厚労省、後期高齢者医療制度担当者の問題記述（枠内）
＊土佐 和男（高齢者医療制度施行準備室室長補佐）編著：高齢者の医療の確保に関する法律の解説 付・高齢者の医療の確保に関する法律、法研、２００８
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後期高齢者の診療報酬体系の必要性
年齢別に見ると、一番医療費がかかっているのが後期高齢者であるから、この部分の医療費を適正化していかなければならない。特に、終末期医療の評価とホスピスケアの普及が大切である。実際、高額な医療給付費を見ると、例えば、３日で５００万円、１週間で１，０００万円もかかっているケースがある。
そうしたケースは、終末期医療に多くある。後期高齢者が亡くなりそうになり、家族が１時間でも、１分でも生かしてほしいと要望して、いろいろな治療がされる。それが、かさむと５００万円とか１，０００万円の金額になってしまう。その金額は、税金である公費と他の保険者からの負担金で負担する。どちらも若人が中心になって負担しているものである。
家族の感情から発生した医療費をあまねく若人が支援金として負担しなければならないということになると、若人の負担の意欲が薄らぐ可能性がある。それを抑制する仕組みを検討するのが終末期医療の評価の問題である。
また、後期高齢者の場合は、高額な医療費を使っても亡くなられる事例が多い状況がある。癌で苦しまれている方を含めてホスピスケアで、できるだけ心豊かに亡くなるまでの期間を過ごしてもらう仕組みが必要である。単純に医療費だけの側面だけではなく、その方の幸せの側面からも考えていく必要がある。 |
土佐氏は、上記記述の根拠・出典を示していない。「多い、少ない」の話をするときには、対象は何であり・何を基準にして「多い、少ない」というのか基準を示さないと混乱する。一般的な上記記述の理解として「後期高齢者の終末期医療において、死亡前医療費の平均額が３日間で５００万円、１週間で１，０００万円かかっていた」または「７５歳以上の死亡者の過半数において、医療費が３日間で５００万円、１週間で１，０００万円かかっていた」という事実があるならば、土佐氏の指摘は正しいことになる。
では、実際に報告されている死亡前医療費の統計・報告をみよう。
| １日医療費 |
最高額−最低額 |
対象 |
出典 |
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５８，８８１円 |
神奈川県開成町で国保・介護両方の被保険者資格を有する６５歳以上の高齢者の死亡者のうち死亡当月入院の３７名（２００３年３月〜２００８年２月） |
田近 栄治（一橋大学国際・公共政策大学院）：死亡前12ヵ月の高齢者の医療と介護 利用の実態と医療から介護への代替の可能性、社会保障研究、４７（３）、３０４−３１９、２０１１ |
| ３１，７７０円 |
２７５，１８０円−１０，９７０円 |
３病院の７５歳以上死亡入院患者４０３人 |
前田 由美子（日本医師会総合政策研究機構）：後期高齢者の死亡前入院費の調査・分析、２００７
http://www.jmari.med.or.jp/research/dl.php?no=351 |
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７５〜７９歳 ３７，１００円
８０〜８４歳 ３１，１００円
８５歳以上 ２５，５００円 |
１９９０年および１９９１年の社会医療診療行為別調査の病院の入院データ（７０歳以上）で、当該月に死亡した４４９件 |
府川 哲夫（国立公衆衛生院）：老人医療における死亡月の診療行為の特徴、日本公衆衛生雑誌、４１（７）、５９７−６０６、１９９４ |
| ３０，７３８円 |
１０２，１６６円−１４，２０６円 |
北海道鷹栖町の国保加入者で脳血管疾患の死亡者７４名（平均年齢７５歳） |
前田 信雄（札幌医科大学）：精神・神経疾患による経済的社会的負担 脳卒中終末期の医療費、厚生省精神・神経疾患研究４年度研究報告書 精神・神経・筋疾患の頻度・発症要因及び予防に関する研究、７８−８０、１９９３ |
