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人工呼吸の停止後に脳死ではないことが判ったケース
２００６年３月に発覚した射水市民病院事件から、人工呼吸器をはじめとする生命維持の停止についてマスメディアの報道が増加した。終末期医療ガイドラインが各医学会・施設から発表されるなど関心を高めているが、人工呼吸等を停止する行為の妥当性は、その装置・手段が実用されて以来の問題であった。日本国内において人工呼吸を停止され死亡した患者が、年間どれだけ発生しているかは不明だが、部分的に様子を伺わせる資料はある。
-
１９８５年の厚生省脳死に関する研究班報告書（日本医事新報№3187、ｐ104～ｐ106、№3188、ｐ112～ｐ114）は、１９８４年３月１日から８月３１日までの６ヵ月間に、７１３施設で脳死判定された７１８例のうち人工呼吸を停止され死亡した患者数は１４２例（１９．８％）であると報告している。
-
脳死判定基準を満たしうる患者の年間発生数推計は、数千名レベルで幅がある。長谷川 友紀（帝京大学公衆衛生学）らは、１９９２年に日本医事新報（№3565、ｐ51～ｐ54）で年間３，１６０人～７，９００人（脳死発生割合を０．４～１％と仮定）と推計している。
- 脳死判定基準を満たしうる患者以外にも人工呼吸器は使用されており、非脳死患者における人工呼吸停止後死亡患者の統計は存在を確認できていない。
- 太田 和夫（東京女子医科大学）らは１９９０年に日本移植学会雑誌「移植」（２５巻４号、ｐ457～ｐ461）において、１９８４年１月から１９８８年末までの５年間に行われた４２９例の死体腎摘出のうち、６７例（１５．６％）が人工呼吸器を外して無呼吸を確認後
に腎臓を摘出、１３３例（３１．１％）が人工呼吸器を外して心停止を待ち腎臓を摘出したとを報告している。
- 日本臓器移植ネットワークは、２００４年にNEWS LETTER Vol.8のｐ９http://www.jotnw.or.jp/datafile/newsletter/vol.8/P9.pdfで、１９９５－２００３年の約９年間でレスピレーターオフ後の臓器摘出
した腎臓移植が２８０件あったと報告している。
-
「心停止後」と称する膵臓摘出・膵島採取のために、１９９７年９月２９日、公衆衛生審議会難病対策部、臓器移植専門委員会は人工呼吸器の中止を含む「心停止下における膵ドナーの摘出条件」ガイドラインを策定し、すでに実施している。
以上の資料１から「１９８０年代以降、脳死判定基準を満たしうる患者においては、２割前後が人工呼吸器を停止され死亡している」ことは指摘できるであろう。人工呼吸器停止・死亡患者数は
、資料２から「脳死判定基準を満たしうる患者に限定しては年間数百～千数百名」と推定することも可能だろう。
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＊マーガレット・ロック著｢脳死と臓器移植の医療人類学｣（みすず書房・２００４年）ｐ１９６～ｐ１９７
マーガレット・ロックが面接した医師５名のうち１名が、研修医時代の経験として以下のように語った。｢私たちには、移植用の臓器を確保しなければならないというプレッシャーがあったと思います。私たちは無呼吸テストを３０秒間行いましたが、自発呼吸はみられませんでした。それで、私たちはその患者（子供）をドナーとして手術室に送りました。ところが、手術室で人工呼吸器が外されたとき、彼は呼吸しはじめたのです。私たちは、ICUに戻されてきた彼のケアに努めました。結局彼は、
２ヵ月後に死亡したのですが、私たちは悪夢を見ているような気がしました。弁解の余地のないこの事件が起きたのは、脳死に関するはっきりしたガイドラインのなかった７０年代初めのことです。私はいつも研修医たちにこの話をし、けっして性急に判定を下してはならないと注意しています。｣
McMaster University Medical Center：無呼吸テスト時間延長で自発呼吸
＊Simon D.Levin（McMaster University Medical Center）：Brain death sans
frontiers、The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE、３１８（１３）、８５２－８５３、１９８８
３７週で出生した２５３０グラムの女児が、生後４１時間後にカナダの脳死判定基準を満たした。動脈血二酸化炭素分圧を５４mmHgまで上昇させて、自発呼吸がなかった。米国の移植組織により
