院：時事ドットコム、読売新聞などの報道
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透析で２１年間生存の４６歳男性、腸炎で大腸の亜全摘と移植腎を摘出。摘出術後に汎血球減少症、播種性血管内凝固症候群、脳出血性梗塞が出現して死体腎移植４０日後に死亡＝Nomura
Takeo（大分大学医学部泌尿器科）：Intestinal perforation after cadaveric renal
transplantation（死体腎移植後の腸穿孔）、International Journal of
Urology、１１（９）、７７４－７７７、２００４
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透析で１７年間生存の６３歳男性、死体腎移植後４６日目に非閉塞性腸管虚血症で死亡＝吉田 克法（奈良県立医科大学泌尿器科）：重篤な非閉塞性腸管虚血症を発症した献腎移植の１例、移植、４７（４－５）、３０７－３１１、２０１２
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透析で２０年間生存の３６歳男性、死体腎移植後４９日目に突然死＝渥美 浩克（金沢医科大学腎機能治療学）：心室細動による突然死をきたした死体腎移植の１例、腎移植症例集２００９
（日本医学館）、７４ー７６、２００９
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透析で１９年間生存の６９歳女性、死体腎移植後６０日目にウイルス感染症で死亡＝榎本 裕（東京大学泌尿器科）：献腎移植後、汎発性水痘帯状疱疹ウイルス感染症により呼吸不全で死亡した一例、泌尿器外科、２４（臨時増刊）、５１５、２０１１
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透析で１１年間生存の１１歳女児、死体腎移植後８３日目に肺動脈血栓症にて死亡＝西 愼一（新潟大学医学部附属病院・血液浄化療法部）ほか：長期カテーテル留置による肺動脈血栓症で死亡した小児献腎移植の1例、今日の移植、１１（６）、８００－８０１、１９９８
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透析で５年８ヵ月間生存の１１歳男性、死体腎移植後２１日目にCAPDカテーテル感染発症、腹膜炎、腹腔内膿瘍からsepsis、SIRSにて術後１０１日目に死亡＝笹本 治子（北里大学医学部泌尿器科学）：献腎移植におけるprimary
non function症例、今日の移植、２２（６）、６９２－６９５、２００９
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透析で１２年間生存の５８歳男性、死体移植４ヵ月でウイルス関連血球貪食症候群のため死亡＝一森 敏弘（徳島赤十字病院 外科）ほか：献腎移植後約4
ヶ月でVAHS（ウイルス関連血球貪食症候群）のため不幸な結果となった一例、移植、４０（総会臨時号）、３０８、２００５
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透析で１７．１年生存、死体腎移植後４ヵ月で死亡＝望月 保志（長崎大学病院泌尿器科）：心停止献腎移植の現況 最近の献腎移植には苦労しています、腎移植症例集２０１０（日本医学館）、２１４－２１７、２０１０
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透析で１２年間生存の４０歳女性、生体腎移植後１２３日目に肝不全にて死亡＝山谷 秀喜（金沢医科大学腎機能治療学・腎臓内科）：C型肝炎ウイルス陽性患者の腎移植後にFibrosing
Cholestatic Hepatitisを発症した１例、移植、４０（６）、５３９―５４３、２００５
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透析で２１年２ヵ月間生存の５５歳女性、死体腎移植後に急性拒絶反応に加え、genotypeの異なるHCV
superinfectionによる急性肝炎を併発した結果、肝腎症候群を来し、さらに敗血症を併発し１４４日目に死亡＝山中 和明（兵庫県立西宮病院泌尿器科）：HCVキャリアー・ドナーからHCVキャリアー・レシピエントへの献腎移植後、HCV
genotypeが変化した１症例、腎移植・血管外科、２２（１）、７６－８１、２０１０
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透析で２ヵ月間生存の４０歳代女性、生体腎移植後１４４病日に慢性肝嚢胞感染と尿毒症により死亡＝井上 隆（昭和大学病院腎臓内科学部門）：腎移植後、肝嚢胞感染管理に苦慮した多発性嚢胞腎の一例、日本腎臓学会誌、５４（６）、７２６、２０１２
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透析で２７．８年生存、死体移植後５ヶ月で死亡＝望月 保志（長崎大学病院泌尿器科）：心停止献腎移植の現況 最近の献腎移植には苦労しています、腎移植症例集２０１０（日本医学館）、２１４－２１７、２０１０
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透析で１８年間生存の４７歳男性、移植後５ヶ月で死亡＝玉城 光由（琉球大学医学部泌尿器科）：献腎移植後に悪性中皮腫を発症した１例、移植、４４（５）、４６９、２００９
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透析で１０．４年生存、死体移植後７ヵ月で死亡＝望月 保志（長崎大学病院泌尿器科）：心停止献腎移植の現況 最近の献腎移植には苦労しています、腎移植症例集２０１０（日本医学館）、２１４－２１７、２０１０
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透析で２５．７年生存、死体移植後７ヵ月で死亡＝望月 保志（長崎大学病院泌尿器科）：心停止献腎移植の現況 最近の献腎移植には苦労しています、腎移植症例集２０１０（日本医学館）、２１４－２１７、２０１０
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透析で２年間生存の３０歳男性、生体腎移植後２４６日目に悪性腫瘍Rhabdoid tumorof
kidneyにて死亡＝佐藤 泰之（東京女子医科大学泌尿器科）：生体腎移植後自己腎に発生したRhabdoid
tumorof kidneyの一例、日本泌尿器科学会雑誌、１０１（５）、６８３－６８８、２０１０
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透析で２２年５ヵ月生存の４３歳女性、死体腎移植後２７６日で肝不全にて死亡＝深見 直彦（藤田保健衛生大学泌尿器科）：透析歴２０年以上の献腎移植７症例の検討、腎移植・血管外科、１５（１）、４－９、２００３
これより上が超早期死亡例、下が早期死亡例