注：前田氏らは、死亡前入院費３１，７７０円が後期高齢者入院医療費平均の２１，５００円に対して１．４８倍であること。つまり終末期医療が突出して高いとは言えない事も示した。
死亡退院／生存退院するまでの１人当たり入院医療費
| 予後 |
１日入院費用 |
平均入院日数 |
対象 |
出典 |
| 自宅／施設退院 |
５３，７４９円 |
２５．２日 |
６５歳以上の人工呼吸管理（NPPV含む）施行２３５例。年齢中央値８３歳。自宅／施設退院１９例、他院退院２９例、死亡退院
５２例 |
松田 知倫（札幌東徳州会病院救急科）：人工呼吸管理を行った高齢者の予後と入院コストに関する検討、日本救急医学会雑誌,25(8),415,2014 |
| 他院への転院 |
５７，１１２円 |
４５．８日 |
| 死亡退院 |
７９，５１８円 |
１９．１日 |
（２段あるうち上端が死亡退院、下段が生存退院のデータ）
注：白木氏らは、「７４歳以下の患者への医療費に対して、７５歳以上患者の医療費が低いこと」を指摘し、さらに「最も症例数が多い『その他疾患』において死亡退院と生存退院の平均在院日数の開きは２日しかないこと、そして重症だから在院日数が長いこと」ほかを指摘して、“「死亡前（終末期）高齢者に対して、（本来必要のない）過剰な医療資源が投入されている」という一部の論者の主張に対して、急性期医療現場における医療提供の実態を持って反論することができたと考える”としている。
（２段あるうち上段が死亡退院、下段が生存退院のデータ）
＊小妻 幸男（済生会熊本病院TQMセンター）：心肺停止で救急車搬送となった４３４名の転帰からみた事前指示書の必要性、日本医療・病院管理学会誌、４８（supple）、１３３、２０１１は、２００８年４月１日から２０１０年までの２７ヶ月間の心肺停止患者４３４名（平均年齢７２．１歳、男性２５４名、女性１８０名）において、死亡患者４０７名の平均在院日数２．０±４．０日、総医療費２６７，３４５±５８５，９４１円、転院患者１９名は２２７，３２７±９７７，４６３円、社会復帰８名は３，５８３，３３６±２，７６４，３２９円としている。転院群と社会復帰群の平均在院日数は記載なし。
| 年間医療・介護費 |
対象 |
出典
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最小値 ０円
平均値２７９万円
中央値３０５万円
最大値８６８万円 |
神奈川県開成町で国保・介護両方の被保険者資格を有する６５歳以上の高齢者の死亡者２０５名（２００３年３月〜２００８年２月） |
田近 栄治（一橋大学国際・公共政策大学院）：死亡前１２ヵ月の高齢者の医療と介護 利用の実態と医療から介護への代替の可能性、社会保障研究、４７（３）、304−319、２０１１ |
男性８５歳以上
医療費＝２５５万円
介護費＝１４２万円
女性８５歳以上
医療費＝２２１万円
介護費＝２０２万円 |
２００７年度内にK県内の国保死亡者の医療費・介護費 |
真鍋 芳樹（香川大学）：死亡者の死亡前１年間の医療費・介護費と生存者の医療・介護費、日本公衆衛生雑誌、５７（１０）、１９９、２０１０ |
| 生涯医療費 |
推計データ |
推計方法 |
出典 |
| １，３９０万円 |
２健康組合健保（加入者数は各数万人以上、期間は１９９７〜２０００年度） |
生残者・死亡者の医療費を個別に求め、それらを同一時点の生残者・死亡者で除す。 |
今野 広紀（医療経済研究機構）：生涯医療費の推計 事後的死亡者の死亡前医療費調整による推計、医療経済研究、１６、５−２１、２００５ |
１，４００万円
〜１，５８０万円 |
厚生白書（下記）と同じ推計方法 |
| ２，３００万円 |
年齢階級別１人当たり医療費、簡易生命表の定常人口 |
一人当たり医療費と生残率を使用する。 |
厚生白書 ２００１年度推計 |
| ２，２００万円 |
同上
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同上
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厚生白書 １９９７年度推計 |