心臓の利用が検討され、６０時間後に米国の脳死判定基準（無呼吸テスト時に動脈血二酸化炭素分圧を６０mmHgまで上昇させる）にもとづいてテストされた。この女児は動脈血二酸化炭素分圧が５９mmHgまでは無呼吸だったが、その後６４mmHgに上昇するまでsteadilyな（しっかりとした）呼吸をした。臓器提供の同意は、両親により撤回された。
Little Company of Mary Hospital
脳死宣告後、人工呼吸器停止予定患者が咳をした
要旨＊南アフリカのヨハネスブルグ大学２年生のAnthony
Bowden（２０歳）は、２０１１年２月１２日に交通事故に遭い、１４日に脳死宣告、翌１５日の午後２時に人工呼吸器を止めることとなった。家族や友人が男性に最期の別れをし、牧師が別れの儀式を行った。友人らが病室を去ろうとしたその時、男性は咳をした。
家族や友人、医者までもが驚き、人工呼吸器を止めることを撤回した。その後、回復の見込みへの希望を込めて数週間様子を見ることになった。
原文：Shock as brain dead man coughs
News24,2011-02-16 09:23
http://www.news24.com/SouthAfrica/News/Shock-as-brain-dead-man-coughs-20110216
Hilda Fourie, Beeld
Pretoria - A student who was hit by a car during the University of
Pretoria's (UP) rag festivities on Saturday, coughed moments before the
machines that were keeping his heart beating were to be switched off.
Anthony Bowden, 20, a second-year hospitality management student at the
University of Johannesburg, had been connected to life support since the
accident. This would have been switched off at 14:00 on Tuesday afternoon.
"We had already said goodbye to him and the priest had already prayed for
him. When we walked out, Anthony coughed," said Robbie Parker, Bowdon's
cousin, on Tuesday.
Parker said Bowden's family decided right there not to switch off the
machines.
"We want to give him a few weeks to see if he will recover," said Parker,
a first-year BCom student at UP.
Rag procession
Bowden had gone to visit Parker on Saturday and accompanied him to the rag
procession. They pitched a tent on the pavement in Queen Wilhelmina Avenue,
where they hung out the whole day.
At 17:55, after the floats had passed, Bowden and Parker walked across the
road.
"Someone called Anthony and he turned around. That was when the car hit
him," said Parker.
"His head hit the vehicle's bonnet before he flew through the air and hit
the tar road.
"A policeman who did the reconstruction of the accident said Anthony had
travelled about 17m through the air. He sustained serious brain injury."
Parker said there was a doctor among the rag-goers who helped Bowden. An