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透析で２３年８ヵ月生存の６０歳男性、移植後２年８ヵ月で死亡＝深見 直彦（藤田保健衛生大学泌尿器科）：透析歴２０年以上の献腎移植７症例の検討、腎移植・血管外科、１５（１）、４－９、２００３
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透析で１５年間生存の４１歳男性、死体腎移植２１ヵ月後にガン死＝Katai
M（信州大学）: Sarcomatoid renal cell carcinoma with widespread metastases
to liver and bones in a kidney transplant recipient. Transplantation
63:1361-1363,1997
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透析で１２年間生存の４６歳男性、死体腎移植後７５週間で悪性腫瘍により死亡＝南方 良仁（和歌山県立医科大学泌尿器科）：移植後早期に進行性大腸癌が発見された献腎移植の１例、腎と透析、６５（１）、１５５－１５９、２００８
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透析で１３年５ヶ月生存
の４４歳男性、死体腎移植後１年４ヵ月でガン死＝浜部 敦史（兵庫県立西宮病院）：献腎移植後に急速な進行、転移をきたした固有腎癌の一例、第２３回腎移植・血管外科研究会プログラム・抄録集、７８、２００７
海外渡航腎臓移植後の超早期死亡例・早期死亡例
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透析で９９．２ヵ月生存の５５歳女性、中国で腎臓移植を受け透析から離脱できない状態で帰国、肺炎で３．８ヵ月後に死亡＝有地 直子（兵庫県立西宮病院腎疾患総合医療センター）：海外渡航腎移植は安全か? 兵庫県立西宮病院における検討、西日本泌尿器科、７１（４）、１４３－１４７、２００９
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透析歴不明の６５歳男性、心臓ステント留置の既往あり、中国で腎臓移植を受け２ヵ月後に突然の心肺停止で死亡＝有地 直子（兵庫県立西宮病院腎疾患総合医療センター）：海外渡航腎移植は安全か? 兵庫県立西宮病院における検討、西日本泌尿器科、７１（４）、１４３－１４７、２００９
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透析歴不明の４５歳男性、中国にて死体腎移植を受け肺炎、肝機能障害。イレウス、ＤＩＣが進行して８ヵ月以内に死亡＝橋本 恭伸（東京女子医大泌尿器科）：中国にて献腎移植施行後ノカルジア肺炎を発症した１例、移植、３６（２）、２８４、２０００
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透析で９年３ヵ月生存の５３歳男性、中国で腎移植後９ヵ月で劇症肝炎で死亡＝大前 憲史（名古屋記念病院泌尿器科）：渡航腎移植後に劇症肝炎を来した１例、移植、４２（２）、１７６、２００７
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透析で６年間生存の５１歳男性、中国で生体腎移植を受け気腫性腎盂腎炎となり２年後に死亡＝黒沢 芙美子（前橋赤十字病院麻酔科）：敗血症性多臓器不全を併発し死亡した腎移植後気腫性腎盂腎炎患者、ＩＣＵとＣＣＵ、２９（１１）、９８９－９９３、２００５
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透析歴不明の５２歳男性、中国で腎臓移植を受け、透析再導入となり脳出血で３６．８ヵ月後に死亡＝有地 直子（兵庫県立西宮病院腎疾患総合医療センター）：海外渡航腎移植は安全か? 兵庫県立西宮病院における検討、西日本泌尿器科、７１（４）、１４３－１４７、２００９
腎移植統計が不備なために、生体臓器ドナー傷害保険制度が保留となったことが報告されている。
＊加藤 俊一（東海大学医学部基盤診療学系再生医療科学）：造血幹細胞移植、移植、４０（６）、５２９－５３５、２００７
| 臓器移植への提言
ドナー団体傷害保険を骨髄から末梢血幹細胞に拡大する際に、日本移植学会理事会の決議を受けて生体臓器移植のドナーにも拡大することを保険会社に要望した。保険会社から国内における過去数年間の生体ドナーの数と事故の発生件数についての資料を求められたが、肝臓、肺については比較的正確な数が把握できているものの、腎臓についての統計がなかったため、「保留」の状況となっている。
生体移植という医療行為は健康なドナーの存在なくして成立しないものである。安全性確保のためには、学会や行政によるドナーの登録制度、健康状況の追跡調査制度、事故などに対する補償制度は欠かせないものである。ＷＨＯは臓器移植の指針の改定を検討中で、これらの制度を各国に義務づける方向で条文を調整している。日本移植学会としても学会としての対応が求められることになる。
まず確立しなければならないものとして臓器ごとの生体ドナーの登録制度であり、可能であれば事前登録とすることが望ましい。とくに最も古い歴史を持つ腎移植領域において生体ドナーの登録や継続的な健康調査のシステムがなく、早急にドナー登録制度を導入すべきものと考える。 |
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さて、生死の消息判明率が９０％以上になった後に、初めて患者背景を一致させて、生存率およびQOLを検討できることになる。
１９９５年４月に日本臓器移植ネットワークが発足して以来、２００３年１２月末までの消息判明率は９６．６％、消息不明率は３．４％と考えられ、
「死体」腎臓移植後８年以下患者の生存率・生着率データについては検討可能であろう。
資料１＝日本臓器移植ネットワークは腎移植例を１３２４例とし、うち１２７９例で生存率、生着率を発表している。１２７９例の詳細が不明だが、いちおう１－１３２４／１２７９＝消息判明率９６．６％と計算できる。このデータはhttp://www.jotnw.or.jp/datafile/newsletter/index.htmlにある
日本臓器移植ネットワークのNEWS LETTER
Vol.8,2004 ｐ８献腎移植統計 献腎移植における患者生存率・移植腎生着率ほかhttp://www.jotnw.or.jp/datafile/newsletter/vol.8/P8.pdfに掲載されている。文献では、社団法人 日本臓器移植ネットワークからの報告、移植、３９（３）、３５９－３７４、２００４。
資料２＝西山 敏郎（かもめクリニック内科）：長時間透析は食事制限の大幅な緩和を可能にし「高血圧と栄養失調」を同時に改善する、医工学治療、２４（２）、８１－８７、２０１２は、大部分の透析施設で週３回×各４時間の透析が行われているのに対して、週３回×各６時間の長時間透析と限定自由食を実施してきた施設の報告だ。
かもめクリニックは、１９９８年～２０１０年末までの１２年間に、延べ２，７６３名に長時間透析＋限定自由食を実施し、死亡は１３３名、
死亡率は１．３～６．８％で平均年間粗死亡率は４．５％