以上のとおり、死亡前１人当たり平均医療費においては「３日間で５００万円、１週間で１０００万円」というデータは見当たらない。
厚生労働省の担当者は、高齢者の終末期医療とは関係のない症例と混同したか、医療費の平均額に影響しにくい極めて稀なケースを過大に取り上げたとみられる。
「無駄な医療費は抑制されるべき、適正な医療費支出が行われるべき」との考えからは、「死亡前医療費が３日で５００万円、１週間で１，０００万円かかったケースが、毎年数例発生している」というレベルでも指摘される価値はあるが、そのような指摘は、まず個々の医療機関に対して診療報酬の査定の場面で行われるべきことになる。医療制度を論議する場面では、「無駄な医療」「適正な医療」の区別をしてから議論の対象とすべきではないか。
稀な高額な医療を要した症例があっても、その医療が患者に利益があり、尊厳を守り、全国的に医療費総額を何割も増やす事柄ではないかぎり、許容すべきと思われる。医療費や介護費用の削減につながり、社会参加を促進できる医療ならば、積極的に行われるべきだ。例えば、高年齢者であっても「寝かせきりにしないために、あるいは病状が悪化するままにしておいたら余計に苦しんで死を迎えることになるから」という理由で手術が行われる。手術をするからには、少ない確率だが予期せぬ事態が起こって医療費がかかることもある。終末期ではなかった方が、重体に陥ることがある。しかし、このような事故は稀で、医療費総額はあまり増やさない。
また、このようなケースをこそ医療保険でカバーして、必要な医療までも萎縮して避けたりしないようにすることが医療保険制度の本来の趣旨ではないか。このことを東北大学の佐々木氏は１０年以上前に書いている（下記枠内）。
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＊佐々木 英忠（東北大学老人科）：老年者の終末期医療、日本医事新報、３８０７、４３−５１、１９９７
寝たきり老人の介護側の能力についても、終末医療では考えなければならない。寝たきりになってから何年で死亡したかを調査してみると、８０歳以上で寝たきりになった場合に平均１年以内で死亡するが、８０歳以下では２年、更に若ければ３年過ぎてから死亡している。このことから、どうせ寝たきりになるのであれば、少なくとも８０歳以上、できれば９０歳以上となるべく年をとってから寝たきりになったほうが早めに死亡するため要介護期間は短くてすむということになる。そのために、医療者側もまた寝たきりにならないように様々な工夫をしなければならないのは当然である。
大腿骨骨頭置換術をして、人工骨材料費１００万円、手術料２０万円としても、寝たきりになると施設に入れても月３０万円、在宅では付添い人を雇うと１日昼のみで１万円、１年間生きれば３００万円以上介護費用としてかかってしまう。人工骨頭で自力生活してもらったほうが遥かに安い。
（中略）もし、医療費を８０歳を中心に費やすのはやりすぎと考えて、老年者への医療費を削る政策をとれば、平均寿命の延びにつながらないことになろう。人が長生きしたいと思うのは食べたいという本能と同じである。医療は本来サービス業であるはずなのに、これでは人の本来の要求に応えない間違った医療政策といえよう。医療費が次第に老年者へ移ってきたことは、例えば２０年前は４０歳の働き盛りに脳卒中で倒れたということを通過して今日に至ったのであり、若い人が病気をしなくなったということでもあり、喜ばしいとも考えられる。 |
＊長谷川 敏彦（国立保健医療科学院政策科学部）：高齢者と医療経済 診療の効率化 手術・処置件数と治療成績、Geriatric
Medicine、４２（５）、５５９−５６６、２００４
１９８４年に４６万件であった６５歳以上の手術件数は、１９９９年に１６６万件に膨れ上がっている。若年層ではむしろ減少傾向が認められる。手術件数は、１９８５年から１９９９年までの１５年間に、６５〜７４歳は３．３６倍、７５〜８４歳は３．７０倍、８５歳以上は５．６７倍に増加した。死亡退院率は半分に近い改善が認められる。手術死亡の可能性は低下したものの、手術件数の絶対数がきわめて急速に増加していることにより、手術によって失われる生命が絶対数としては増加している。６５歳以上は１．３倍、７５歳以上では１．７倍、８５歳以上では３．６倍の増加となっている。