ambulance arrived 20min later and Bowden was taken to the Little Company of
Mary Hospital in Groenkloof.
Brain dead
"Anthony was declared brain dead on Monday. Now that he has coughed, we
suspect however that there is still brain activity," said Parker.
（後略）
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＊中島 みち：「尊厳死」に尊厳はあるか、岩波新書、２００７
人工呼吸を停止された８０代前半女性（胃瘻造設術後、肺炎、心肺停止後蘇生）は、縮瞳しているのに脳死と判定されていた。
人工呼吸を停止された５０代前半女性（胃ガン、癌性髄膜炎、慢性硬膜下血腫）は、脳外科医が「脳死に近い状態」と説明していた。人工呼吸を停止された６０代前半男性（胃切除術後肺炎、心肺停止後蘇生）は、代謝性障害（糖尿病）であったのに脳死と判定された。人工呼吸を停止された７０代後半男性（膵臓ガン開腹術後、呼吸障害）は、呼吸器停止日の午前に対光反射あり、処置に対して顔をしかめていた。（射水市民病院は下記にも他のデータあり）
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脳死
または終末期の判断、そして倫理が疑われるケース （心停止まで１０分間～２０分間、血圧５０mmHg～７０mmHgを判断基準に仮定して）
以下では、「人工呼吸の停止後に心停止まで長時間を要した症例、または生存している症例」「血圧が正常または高血圧であるが、人工呼吸器を停止された症例」をとりあげる。
脳死患者は自発呼吸能力がないことでも脳死と判定されている。自発呼吸能力がなければ、人工呼吸の停止により体内の酸素を消費し尽くした後は、心臓死を迎えるはずである。ところが、数十分を経過しても心臓の拍動が停止しない症例がある。
その一部に長期間、自力で生存可能な患者や断末魔の苦痛・恐怖・怒りを感じつつ死を強要された患者が含まれる。
呼吸停止後に心停止までの時間は、兵庫医科大学麻酔学教室の動物実験（麻酔３２巻１号ｐ３８～ｐ４２、１９８３年）で気管挿管したイヌ２０頭の気管内チューブを遮断した場合７～８分間だった。人間を対象に行われた大阪医科大学麻酔学教室の無呼吸テスト（大阪医科大学雑誌５２巻１号ｐ１０～ｐ１６、１９９２年）では、低酸素血症を防止するために事前に純酸素で３０分間以上換気し、無呼吸テスト中にも純酸素を投与しながら動脈血中の二酸化炭素の貯留状況をみたが、１０分間の無呼吸テスト（３１回）で動脈血pHは７．１３に低下し、二酸化炭素
分圧は９５．１mmHgに上昇した（データはこちら）。血液ｐＨ７．２以下は赤血球のヘモグロビンから酸素が切り離されにくくなり、動脈血中の二酸化炭素が７０mmHg以上になると呼吸抑制が、８０～９０mmHgでは意識消失が生じる水準だ。
動物実験における種差を考え、また無呼吸テストでは酸素を投与されながらも１０分間無呼吸テスト後には生存に危機的状況に陥るというデータから、人工呼吸停止後に１０分間以上生存の場合は、微弱な自発呼吸をして酸素を補っていた、あるいは呼吸困難の苦悶の体動がガス交換に寄与していたことが考えられ
、脳死ではなかった可能性が生じる。呼吸困難の苦悶があるならば、人工呼吸停止の倫理も一層疑われる
（脳死判定の無謬性を信じる人には、「ラザロ徴候や脊髄反射がガス交換に寄与する」という仮定もあろう）。この時間を長めに考える場合は、人工呼吸停止・死亡患者の心臓死までの平均時間
＝千葉県救急医療センター非腎提供１７１例の平均）の２２分間が、最も多数の人工呼吸停止症例の報告であることから
参考になるが、脳死誤診患者の長期生存時間も含んで長時間になっている恐れがある。
＊西邑 信男（日本医科大学麻酔学教室）：末期における心循環系の変化、麻酔、３４（４）、４８９－４９２、１９８５
西邑論文は、人工呼吸を完全な心停止状態になるまで続けた脳死１１症例（平均５４歳）の心循環系のパラメーターを報告している。動脈収縮期圧と血液ｐＨは、昇圧薬点滴中が１１５±１２mmHg・ｐＨ７．２６±０．０５、昇圧薬中止後１０～２０分が６６±７mmHg・ｐＨ７．２６±０．０５、完全な心停止の１０～２０分前が３８±４mmHg・ｐＨ７．１９±０．０５だった。