、日本透析医学会統計調査における年別粗死亡率９．２～９．８％比べ良好な成績であった。主な死亡原因は悪性腫瘍で、心不全
を含めた心血管系合併症は少なかった（長時間透析研究会のホームページはhttp://www.longhd.jp/index.html）。
上記資料１によると、移植１年後の生存率９４．４％、移植腎生着率８４．５％である。２０人に１人が移植を受けた年に死亡し、６人に１人は最初から移植腎が機能しない・または１年以内に腎臓機能が廃絶するという現実は、４０～５０代が平均年齢と思われる透析患者、腎臓移植希望者にとって、許容できるのか。年齢だけでなく、腎不全の重症度、透析歴を一致させた患者間で検討しなければならない。
このことについて柴垣 有吾（東京大学医学部付属病院腎臓内分泌内科）：末期腎不全治療のオプション提示 －特に腎移植の説明について－、日本腎臓学会雑誌、４６（４）、３４７－３５９は「しかし，移植を受ける患者が一般の透析患者より，より若く健康な者が多いため比較が難しい。このバイアスをなくすため，献腎移植をした患者と献腎移植登録はしたが移植に至っていない透析患者の生存率を比較したデータが発表された」としている。しかし柴垣氏が引用したのは自施設のデータではなく、米国のデータ（N
Eng J Med 1999;341:1725-1730）だ。しかも米国の透析患者の死亡率は日本の２倍であり、日本の腎移植の評価には役に立たない。
西 慎一（新潟大学医歯学部総合病院血液浄化療法部）：末期腎不全患者への医療情報提供と準備 （３）移植、臨床透析、２５（１２）、１６５９－１６６６、２００９は、末期腎不全患者に対する腎臓移植についてのインフォームドコンセントを解説し、「この際、透析療法と比較して、腎移植療法での生存率がきわめて高いと説明することは回避したほうが無難と思われる。少なくとも海外と比較して透析患者の生存率が高い本邦で、年齢などの諸条件をマッチさせた透析患者と移植患者の生存率比較結果は出ていないと思われる」としている。
日本腎臓学会の「エビデンスに基づくCKDガイドライン２００９」
http://www.jsn.or.jp/ckd/ckd2009_764.phpは、腎臓移植http://www.jsn.or.jp/ckd/pdf/CKD19.pdfのエビデンスレベルを下から２番目のレベル４とし、「腎代替療法としての腎移植の位置づけ」は以下を記載している。
“献腎移植患者と移植リスト上の待機患者の予後を比較したコホート研究では，腎移植患者の生命予後は透析患者に比較して有意に延長されていた．この生命予後改善は，若年者や糖尿病患者，および高齢レシピエントにおいて特に認められた．このような生命予後改善は，主にCVD
の発症抑制効果にあることがわかっている．ただ，本邦におけるエビデンスはなく，逆に本邦の透析患者の生命予後が欧米に比較して優れていることから，移植による生命予後改善は欧米ほど顕著ではない可能性もある．しかし，移植の医学的な利点に限らず，QOL
や医療経済的利点も考慮すれば，すべてのCKD ステージ4, 5
の患者とその家族に移植のオプションを説明し，その可能性を探ることは重要である．現在，ABO
血液型不適合移植や非血縁間（主に，夫婦間）移植も成績は良好であり，広く行われるようになっている．”
このように日本腎臓学会は腎臓移植を位置付けている。しかし、腎臓移植患者は半数が生死不明なまま統計がまとめられているため、移植患者の早期死亡リスクがわからない（早期死亡は医療費高騰と関連する）。QOL調査は回答していない患者が多いため、QOL低下リスクもわからない。日本腎臓学会が移植のエビデンスのなかで示した文献には、国内で腎臓移植患者のQOL調査をした文献が示されていない。日本腎臓学会は、QOL低下リスクを検討していないと考えられる。従って、「移植の医学的な利点に限らず，QOLや医療経済的利点も考慮すれば・・・（腎臓移植）の可能性を探ることは重要」という判断にはエビデンスがない。
秋葉 隆（東京女子医科大学腎臓病総合医療センター血液浄化療法科）：透析患者の予後を規定する因子 透析の質と量の決定因子と予後との関係、医学のあゆみ、２１４（１３）、１０３７－１０４２、２００５は、「世界の慢性腎不全患者の長期予後について記述するとき、大きな問題として、わが国では表舞台で語られることのない“透析の中止”と“非医学的透析導入決定要因の関与”がある。合衆国では全透析患者の２０％がその自然死を待たずに家族または本人の（事前）意志により透析療法を中止する。・・・・・・透析患者の長期予後を検討するうえではこの関与を除外しては考えにくい」としている。日本の透析患者が多数に上り（その一部が移植を希望）している現実、また米国の透析患者の高死亡率（腎移植のほうがよく見える）についても、その数字の背景を考慮すべき
ことを示している。
腎不全患者にとっては透析療法があるため、腎臓移植を受けなくとも生存することはできる。このため、腎臓移植医療の評価は
、上記資料２の長時間透析を上回る高生存率・低死亡率が確保されていることを前提に、QOLをこそ重視して検討すべきことになる。しかし、現時点で数千例レベル
までの腎移植患者のQOLを検討した論文はあるが、全
移植症例をカバーすると判断される調査報告は存在しない。
しかも、既存調査では調査に応じなかった患者や、設問に回答しない患者が多く、QOL低下リスクを評価できない。
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生体間移植であっても、健康な第３者である生体ドナーを傷つけるという重大な行為をするのであるから、移植医療は臓器不全の発症および悪化防止に日常的な努力のなされていることが、社会から容認される前提になる。レシピエントとドナー
の個人的関係においても、レシピエントが「日常的な努力を重ねてきたにもかかわらず、または先天性疾患のため、または不可抗力の事故で移植を必要とする状態に至った」という事情のあることが望ましいだろう。
移植を考慮する以前に、多くの患者は「発症」→「症状が悪化して慢性化」→「従来の内科的・外科的治療の限界」という経過をたどる。従って腎不全の場合は、「腎不全の発症」→「慢性腎不全」→「透析導入」という、それぞれの段階ごとに、次の段階への悪化を防止する努力を重ねれば、中長期的に腎臓移植希望患者数を減らすことが可能になる。
＊今井 圓裕（大阪大学大学院医学系研究科病態情報内科学）：慢性腎不全の病態と治療 CKDからESRDへの進行をいかに阻止するか はじめに、医学の歩み、２０９（１）、１－２、２００４
わが国にもおそらく１，０００万人の腎機能低下患者が存在する可能性がある。・・・・・・腎機能が低下した患者は通院治療しているのであろうか。厚生労働省の調査では、病院に通院している患者のうち腎疾患で通院しているものは４５万人と報告されている。維持透析患者（２００２年に２３万人）を差し引くと通院するのは患者のごく一部にすぎない。これらのうち明らかに原因が判明しているのは糖尿病性腎症と嚢胞腎である。糖尿病は潜在患者が７００万人ともいわれるが、通院患者はわずか２０％である。糸球体腎炎から末期腎不全に至る患者は毎年約１万人いるが、多くは臨床的な診断であり、腎生検で確定診断されているのは５％の５００人程度にすぎない。高血圧治療も未治療が少なくない。多くも慢性腎疾患が腎不全に至る過程で十分な医療を受けていない可能性を示唆するものである。