医学・医療の発達により、高齢者の手術をより安全に行うことができるようになってきたことは、きわめて喜ばしいことである。しかし、一方で、元来必要でない、あるいは侵襲的手術によってむしろ障害の可能性がある患者に手術が執行される可能性が高まったことも事実である。今後の高齢化に伴い、高齢者の手術はますます増加すると予想される。急性期病院のほとんどが老人というところが多くなると考えられる。限られた医療費を効率よく使うには、まず手術適応の厳密な判断が必要である。次いで高齢者医療、とくに手術についての知識や経験の豊かな施設が育っていく必要がある。
もはや「技術集積性への対応」をいかに考えるかは、専門家個人のレベルでも、医療界のレベルでも、さらに社会や政府のレベルでもそれぞれが取り組むべき大きな課題となっているのではなかろうか。
高齢者大腿骨頸部骨折の手術で死亡率は２％
＊廣瀬 隼（国立病院機構熊本医療センター整形外科）：高齢者大腿骨頸部骨折の手術における術前リスクスコアの有用性、整形外科、５６（５）、４９７−５０３、２００５
２００３年１〜６月に観血的治療を施行した大腿骨頸部骨折８３例と転子部骨折４３例、性別は女性９６例、男性３０例、年齢は６０〜１０６（平均８２．３）歳。手術はGamma-nailを４３例、compression
hip screw(CHS)を３３例、人工骨頭置換術を５０例に施行した。術後合併症は１８例（１４％）にみられ、そのうち在院中の死亡は２例（脳梗塞）であった。
大腿骨頸部骨折症例への手術の総合危険度評価（E-PASS）を適応することで、術後合併症の発生頻度や入院医療費が術前に予測可能となり得ることが示唆された。
＊廣瀬 隼（国立病院機構熊本医療センター整形外科）:高齢者大腿骨頸部骨折の手術における術前リスクスコアの有用性、整形・災害外科、４８（１１）、１３４１−１３４６、２００５
２００３年１月から２００４年２月に観血的治療を施行した大腿骨頸部骨折１８７例、性別は女性１４４例、男性４３例、年齢は６０〜１０６（平均８１．６）歳。術後合併症は３１例（１６．６）に発生した。在院中死亡は４例、死亡例は手術部創深部感染のため徐々に全身状態が悪化した１例を除く３例は、いずれも総合リスクスコアが０．５以上でハイリスク患者だった可能性が指摘される。
もちろん、死亡する直前に多額の医療費が要する患者も存在する。この現象を正確に検討するには、まず「高騰」「高額」という言葉の意味する範囲を明確にしておかなくてはならない。用語を定義した後には、すべての死亡者なかで医療費が高騰または高額であったケースの割合を把握しなければならない。現時点（２００８年６月）で「高騰」「高額」の定義を行った研究者は発見していない。各研究者・医師は、「高騰」「高額」の用語を定義することなく使っているため、仮に各研究者・医師の感覚に合わせて以下のいずれかに該当する症例とする。
「高騰」について
-
死亡月の６ヵ月前の医療費を１００％として、死亡当月の医療費が３００％となった場合（府川論文に準ずる）
「高額」について
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死亡退院までの医療費が３００万円以上（刑部報告に準ずる）
-
１ヵ月医療費が ４００万円以上（佐々木論文に準ずる）
-
３日間医療費が ５００万円以上（土佐論文に準ずる）
-
１週間医療費が１，０００万円以上（土佐論文に準ずる）
死亡前医療費が高騰する高齢者は２０〜２５％（３ヵ月以上入院例において）
＊府川 哲夫（国立公衆衛生院・社会保障室長）：老人死亡者の医療費、医療経済研究、１、１０７−１１８、１９９４