西邑論文も踏まえると、人工呼吸の停止後に心停止までに１０分間から２０分間以上を要した症例は、終末期や瀕死の診断に疑問を呈される水準と思われる。
また人工呼吸停止時の血圧についてみると、正常または高血圧の症例もみられる（参照：千葉県救急医療センター）。血圧が高いほど、心停止までの所要時間は長い。古くから「
脳死と判定されると、数日のうちに心停止を迎える」とされてきた。正常値１００mmHg前後の血圧であれば、全身状態の維持の困難な瀕死患者・終末期患者といえる事情は、
直接患者を治療していた医師以外には不明になる。臓器ドナーとされていた患者が血圧が７０mmHg以上の場合には、血圧や臓器機能維持のために昇圧剤の投与や輸液がなされた可能性、そのドナー管理が患者の蘇生可能性を破壊する可能性のあることも想像しなければならない。また法的に脳死ではない状態で、ドナー管理することは違法行為になる。
従って、「血圧の維持が困難で数日のうちに心停止を迎える」という終末期・瀕死患者としては
、腎臓血流量の自動調節機能が働かなくなる７０mmHg以上、「人工呼吸停止による呼吸困難や栄養・水分補給停止による餓え・渇きなど苦痛のうちに死亡させることを回避する」場合は、脳血流量の自動調節機能が働かなくなる５０mmHg以上が、終末期や瀕死の診断に疑問を呈される水準
と仮定する。
注１：
「窒息実験や無呼吸テスト」と「死を予定する人工呼吸停止」では、記録の正確性や無呼吸開始時の生理的状態が大きく異なるため、単一の時間や血圧を絶対的な判断基準に設定することは難しい。
- 記録の正確性に関しては、例えば看取りに先立って心電図を停止する施設もあり、心停止の確認が数分間遅れる可能性がある（死亡までの時間が、実際より長い記録が生じる）。
-
無呼吸開始時の生理的状態に関しては、例えば無呼吸テスト開始前には、被験者の血中炭酸ガス圧や体温を一定範囲に揃える等がなされる。一方、死を予定する人工呼吸停止では、個々の患者の生理的状態は大いに異なる。耐久力に個人差
もある。さらに「近親者が揃う時間を待つために蘇生薬を投与」「臓器ドナーとして管理され輸液その他の薬剤投与」など行われている場合がある。
-
従って、判断基準は「心停止まで１０分間以上あるいは人工呼吸停止時に血圧５０mmHg以上で、人工呼吸停止の判断に疑問が生じる。２０分間以上あるいは７０mmHg以上で、疑問が
強化される。
心臓死までの時間や血圧だけでなく、個別症例の情報も考慮して判断されるべき」という性格を持つ。
- 心臓死までの時間や血圧だけで判断が難しい実例（千葉医学雑誌６７巻４号ｐ１９３～ｐ１９９、１９９１年より）
脳幹梗塞の５４歳男性は１９９１年９月１１日午後５時半に人工呼吸器装着、９月１７日脳死判定（血圧１３４／７２mmHg）の第一回の無呼吸テストで腹直筋に不随意収縮がみられ判定を保留した。第二回（血圧１４２／８２mmHg）も同じ収縮を生じたが自発補助呼吸でなく,脊髄性ミオクローヌスと診断し、脳死状態と判定した。第三回（血圧１６８／９３mmHg）の無呼吸テストでは脊髄性ミオクローヌスは出現せず、脳死状態と判定した。９月１８日午後９時２分、人工呼吸器の作動を停止、９時２２分心停止を確認し死亡を宣言した。死後１時間１０分での剖検で、脳は脳幹・小脳から大脳底面にかけて広範囲に軟化、壊死に陥り、崩れて現状を留めなかった。
しかし、脳が広範囲に軟化、壊死していても、脳死判定が正しいか否かは、これも断定できない。水野 美邦（順天堂大学神経学）は、１９７０年にノース・ウェスタン大学医学部で深昏睡・呼吸停止患者の剖検３０例のうち、平坦脳波であった患者が１１例、脳波を残したまま亡くなった方が１９例。平坦脳波患者は全例組織学的なrespirator
brainの特徴を備えていた。一方、脳波を残しながら亡くなられた患者でも、１例respirator
brainの特徴を示していた方がありました・・・」（脳死・脳蘇生研究会誌１０巻ｐ１～ｐ１９、１９９７年）と報告している。
注２：上記以外の窒息実験では、１％酸素ガス・９９％窒素ガスを吸引させたイヌ５頭の場合５～６分間（法医学の実際と研究３２巻ｐ１３５～ｐ１３９）
だった。しかし、酸素を含まないガスを吸引させて心臓死に至らせる実験は、人工呼吸停止・死亡のメカニズムとは異なる。人体の肺には数リットルの大気があり、呼吸運動は存在しなくとも、拡散を通じてガス交換に利用される。また人間の絞首刑では、心停止まで十数分間とされている（正式な報告は入手できていない）。洋泉社発行「死刑執行」によると、１９６９年に宮城刑務所の７死刑囚では、死刑執行開始から心停止まで４分３５秒～３７分：平均１３分５８秒だったという。短時間の心停止の原因は「頸部神経の圧迫・牽引あるいは頸髄離断」があり、他方の長時間経過後の心停止には刑具の調整不備など、ともに「脳死」患者には関係のない因子も作用している。