これらの統計からは、慢性腎疾患（chronic kidney diseases:CKD）患者を、末期腎不全（end stage
renal disease:ESRD）に至らせないために多くのやるべき課題が見えてくると思われる。
検尿・健康保険制度
まず腎不全が発症しても、それに気付かなければ治療が手遅れになる。徴候は尿に現れるため学校検尿は良いシステムとされるが、自営業者や主婦・主夫は定期健診を受けない人が多く、また病気への知識もないため無理をして尿毒症の症状が出てるまで放置し、緊急透析が必要になる人もいる。
このような悪い事例が米国だ。戸村 成男（筑波大学社会医学系）：米国における透析前腎不全医療の現状、日本農村医学会雑誌、４８（５）、７２０－７２５、２０００は、１９９０年代後半の「米国では透析導入前に腎臓医に紹介される例は２０～２５％に過ぎないと推定されている。・・・また、近年のマネジド・ケアのため専門医への紹介が制限される現状もある。・・・腎臓医への紹介が遅れると、初期の入院の割合・期間、緊急透析の必要性、医療費、死亡率が増加することが示唆されている。・・・・・・１９６３年～１９７７年の間に透析導入された患者の分析では、導入時の平均Cr値は１４．５mg/dl、・・・・・・１９９５年１月以降、透析導入となった患者の平均Cr値は８．５mg/dlであった。・・・このような変化はより早期に透析を導入しようとする傾向を反映するものと思われるが、透析導入時の腎尿素クリアランスの値からみると、至適目標値よりはるかに低くなった時期に透析が開始されていると考えられる」。
米国でたくさんの臓器移植が行われていることから日本の「後進性」が強調されるが、本当は社会的・経済的要因によって予防できるはずの透析導入を防いでおらず、さらに透析医療も利潤追求で生存率が低いために
、移植希望患者を増やしていると見込まれる。
伊波 兼誠（おおうらクリニック）：海外からの旅行透析者を受け入れて 日米透析条件の比較、日本透析医学会雑誌、３５（Suppl.１）、８２７、２００２
６１歳女性で透析歴１０年、２４歳時、ハワイへ渡米し、今回は里帰り兼旅行で来県する。ベッドサイドで聞き取り調査した。透析条件では、時間、血流流量で違いを認めた。その他ケア、サービス面で粗雑さがうかがえた。米国ハワイでは透析を離脱したいと言う考え方から移植を望む人がほとんどである。体制も確立している。
投薬
ところがその米国で腎不全患者の発症率は、過去２０年間の上昇傾向に終止符をうち減少に転じた。
毎日新聞社発行の月刊誌MMJ１１月号ｐ７５７によると、米国国立糖尿病・消化器・腎疾患研究所（NIDDK）の報告では、２００３年の新規腎不全発生率の推定値は１００万人あたり３３８人で２００２年より若干低下した。１９９９年以来、４年連続して横ばい傾向が続いていることから、発症率の低下は偶然によるものではないという。過去１０年間の上昇率は年平均５％だが、１９９９年以降に限ると１％未満にとどまる。
米国国立糖尿病・消化器・腎疾患研究所は、臨床医や関連機関に対して「腎疾患予防と発症遅延策」「腎機能障害の早期発見と治療の実施」を促している。しかし早期に検査で見つかる例は少なく、メディケア加入者で腎疾患検査として血液検査を受ける割合は１０％、尿検査は５％。一方でアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）の使用量は、６０歳以上の慢性腎疾患患者が処方を受けている割合は１０年前の１６％から、２００３年には３２％へと倍増した。４０歳未満の白人の糖尿病性腎疾患の発症率が、１９８０年代以降で最も低くなった。しかしアフリカ系米国民ではほとんど変わっていない。
食生活・ライフスタイル
つまり米国で始まった腎不全患者の減少は、早期発見ではなく投薬による発症遅延が多いと推定される。「血圧コントロール」「血糖のコントロール」「食生活改善」という食事を含めたライフスタイルの見直しが、腎不全だけでなく臓器不全全般の発症予防・悪化予防になると期待される。
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＊椎貝 達夫（取手協同病院名誉院長）：一地域の透析導入数を３年間で３０％減少させようとする,
「D3-30プロジェクト」についての報告、日本農村医学会雑誌、６０（２）、８５－９５、２０１１ http://www.jstage.jst.go.jp/article/jjrm/60/2/85/_pdf/-char/ja/
茨城県取手市住民を対象として，残された腎機能を保持する慢性腎臓病 （ＣＫＤ）
保存療法を導入することにより，透析導入患者数を３年間で３０％減らそうとする「Ｄ３－３０プロジェクト」が，２００６年４月に開始された。取手市は人口１１２，１５２人
(２００６年度)
高齢化率１９％の中都市である。ＣＫＤ保存療法は１９８７年から取手協同病院に於いて開発されてきたもので，血圧調節，食事療法
(軽度の蛋白制限・食塩制限)，薬物療法，集学療法により，尿蛋白排泄量１日０．３g未満への減少を目ざすものである。対象となるＣＫＤ患者は取手協同病院の登録医，市保健センターよりの紹介，駅・公会堂に掲示したプロジェクト開始のポスターにより集められた。透析導入数調査は取手協同病院に於ける導入数と，周辺の６か所の透析センターでの導入数を年度毎に調査することにより調べた。透析へ導入された取手市住民の数は介入前の２００５年度３６人が，２００６年度３０人
(－１７％)，２００７年度３３人 （－８％） となり，２００８年度は２２人 （－３９％），２００９年度２３人
（－３６％）と減少し，始めに掲げた３０％減を上回る結果となった。この治療法が全国に普及すれば医療費節約効果はきわめて大きいが，通常行なわれているＣＫＤ治療に比し煩雑である点が普及を妨げている。疾患指導管理料等のインセンティヴにより，普及を促進すべきである。
＊田中 麻衣子（知多市民病院薬剤科）：腎臓病教室による慢性腎臓病進行抑制および透析導入時期延長効果、愛知県病院薬剤師会雑誌、３９（２）、１３－１６、２０１１
知多市民病院では、２００６年２月より、患者の病識を深め腎機能低下の進行抑制および透析導入時期の延長を目的として腎臓病教室（１回１時間、４日間）を開催している。２００７年１月～２００８年１２月まで腎臓病教室開催は４０回、のべ１００人の入院患者が当教室に参加した。当教室参加時に１年以内に透析導入が予測された患者２３名の透析導入までの平均予測期間は５．２±３．３ヵ月、実際の透析導入までの平均期間は１３．５±８．７ヵ月と有意に延長した。予測よりも早く透析導入に至った患者は４名、予測より延長となった患者は１９名であった。
＊神田 英一郎（取手協同病院腎臓内科）：集学療法による腎機能低下抑制効果、臨床体液、３３、４９―５３、２００６
当院では１９８７年に腎不全の進行抑制を目的とする保存療法を開始した。０．８g/標準体重kg/dayを標準とする低蛋白食を中心とした食事療法、自宅血圧をモニターする血圧調節、尿蛋白減少や電解質補正のための薬物療法を行うほか、患者専用の腎臓病手帳に外来当日のデータを記載し、現在の状況や今後の方針について患者の理解を促している。また、患者間の交流や情報提供の場として患者会や講習会を行っている。すなわち、医療サイドのアプローチのみならず患者のセルフケアを中心に据えるプログラム化された集学的療法である。