１１道県の老人医療受給資格者約１７０万人のうち、１９９１年３月〜１９９２年２月に死亡した５万７０２５人のレセプトデータを分析した。死亡前に連続して３ヵ月入院したことのある約２万人を対象に、死亡月における１日当たり入院医療費の大きさで対象者を３区分に分けると、年齢計でみて対象者の約６０％は死亡までの月別の１日当たり医療費は死亡当月に至るまでほとんど変わらず、約２５％の者でのみ死亡月の２ヵ月前から医療費の高騰がおきているということがわかった。死亡月の受診日数が１０日未満の患者を別に分析した結果も、６５％の医療費はほとんど変わらず、約２０％でのみ医療費の高騰がおきていた。
死亡月に１日当たり医療費が高かったグループは、死亡までの各月でも他のグループより１日当たり医療費が高かった。１日当たり入院医療費により入院患者をＡグループ（２．４万円未満）、Ｂグループ（２．４万円以上４．０万円未満）、Ｃグループ（４．０万円以上）に分けたケースでは、死亡月の６ヵ月前を基準にして、Ｂグループは２ヵ月前が１２６％、死亡前月１４２％、死亡当月１８３％であり、Ｃグループではそれぞれ１４２％、１８５％、３１０％であった。
＊二木 立（日本福祉大学）：「麻生発言」で再考−死亡前医療費は高額で医療費増加の要因か？、日本医事新報、４６３７、３０−３１、２０１３
健保連「平成２３年度 高額レセプト上位の概要」で、１０００万円以上の高額レセプト１７９件の月別医療費と主病名が示されています。患者の年齢や転帰は示されていなかったので、担当の「高額医療グループ」に電話で問い合わせました。
それによると、高額レセプトのうち、当月死亡はわずか１５件（８．４％）にすぎません。次に１７９件の年齢分布をみると、最も多いのは０〜９歳の６１件、次は１０〜１９歳の３０件で、両方を合わせて全体の半数（５０．８％）の９１件を占めています。以下、２０〜２９歳２３件、３０〜３９歳１４件、４０〜４９歳１９件、５０〜５９歳１９件となっており、６０〜７４歳はわずか１３件（７．３％）にすぎません。（２００８年度からは、後期高齢者は「高齢者医療制度」に移行）。麻生氏に限らず、高額医療患者の大半は死亡患者で、しかも高齢者というイメージを持つ人がいますが、これはまったくの誤解です。
高額症例
＊刑部 義美（昭和大学医学部附属藤が丘病院・救急医学科、救命救急センター)：保険診療下での集中治療の問題点と対策 ８０歳以上の高齢者の集中治療の問題点、日本集中治療医学会雑誌、６巻Suppl、ｐ１２２
、１９９９
１９９６年４月〜１９９８年３月に搬送された１１２例の８０歳以上の高齢者のうち、集中治療室を転室後の死亡は２３例。入院日数は死亡例が生存例に比して有意に長期であった。死亡退院までに費やした保険医療費は１例当たり約３７９万２千円（生存退院例は１６３万２千円）。人工呼吸、人工透析、血液製剤、高圧酸素、冠血管療法の治療費が総額の１８．８％をしめていた。＜考案＞８０歳以上の高齢者を治療する場合、入院初期より患者の病態や家庭環境、さらに全ての経済的な観点も考慮し治療方針を決定していくことが、我々の結果からある程度示唆できた。
注：死亡例の入院日数は記載されていないが、「入院日数は死亡例が生存例に比して有意に長期であった」とある。刑部氏らは、日本救命医療研究会雑誌１０巻ｐ１７３〜１８０の「救急医療と高齢者」で、生存退院例を含む１５５例の在室日数を平均１４日間としている。仮に死亡退院例への医療費のほとんどが最初の１週間に費やされたとしても、厚生労働省の担当者が書いた「１週間で１０００万円」とは大差がある。
日本救命医療研究会雑誌１０巻ｐ１７３〜１８０の「救急医療と高齢者」で、刑部氏らは生存退院例・死亡退院例に要した総医療費を完全社会復帰症例数
だけで割り「機能障害がない完全社会復帰例だけに限定すると約６５００万円費やしていたことがわかった」と、優生思想傾向の表現をしている。
＊東 泰志（出水郡医師会広域医療センター）：包括支払い制度の臨床倫理上の問題点と対策、日本医療マネジメント学会誌、14(4),213-217,2014
（著者要旨http://jhm.umin.jp/jhm50/journal/vol14/vol14no4j06.htmlの症例１は、包括支払い制度上の診療報酬総額２３８万円、出来高算定による診療報酬総額２８７万円の７０歳男性）