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射水市民病院 ？脳死判定対象外患者を脳死判定、心停止まで１００分間 #imizu
＊中島 みち：「尊厳死」に尊厳はあるか、岩波新書、２００７（注：下記はｐ２８～ｐ５０より作成）
|
人工呼吸停止後、心停止までの時間 |
| 症例 |
人工呼吸器装着につながった原因 |
心停止までの時間 |
問題点または注目点 |
| ８０代前半女性 |
胃瘻造設術後、肺炎、心肺停止後蘇生 |
１５分 |
縮瞳しているのに脳死と判定 |
| ８０代前半男性 |
胃ガン全摘術後再発、肺炎、心肺停止後蘇生 |
１００分 |
血圧測定不能後に人工呼吸停止 |
| ５０代前半女性 |
胃ガン、癌性髄膜炎、慢性硬膜下血腫 |
２８分 |
脳外科医が「脳死に近い状態」と説明 |
| ９０歳男性 |
肺炎、四肢チアノーゼ、下顎呼吸 |
１３分 |
人工呼吸器装着を拒否した患者に、９日間装着 |
| ６０代前半男性 |
胃切除術後肺炎、心肺停止後蘇生 |
２０分 |
糖尿病患者を脳死判定 |
| ８０代前半女性 |
人工肛門造設術後敗血性ショック、心停止後蘇生 |
２分 |
人工肛門造設術の是非 |
| ７０代後半男性 |
膵臓ガン開腹術後、呼吸障害 |
１５分？ |
呼吸器停止日の午前に対光反射あり、処置に対して顔をしかめた |
山口赤十字病院 ？脳死判定１回の４７歳男性が心停止まで４９分間
＊末永 和之：脳血管障害と脳死、日本法医学雑誌、４０（５）、６１９、１９８６
|
人工呼吸器除去後、心停止までの時間 |
| 症例 |
人工呼吸器除去
までの時間 |
心停止までの時間 |
死因 |
| ４５女 |
２３時間１０分 |
１６分 |
くも膜下出血 |
| ４７男 |
３１分 |
４９分 |
〃 |
| ４８男 |
１７時間 |
１０分 |
〃 |
| ５８女 |
６日 |
１５分 |
〃 |
| ７４男 |
１時間２８分 |
２０分 |
脳出血 |
山口赤十字病院内科にて１９８０年１月より１９８５年１２月までに自発呼吸停止、死亡した脳血管障害数は１１１例。自発呼吸停止に際し人工呼吸器を装着するか否かは、生命徴候、神経症状、ＣＴ所見、年齢、家族の希望など種々の要因によって異なるが、３１例（２８％）に装着している。発症後呼吸停止までの時間の短い症例に集中している。人工呼吸器装着後、心停止をきたすまでの時間は、６時間以内９例（２９％）、１２時間以内１１例（３５％）、２４時間以内１５例（４８％）で、最長は１０日間である。この３１例のうち、心停止前に人工呼吸器を外した症例が５例あり、このうち２例は脳死の判定に必要な観察時間６時間以内に除去している。人工呼吸器をはずして、心停止をきたした時間は１０分～４９分である（左表）。
現時点では脳死判定の対象となった場合、積極的に治療を心停止まで続けるか、判定基準を満足する６時間以内に医療行為を中止するかは、ケース・バイ・ケースで家族の希望、医師の判断にゆだねられているのが現状である。
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千葉県救急医療センター ？心停止まで１０分間以上が９８％、４４分間の患者も
＊野口 照義、角田 興一、伊東 範行、渡辺 義朗：単独独立型救命救急センター１０年間の実績とその検討、救急医学、１８（２）、２１７－２２５、１９９４
|
血圧と心停止までの時間（千葉県救急医療センター・救急医学１８巻２号ｐ２２２） |
| |
非腎提供 |
腎提供 |
| 血圧(mmHg) |
件数 |
平均血圧 |
時間（分） |
件数 |
平均血圧 |
時間（分） |
|
～１９ |
３ |
１４．０±４．２ |
８．０± １．４ |
|
|
|
| ２０～３９ |
１８ |
２４．０±６．４ |
１８．４± ７．７ |
|
|
|
| ４０～５９ |
４７ |
４５．４±５．５ |
１９．１± ９．２ |
|
|
|
| ６０～７９ |
４８ |
６５．５±５．４ |
２１．０± ９．９ |
７ |
６４．３±５．４ |
１５．０±７．０ |
| ８０～９９ |
３４ |
８３．２±５．５ |
２４．８± ９．１ |
１２ |
８６．３±５．８ |
１８．６±５．９ |
| １００～１１９ |
１２ |
１０５．０±５．４ |
２５．３± ９．０ |
３ |
１０３．３±５．８ |
２４．０±６．４ |