２００４年末までに当院へ通院した慢性腎不全患者のうち、１年以上通院し１日蛋白摂取量０．８５g/kg/day以下を遵守した１２６１例を対象に、透析導入率の推移を調査した。さらに、上記患者のうち前医のデータが得られる６０例を対象に、腎不全進行因子のコントロールを前医通院時と当院通院時とで比較した。
透析導入率は１９９７年の６２名、１６．７％を頂点に減少し、２００４年には１５名、４．３％と最も低くなった。腎機能低下速度減少率と有意に相関関係のあった因子は、「高血圧」「高リン血症」「アシドーシス」であった。腎不全進行を抑制する効果のあった治療法は「低蛋白食」「重曹投与」「炭酸カルシウム投与」であった。
多項目の腎障害進行因子を監視しコントロールする集学療法により、われわれの治療成績は向上しており、非常に有効な治療法であると言える。
＊椎貝 達夫（取手協同病院内科）：プログラム化された腎不全保存療法 １７年間の成績、日本腎臓学会誌、４７（３）、３２４、２００５
集学療法のコアは、低タンパク食を中心とする食事療法、来院日に２４時間蓄尿化学、血算、血液化学を測定、結果を腎臓病手帳を用いた患者へのフィードバック、尿タンパク１日０．５g以下を目ざす薬物療法、家庭血圧値を基準とした血圧調節、患者のセルフケア意識の誘導である。Ccrが６０ml/min/１．７３m3以下の慢性腎疾患のべ１，２５９例への透析導入率は２０００年に１９．５％とピークを示したが以後低下し、２００４年は８．０％と最低値となった。
導入率低下の要因として２０００年からの標準LPDを０．６g/kg/dayから０．８g/kg/dayに引き上げたこと、２００１年から家庭血圧降圧目標を朝・晩の平均値１３５以下／８０以下に下げたこと、２００２年から目標Hbを11g/dlと高く設定したこと、２００２年から来院毎に１８以上の腎不全進行要因をチェック表を用いて患者に知らせる方式としたこと、等があげられた。
＊椎貝 達夫（取手協同病院）：進行性腎不全の治療成績 ６０例についての交差法による検討、日本農村医学会雑誌、５４（３）、３７８、２００５ http://www.jstage.jst.go.jp/article/nnigss/54/0/54_114/_article/-char/ja/
取手方式（とりでほうしき＝食事療法、血圧調節、薬物療法を総合的に徹底して行う）により、前医での腎不全進行速度がわかっている進行性腎不全患者６０例のうち、３１人(５１．７％)は進行速度が８０％以上遅くなった。２１人は進行速度の減少が認められたが７９％未満に止まった。進行速度が前よりかえって速くなったのは８人(１３．３％)だった。全体として、前医での治療が続けられていた場合は透析導入まで平均７８．２ヵ月、取手協同病院での治療で１８７．０か月となり、腎臓の寿命は２．４倍延長された。
今後、当院が行っている治療法の全国への普及が必要である。
低タンパク食
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伊藤 千賀子（Grand Tower Medical
Court）：糖尿病腎症栄養管理の経済効果、日本病態栄養学会誌、１３（４）、３０８－３１２、２０１０
２００８年から２０１２年まで５年間の延べ新規透析導入患者数は８７，９３１人と試算され、延べ透析件数は２１０，０１２件、透析にかかる医療費として年間５００万円になることから５年間で１兆５００億円となる。
栄養指導が行なわれ、「適正エネルギー、たんぱく質・塩分制限食」が守られた場合のオッズ比は文献的に０．５６であることから新規導入患者の４４％が減少し、その結果４，６２０億円の医療費削減となる。仮に栄養食事指導率を２０％とした場合の医療費削減額は次のようになる。
９２４億円（５年間で予測される透析費用の軽減額４，６２０億円×２０％）－１５億円（栄養指導料を月３０００円にした場合の新規透析患者延べ数２１万件×２０％）＝９０９億円（１年間に１８２億円の減）となる。すなわち、管理栄養士の経済効果は栄養指導料を現行の２．３倍に見積もっても、大きな経済効果をもたらすことは明らかである。
- 椎貝 達夫（取手協同病院）：栄養士のための臨床技術アップセミナー 腎不全・腎疾患における栄養療法、栄養-評価と治療、１８（２）、１６９－１７３、２００１
１９９８年に糖尿病性腎症が（透析導入）原因疾患の第１位となったことはよく知られているが、慢性糸球体腎炎が（糖尿病性腎症を原因疾患とする透析導入例より少なくなり）原因疾患の第２位となったのは、慢性糸球体腎炎からの（透析）導入数は１９９６年に折り返し点があり、そこから減少に転じたことによることがわかる。糖尿病性腎症による（透析）導入増加を憂える前に、慢性糸球体腎炎からの（透析）導入減少を喜ぶべきかもしれない。折り返し点以後、減少はずっと続いており、腎硬化症と慢性糸球体腎炎を合わせた数を見ても同じ傾向である。なぜ慢性糸球体腎炎からの（透析）導入が減ったのか、という疑問に対し現在様々な可能性について検討しているが、答えは「低蛋白食療法の普及」ではないかと考えている。・・・・・・テクノロジー万能のように見えるが、実は食生活のあり方が治療の基本であり、より良い食事療法のための栄養士諸氏の活躍に期待したい。
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西尾 康英（北信総合病院内科）：慢性腎不全進行速度抑制の医学的経済的有用性、長野県透析研究会誌、２４（１）、５４―５７、２００１
１９９７年４月から２０００年８月の３年半の間に、当院で透析導入となった６９名の患者のうち、蛋白、塩分制限食を主とした食事療法による保存期腎不全治療の推進により、腎不全進行速度が抑制された後に透析導入となった抑制型は１６例。腎不全進行速度抑制の要因は、入院治療による食事指導教育の効果が大きいが（１１例）、外来指導が奏効した例（５例）もみられた。患者背景では、糖尿病性腎症による腎不全例が５割を占め、同疾患での保存期治療の有用性が示唆された。透析導入延長期間は平均２１．７ヵ月であり、それによる医療費節減効果は年間約４０００万円と計算された。
医療費抑制策としての透析関連保険点数のまるめ化は、医療の質の低下や医療事故発生を招きかねず好ましくない。腎不全医療における医療費の節減は、透析患者数の抑制が最も望ましく、その効果も大きい。当院は約１３０名の透析患者を診療し、腎不全進行抑制により過去３．５年間で１億３千万、年間約４千万の透析医療費が節減されたと試算された。これを全国の透析患者数に当てはめると年間５９０億円と膨大な額になる。この額は透析導入となった症例についてのみ計算した金額であり、現在もなお導入回避が得られている症例もあるので実際の節減額は、これを上回ると考えられる。抑制例では透析導入後も透析時間の短縮が得られ、保存期の教育による患者の自己管理への好影響の結果と考えられた。
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北岡 康江（松下会あけぼのクリニック栄養管理部）：厳しい低たんぱく食により大腿骨頚部骨接合術後も腎障害の進行を抑制しえた末期慢性腎不全患者の１例、日本病態栄養学会誌、１３（１）、４９－５２、２０１０