症例２は５３歳男性、骨肉腫による末期状態の診断で緩和ケア病棟に入院した。疼痛管理に大量の麻薬投与を要したが、入院９５日目に死亡した。１日あたりの鎮痛薬の薬剤料は、包括支払い制度による診療報酬３７，８００円／日を入院後３日より超過し診療報酬総額は４，８８６，７８０円であった。出来高払い制度で算出した診療報酬総額は１０，１３７，２５０円で（うちモルヒネ注が７，６７７，７６０円）、主に薬剤費による５，２５０，４７０円の医療経費を生じた。
緩和ケア病棟医療費算定が包括支払い制度であり、出来高払い制度をとる施設への転院や、ペインクリニックへの治療相談を試みたが適切な対処法はみいだせなかった。臨床倫理的手法を用いた検討から、治療継続を余儀なくされたが、病院負担を軽減すべく公的助成の相談を行うものの助成は得られなかった。
患者個人に対しては高額療養費制度が存在するものの、医療施設に対しての助成制度はなく、医療経費は医療施設の持ち出しとなっている。倫理的に妥当な医療であっても経済的に採算が見合わなければ存続できず、国民主体の良質の医療の実現は遠のきかねない。このような高額医療事例に対する市民参加型の第三者機関を介した助成制度が必要と考えられる。
＊佐々木 一晃（道都病院外科）：胃癌終末期癌性疼痛に対し１０，０００mg/日以上の大量塩酸モルヒネを必要とした１例、臨牀と研究、８０（４）、７９９−８０２、２００３
６５歳男性、胃癌全摘術後４ヵ月頃より背部痛を訴えるようになった。ハイペン、ボルタレン坐薬等の非ステロイド性抗炎症薬の投与を行い、疼痛はやや軽減したものの、やがて疼痛管理が不十分となったため経口モルヒネ徐放剤(カディアン２０mg/日)の投与を開始した。その後、腹痛も出現し、疼痛制御不十分となってきたため同剤を徐々に増量した。しかし、癌性腹膜炎によるイレウス症状の悪化のため６００mg/日以上の服用は困難で、塩酸モルヒネ注射剤４００mg/日を中心静脈ルートより持続的に投与することとした。これにより飛躍的に良好な除痛効果が得られたが、比較的短期間で疼痛制御不十分となり、４〜６日のサイクルで塩酸モルヒネを増量することとなった。最終的には１２０００mg/日を必要とした。当月のモルヒネ使用額として４００万円以上が必要となった。
疼痛出現から死亡する迄の５ヵ月間のうち、ほぼ２ヵ月の在宅治療が可能であった。また、入院治療中も疼痛からの開放により家族との対話、読書などが可能となり癌の終末期医療の目的を達成したと考えている。
注：もしも医療費を惜しんで疼痛管理をしないならば、積極的安楽死を導入するしかなくなる。
＊矢崎 誠治（駿河台日本大学病院救急医療センター）：蘇生後集中治療の限界について考えさせられたDOAの１症例、救命救急医療研究会雑誌、５、５−１２、１９９１
７５歳男性は一過性の意識消失発作の既往が３回あり、１９９０年４月６日１４時５分、会社で椅子に座っていて突然意識消失、３分後に同ビル内にある診療所医師により心肺停止状態が確認された。１５分後に救急隊到着、４５分後に当院に搬送された。意識レベルはJCS３００点。瞳孔は散大し対光反射はなく、四肢に冷感を認めた。心電図上、心室細動。心肺蘇生法の効果で縮瞳傾向と対光反射が回復、１０回目の直流通電により除細動に成功（発症９７分後）。１５時４２分には呼び掛けに応じて開眼し、意識レベルはJCS３０点に改善した。第２病日にはICS１点に改善した。
腎不全状態が次第に増悪したため、第３病日から合計１２回の血液濾過を行い、改善をみた。肝機能も一時悪化したが、肝庇護療法で軽快した。しかし、人工呼吸器からの離脱は困難で、長期のICU管理を余儀なくされた。第５９病日、人工呼吸器を装着したまま一般病棟に転出、感染、呼吸不全、不整脈は一進一退で第１１１病日に死亡、医療費は合計１０２万７５０４点に達した。
＊このほか高額医療費例は、白木論文において退院まで循環器疾患患者で５３９万円、平川論文において腹部救急患者で３８０万円±２３０万円
、医療・介護費は田近論文において８６８万円と記載されているが、検討可能な記述が少ないため省略する。
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