症例は４１歳男性、小学生時代に蛋白尿の指摘を受け、２６歳時に慢性糸球体腎炎と診断、３８歳時に血清クレアチニン６．０mg/dlと上昇を認められたため透析導入を勧められた。しかし透析療法導入遅延を希望して転院し、０．３５g/kgBW/日の低たんぱく食療法を開始。低たんぱく食開始３年後に血清クレアチニン１０．１mg/dlで安定していたが、スケート中に転倒し左大腿部頚部を骨折し骨接合術施行。手術後１２日目に、術後リハビリテーションと低たんぱく食療法の厳格化を目的として当院へ転院となった。
手術後も受傷前と同様の低たんぱく食療法（０．３５g/kgBW/日）を継続した結果、術後経過も良好で骨癒合も順調に認められ、高窒素血症も進行せず尿毒症症状も全く進行を認めず、骨折から約２ヵ月後に自宅退院となった。
大きな外傷あるいは手術に際しては、通常、高たんぱく食が適用されるが、本症例の場合は高度に進行した慢性腎不全（CKD5）を有していたことと、本人の強い希望があったため厳しい低たんぱく食を適用した。術後で異化作用の亢進が認められる状態でも、本例で示したように十分なエネルギーを摂取させ、十分に高いアミノ酸スコアを実現することができれば、創傷治癒を妨げることなく、かつ腎機能低下も抑制しうることが示唆されたものと思われる。
本症例の経過より、慢性腎不全に対する腎保護を目的とした治療法として、外傷や手術に際して厳しい低たんぱく食の適応は試みる価値があるものと考えられる。
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湊 淳（高知高須病院）：Cre
8mg/dl以上から、１年以上透析導入遷延できた２例の検討、日本腎臓学会誌、４９（６）、７４０、２００７
症例１、５８歳女性（慢性腎炎）は１９９９年１０月初診、Cre：４．７mg/dl、２００３年４月、Cre：８．３mg/dl、２００６年３月、内シャント作成するも、２００７年３月時点でCre：６．８mg/dl、透析せず通院中である。摂取エネルギー：３３Cal/SBW、摂取タンパク量：０．３４－０．４g/SBW。
症例２、６３歳男性、１９９７年３月初診、Cre：１．７mg/dl、２００５年４月、Cre：８．６mg/dl、２００６年２月、内シャント作成。２００６年７月全身倦怠感、食欲不振、高度貧血のため透析導入となった。透析導入遷延のために、十分なエネルギー摂取および低タンパク食が有用である。
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血糖コントロール
大原 せつ（国立循環器病センター内科）：持続皮下インスリン注入療法(CSII)により長期に合併症の進行を阻止しえた1型糖尿病の１例、糖尿病、４４（５）、４１１－４１４、２００１
１９９７年のMogensenの報告では、１型糖尿病での人工透析導入までの期間として、蛋白尿出現から平均８～１２年、糖尿病発症から約３０年と言われている。
４６歳女性、７歳時に糖尿病と診断されインスリン療法を開始。血糖コントロールは不安定で、２１歳より光凝固術を数回にわたり行った。２８歳時に持続皮下インスリン注入療法を開始、以後、血糖コントロールは安定していたが、３０歳頃より蛋白尿を指摘され、３６歳時に軽度の蛋白・塩分制限食事療法を開始した。その後、約５年間は網膜症の進行もなく腎機能は安定していたが、腎不全が進行し人工透析導入となった。合併症が進行した状態においても、血糖コントロールを良好に保つことで合併症の進行をほぼ完全に抑制でき、腎症の進行を抑制できる可能性が示唆された。本症例の人工透析導入は顕性蛋白尿が指摘された後１４年以上経過しており、糖尿病発症から３９年目とMogensenらの報告と比較しても長期に腎機能の維持が可能であった。
腎動脈形成術
＊門田 宗之（徳島大学病院卒後臨床研修センター）：繰り返す心不全と維持透析導入から離脱しえた腎動脈狭窄症の一例、四国医学雑誌、６６（５．６）、１９４、２０１０
７２歳女性、２年前に腎癌で右腎臓摘出術を受け、慢性腎不全で通院中。２００９年１１月急性心不全で入院、１１月、２０１０年１月心不全の再燃により集中治療を必要とした。腎機能は急速に悪化し無尿となったため透析導入を予定。腹部エコーで残存する左腎の腎動脈閉塞が疑われたため、エコーガイド下で造影剤を極力少なくし腎動脈造影を施行した。左腎動脈の高度狭窄を認めたため腎動脈形成術を施行したところ、尿量および腎機能が劇的に改善。また繰り返す心不全もみられなくなり、血圧の安定化が得られた。
＊井添 洋輔（済生会西条病院循環器科）：緊急経皮的腎動脈形成術により透析導入を回避できた腎動脈硬化症の１例、愛媛医学、２４（２）、１８３－１８６、２００５
８７歳男性、全身倦怠感が出現し、心不全・虚血性心疾患の診断で入院となった。高血圧および発作性心房細動による心不全と考え降圧剤による治療を行った。しかし尿量は減少し無尿となった。腹部血管雑音および血清レニン高値より腎動脈狭窄症を疑い、腹部大動脈造影検査および経皮的腎動脈形成術を施行。術後一時的に透析を必要としたが、その後は尿の流出は良好となり維持透析を必要としなかった。高齢者の急性腎不全症状の一因として動脈硬化性疾患が関与している可能性を考慮し、腎エコーで有意の腎動脈狭窄が疑われる場合には、慢性透析を回避するためにも、血管撮影に引き続き経皮的腎動脈形成術を施行すべきであると思われた。
健康保険点数
椎貝 達夫（取手協同病院内科）：腎不全保存療法の全国への普及状況について、日本農村医学会雑誌、５３（３）、３４９、２００４は、「低タンパク食療法の定着施設」「自宅での２４時間蓄尿、成績フィードバック実施施設」「常時腎不全保存期の講習会案内施設」という腎不全保存療法が定着している施設数を調べたところ、茨城県７、東京都７、栃木県４、埼玉県４、千葉県１、群馬県０だった。地方ごとに施設数を人口比でみると関東、中部、近畿、東北、北海道、中国、四国の順だった（中国地方は１施設、四国地方は０）。
椎貝氏は「腎不全の保存療法は時間・手間がかかり、『わりに合わない』医療の典型であるが、徐々に普及している。しかし地域差がはなはだしく、これを改善するには「１地方１拠点」といった政策をおしすすめる必要がある。またこの治療の普及は医療費削減につながるので、保存療法指導料として保険点数を加算することも必要であろう」と考察している。
椎貝氏は、2014年１月発行の「お茶の水医学雑誌」６２巻１号ｐ１３～ｐ２６掲載の「非透析慢性腎臓病の保存療法 ３５年間の経験」において、「筆者は１９７８年から、慢性腎臓病(CKD)を進行させないCKD保存療法に取り組んできた。３５年後の現在、CKDはかなりのレベルまで治療しうる病となった。たとえば糖尿病性腎症の停止+寛解率は６０．５％に達している。停止または寛解は１年間の経過なので、翌年も同じ経過をとる確率が高い」と報告。
さらにｐ２２で「保存療法は医療費がかかるため、保存療法の患者が増えればその医療費が問題になるのではないかとの危惧もある。図１３（当サイトでは省略）が示すように保存療法の医療費はステージがすすむにつれて増加するが、透析に要する年額４８０万円に比べるとはるかに低額である。ステージ３で進行をとめることができれば年に４２万円の医療費ですみ、透析療法との差額は年に４３８万円となる。ステージ４で４２６万円、ステージ５aでは４２０万円、ステージ５bでは３９８．４万円の差額となる。どのステージでとまったとしても莫大な医療費が削減される」と指摘した。
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投薬（誤診）
前田 益孝（取手協同病院内科）：腎疾患治療UPDATE 透析導入の決定因子 高齢腎不全患者での問題点、Geriatric
Medicine 老年医学、４０（４）、５２３－５２６、２００２
８２歳女性、腎硬化症による慢性腎不全のため外来通院中であったが、数週間前から悪心、食思不振が出現し、BUN：５４→１２０mg/dl、Cr：３．４→４．５mg/dlと高窒素血症も増悪した。尿量も５００ml/日以下となり、尿毒症による消化器症状が疑われ透析導入を勧めたが、患者、家族ともに透析療法を拒絶した。透析を受けない代わりに以前から拒否していた上部消化管内視鏡検査を承諾させ施行したところ、胃体部に巨大潰瘍を認めた。既に行っていた絶食・輸液療法に抗潰瘍薬（H2-blocker）を加えたところ、消化器症状は著明に改善し、Cr、BUN値も悪化前のレベルまで低下し退院した。
本症例を厚生科学研究・腎不全医療研究班の透析導入基準に照らし合わせ、点数を計算すると、臨床症状：２０点、腎機能：１０点、日常生活障害度：３０点＋１０点（年齢）で７０点となり、十分に基準（６０点以上）を満たすことになる。尿毒症症状の多くは尿毒症に特異的なものではなく、その診断は除外診断となる。多彩な合併症を抱える高齢者では透析を導入する以前に、透析導入
基準の臨床症状を参考として、他疾患の合併を念頭に十分な検索が必要である。
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投薬・透析非導入の選択（高齢者）
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爪生 康平（中間市立病院）：血清クレアチニンが８mg/dlを超えて４年以上保存的に加療している高齢者末期腎不全２例の検討、日本腎臓学会誌、４９（６）、７４０、２００７
症例１、８１歳女性、３４歳で蛋白尿、５０歳代に高血圧を指摘、２００１年、sCr２mg/dl、１９９４年８月、sCr６．６mg/dlにてＡＣＥＩ、経口吸着剤、低蛋白食開始、１９９８年、内シャント造設、２０００年４月、sCr８mg/dl、２００３年になりsCr９～１０mg/dl、倦怠感あるも導入は拒否、保存療法を継続、２００６年９月、sCr１４．５mg/dlにて透析開始も尿量回復、透析未施行にて体重増加なく、sCr８台で推移。患者が透析療法を拒否するため保存療法継続中。
症例２、８４歳男性、２００１年７月、sCr４．２mg/dl、高血圧なし。２００３年３月、sCr８mg/dl、２００４年８月、sCr１０．９mg/dlとなりシャント作成するも透析導入は同意せず、以後保存的に加療。２００７年５月、血圧１１２／６７、浮腫なし、sCr８．５mg/dl。ＡＣＥＩ，ＡＲＢは投与していない。
- 本村 俊二（本村医院）：血液浄化療法を避けた超高齢者慢性腎不全保存期より終末期までの８年間の全治療経過の実際と考察、京都医学会雑誌、５２（１）、１１７－１２１、２００５
「かかりつけ医」の循環器専門医に人工腎療法の適応ではないかと紹介された８４歳３ヶ月の女性。関節リウマチによる上肢関節変形硬直あり、また表在性の静脈血管の発達が極めてわるく、人工腎治療を施行するにしてもシャントの発達には時間のかかることが予想される。本人および家族の強い希望もあり、人工腎治療法は可及的に避けるという方針とする。本人と家族へ、摂取食事記入、２４時間尿の蓄尿、異常事項が発生したときは直ちに電話連絡することを依頼した。
１週間の観察期間をもうけたところ、BUNが７０から１２０mg/dl、Crは３．２から４．６mg/dlと急激に上昇したので、直ちに薬物治療の併用に入った。利尿剤（ラシックス２０mg）の反応よく下肢の浮腫も消失し、２週間後には体重は４Kg減少するに至った。同時に摂取蛋白量の規制により、BUNも漸次下降し、１ヵ月後は５０前後となった。順調に経過され、経営する文房具店にも出て陣頭指揮され完全社会復帰された。その後、３ヵ月目から８年間は平穏な生活状態であった。自覚症は特別なかった。終焉近くになった約３ヵ月間はしんどそうであった。最後の２週間は低血圧症顕著となり、漸次それも限界に達し、自宅で老衰により昇天された。
＊糸井 亜衣（京都府立医科大学心臓血管外科）：心拍動下冠動脈バイパス術周術期にCarperitide投与が著効した非透析高度腎機能低下患者の１例、循環制御、３２（２）、１０１－１０４、２０１１
７６歳男性は、労作時胸部圧迫感、呼吸困難を主訴に受診し、冠動脈造影(CAG)で２枝病変を指摘され手術目的に当科紹介となった。既往歴として高血圧、高脂血症、陳旧性脳梗塞、慢性腎不全。検査で貧血、高度腎機能障害、軽度のうっ血、軽度心機能低下を認めた。心拍動下冠動脈バイパス術(OPCAB)の手術開始時よりcarperitide(hANP)0.1μg/kg/min投与を開始し、心脱転時にdopamine(DOA)3μg/kg/minを用いた。手術翌日よりfrosemideとspironolactone内服を開始しDOAは中止、hANPは半量に減量して術後７日まで持続投与した。術中から術後と循環動態は安定しBUN、クレアチニンは上昇することなく尿量も１～２ml/kg/hrを維持できた。術後３ヵ月時点でクレアチニン３．７mg/dlと増悪することなく腎機能を保ち、透析導入を防ぐことができた。
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慢性腎不全の悪化により透析導入となった患者のなかにも、透析から離脱可能な患者が存在する。
岸野 雅則（和歌山県立医科大学第３内科）：維持透析離脱４症例における検討、和歌山医学、４２（１）、２０３－２０６、１９９１
一旦透析を開始するとその離脱は非常に困難であると考えられている。その理由を考えてみると、まず一つには、我々スタッフに“透析離脱が可能である”という意識が乏しいことが挙げられる。次に技術的な問題であるが、必要以上に除水を行うことにより、
腎血流量の低下を助長し、ひいては腎機能の進行性低下をいっそう促進することである。また食事面においては、透析導入後いままでの低蛋白食を高蛋白食に変更することにより残存糸球体に対する負荷が増強され、糸球体障害が急速に進行することが考えられる。そして薬物治療に関しては透析導入後、腎疾患治療薬を中止してしまうことが多いのも原因の一つになりえると思われる。
以下は透析導入から、およそ１年間以上の後に離脱できた症例の概要。
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小角 幸人：大阪府で行われた腎移植に関する実態調査、大阪透析研究会会誌、２１（２）、１８３－１９３、２００３は、２００１年のレシピエント選択基準変更後、それまでＨＬＡミスマッチ数が２以下まで減少傾向
だったのが、逆に５近くに急増したことから、「このＨＬＡミスマッチ数を小さくするためにも献腎移植希望登録者は多いのが理想であり、献腎移植希望登録者に対する経済的援助が必要かもしれない」と書いている。
大阪府下には、２００２年の献腎移植実績３例に対して２７０倍＝８０１人の腎臓移植希望登録患者がいたのだが、それでも移植希望者が足りないという訳だ。
現行の腎臓レシピエント選択基準下で良好な移植成績を収めるには、ドナー候補者の数百倍の腎臓移植希望患者がいる必要を示している。つまり、臓器移植医療はドナー不足を不可欠
の条件としているのだが、これは本当は在来の内科的・外科的治療法がベターな臓器不全患者に対してまでも、「移植しかない」と煽り続ける必要があることになる。また大部分の臓器移植希望患者には、決して移植のチャンスは来ないことを含意している（現行のレシピエント選択基準は、各都道府県内での臓器獲得努力を煽り移植症例数は増やすものの、レシピエントへの長期腎臓生着率は犠牲にする可能性もはらむ）。臓器移植医療を推進する時は、他の内科的・外科的治療法の開発・普及に一層の努力を払わなければ、臓器不全の患者に対して不誠実な対応をしていることになる。
韓国の新聞報道で、肝臓移植の適応とされていた父親が、その数年後に家族から肝臓の提供を受けた事例が、美談のように報道されたことを読んだ記憶がある。しかし自己固有の肝臓で年単位に生存できるのに、肝臓移植を選択肢に挙げた医師の診断がおかしい。在来の治療法が適応される患者にまで移植を勧め、その結果、肝移植希望者を増やしているのではないか。移植を勧める重症度を下げれば移植適応者が激増する、さらに適応患者の原疾患を拡大しても移植適応患者数は増える。臓器ドナー不足は演出
が可能なのだ。
藤原 研司（埼玉医科大学第３内科）：臓器不全と移植希望登録の実状 肝、医学のあゆみ、１９６（１３）、１１０５―１１１０、２００１は、「我が国で１９９６年に肝疾患を原因として死亡した患者数は５万３千人あまりで、このうち脳死肝移植適応基準からみた肝移植適応者数は約３万～３万６千人と推測された」としている。
藤原氏らは、肝疾患で死亡する人口のうち、悪性新生物など臓器移植をしても免疫抑制により一層病状を悪化させる可能性の高い患者、全身状態が悪化してから診察を受ける患者、臓器移植をしても予測余命が短い、あるいはQOLが悪いと推定される、などの患者数を除いて「年間の肝移植適応者数は約３万～３万６千人と推測」している模様だ。
日本移植学会の臓器移植ファクトブック２００７http://www.asas.or.jp/jst/factbook/2007/fact06_02.htmlも肝移植適応患者数の概算（年間）を発生数を４万１６４０人、適応者数を約２，２００人としている。
これに対して年間の「脳死」ドナー発生数は最大でも２５０と推定される。真に臓器不全患者の治療を考える医師ならば、臓器移植以外の内科的・外科的治療法を検討する
はずだが。
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個人的動機：２００５年１月２８日付の朝鮮日報によると、韓国人の中国への「遠征」臓器移植は1年間に1000件程度と報道されている。http://japanese.chosun.com/site/data/html_dir/2005/01/28/20050128000050.html。経済力格差によっても、延命を図ろうとする者の臓器獲得行動は加速される。
移植医の個人的動機：臓器移植を多く行なう医師が、手術症例数の多さを業績として認められたり、多額の研究費を獲得する。
臓器提供施設の経済的動機：
Roger W.Evans,PhD（Mayo Clinic）：臓器獲得経費の奨励金的性格に関する研究、JAMA日本語版、７２－７９、１９９３
全国移植共同研究（ＮＣＴＳ）班が、１９８８に米国で施行された全臓器移植の２８．７％に当たる症例の資料を分析したところ、臓器獲得に要する経費（中央値）は腎：１万２２９０ドル、心：１万２５７８ドル、肝：１万６２８１ドル、心肺：１万２０２８ドル、膵：１万５４００ドルだった。しかし実際の臓器摘出術費が臓器獲得関連費のなかで占める割合は、腎３１％、心１４％、肝１１％、心肺９％、膵２３％にすぎなかった（当サイト注：阻血許容時間が短い心臓や肝臓は、高速搬送に経費がかかる）。
Roger
氏は「このデータからみる限り、現在の臓器獲得費支払いシステムになにか重大な問題があると言わざるをえない。・・・・・・『gift
of life』とは病院やＯＰＯ（臓器獲得機構）を経済的に儲けさせるための贈り物と考えざるを得ない。多臓器提供ドナーは、1人で多数の患者を救うが、と同時に、各レシピエントは各々に臓器獲得費を請求されるので、結果として膨大な収入を生み出す。・・・・・・臓器獲得に必要な実際の経費で経営することが必要であるし、まずは合理的な請求額と還付可能な予算基準を作ることが必要であろう」と指摘。結論で「奨励金制度は臓器獲得の努力効果を高めるかもしれないが、一方において臓器移植の非経済性を作り出している」と述べている。
この論文を訳した雨宮 浩氏（国立小児病院小児医療研究センター長）は「この著者の述べるように、１腎当たり８０万円以上の獲得経費を支払うには、それなりの根拠が必要であるが、同時にそれが腎提供へ向けての救急病院の重い腰を上げさせる奨励制度になっているのは確かである。単純に計算して、心・肺・肝・膵・腎の多臓器提供では８０万円×６＝４８０万円にもなる。今の日本の状況では、まず救急病院の協力を得なければならないから、このようなＵＳＡ従来方式を考えたくなる。しかし米国では、もうそのような時代が過ぎ、一般市民のより大きな協力を求めるため、奨励金は提供者あるいは、その遺族に支払うべきだとの意見が出始めているのであろう」と解説している。
診療報酬の設定によっては、移植施設の経済的動機も発生しうる。石井 裕子（新潟大学医歯学総合病院手術部）：術式消耗品コストとその分析、日本手術医学会誌 第２６回総会プログラム・抄録集、９１、２００４は「腎移植術がもっとも手術の材料費が小なく、収益が大きい」と報告している（緊急手術時の人件費は考慮されていないが、生体腎移植にはそのまま当てはまる）。
ただし、その後、生体間腎移植の診療報酬は削減され、石井氏が注目した収益性は下がった。
このように見てくると、本当は他の治療法でも回復可能であるのに、病院側の経済的利益のため、あるいは関係者の世俗的な利益のために、早すぎる救命治療断念や過剰な臓器獲得努力、不必要な移植が多数行われていると考えざるをえない。異様な臓器獲得事例＝ハワイ・マウイ病院例、新潟県・新潟市民病院例
１世代前に大阪大学・法医学の松倉教授が「臓器移植は医療の目的でなされるべき」と指摘した問題点は、いまだに解決されていない。「患者にとって最善の利益を考えた医療として臓器移植が行なわれること」という、きわめて当たり前のルールを中核に据えられていれば、現状ほどの臓器移植希望者は発生しないであろう。また脳死問題への圧力も緩和されると思われる。
ちなみに松倉教授は、「臓器移植は医療の目的でなされるべき」の次には「臓器移植は適法に行われるべきである。臓器を提供する人の同意があること」としている。
臓器移植をあくまでも推進したい人々は、過去に行われてきた数々の犯罪的・非倫理的な臓器獲得行為、組織の窃取行為について自ら公表し、謝罪した後に、改めて再出発をすべきと考える。
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