| １２０～１３９ |
５ |
１２０ ±１０．０ |
３０．３±１３．２ |
２ |
１２１．０±１．４ |
２０．１±８．５ |
| １４０～ |
４ |
１５３．３±２３．１ |
３５．７± ６．０ |
１ |
１４０ ±０ |
４４．０±０ |
|
合計 |
１７１ |
６５．３±２９．３ |
２２．１±１１．０ |
２５ |
８７．０±２０．４ |
２０．８±８．３ |
１９８０年４月の救命救急センター開設以来１０年間で、２０，４２３件の新患患者を診療した。３４３件の脳死例は全死亡例１，９９６件の１７．２％にあたる。脳死例の平均年齢は、一次性脳障害３１６件で５０．３±２７．３歳、二次性脳障害２７件で３１．４±２５．７歳。全体の４２．８％の１４７件は、脳死の説明でも家族の希望により心停止にいたるまで人工呼吸器を継続使用した。脳死判定後９日以内に全例死亡した。脳死例の５７．２％は人工呼吸器より離脱され、その１２．６％（２５件）より死体腎の提供があった。４１件は脳死の説明で家族の強い希望により人工呼吸器を離脱（脳死日数０．５～６日）、１５５件は脳死の説明で人工呼吸器から離脱（脳死日数１～６日)）した。人工呼吸器離脱時に血圧が高いほど、心停止までに長時間を要した（左表）。
千葉県救急医療センター医師の問題コメント
２００５年２月２６日のイベント「市民が考える脳死・臓器移植」では、心臓電気生理学の渡部 良夫氏が無呼吸テストの「脳死作成法」的な性格を説明した（http://www.i.dendai.ac.jp/~wakamats/braindeath_doc/Report_A/11c.html）。これに対して、千葉県救急医療センターの小林 繁樹医師は「脳血流停止を確認してから、無呼吸テストを開始しているから、そのような心配はない」旨を発言した。ところが下記の救急医学１２巻で小林氏らが発表しているように、同センターで脳血流停止とされた患者から脳波が測定されており、聴性脳幹反応では頭蓋内血流の存在を示す１波が測定されている。自ら脳血流検査の感度が悪いことを知りながら、一般人向けに絶対的に間違いのない検査をしている印象を与える発言はいかがなものか。
＊中村 弘、渡辺 義朗、佐藤 章、小林 繁樹、景山 雄介、平井 伸治、古口 徳雄：切迫脳死、脳死２３９例の検討、救急医学、１２（臨時増刊）、S１２８-S１２９、１９８８
頸動脈撮影は４８例（５１回）、全例で脳波を、２０例でABRを施行後３～４時間以内に、また臨床的に脳死を疑った時点から１４～５６時間後に施行された。４８例中３例（６．３％）はnonfillingであったが、２例で脳波上Hockaday４aを、１例でABR上１波を認めた。
また同日、私が小林氏に下記の日本救急医学会雑誌９巻の記載を見せて、私が「あなた方は『臨床的には、脳死判定終了前から脳治療を目的としない徹底した全身管理を行わないと、２０％近い症例が失われる可能性がある』と発表したが、法的脳死判定
手続きも無い昔から違法なドナー管理を行ったきたのか？今後も法的に脳死さえ確定していない人権のある患者を、臓器ドナーとして管理するのか」旨を問うたところ、小林医師はまったくの無言のまま立ち尽くした。
長時間、無言のままではイベントの進行に支障があると考えて、私が「千葉県救急医療センターとしては『脳死判定終了前から脳治療を目的としない徹底した全身管理を行わないと、２０％近い症例が失われる可能性を指摘しただけで、実際はそのようなことは行っていない』ということにしますか？」と助け舟を出したところ、小林医師は「そうです」と答えてようやく着席できた経緯がある。しかし、上記の表「血圧と心停止までの時間」にも血圧６０～１４０mmHg以上の患者が人工呼吸を停止され、腎臓を摘出されたことが示されている。血圧５９mmHg以下の臓器ドナーはいない。
＊佐藤 章、中村 弘、古口 徳雄、小林 繁樹、八木下 敏志行、渡辺義郎：臓器移植法による脳死判定が救急医療現場にもたらす医学的、倫理的諸問題：脳死判定３５０例の経験から、日本救急医学会雑誌、９（９）、３９３、１９９８
脳死判定は、８５年までは脳波学会基準、８６年以降は施設基準（厚生省基準＋ABR＋脳血管撮影）で行った。臨床的脳死に陥った４８８例中３５０例（７２％）が脳死と診断され、うち２３０例（６７％）で治療中止の相談がなされ、１９９例（８６％）で呼吸器停止の承諾が得られた。しかし全脳死症例中の約１８％がvital
signsの悪化により呼吸器停止前に死亡した。・・・・・・臨床的には、脳死判定終了前から脳治療を目的としない徹底した全身管理を行わないと、２０％近い症例が失われる可能性がある。
＊佐藤 章、中村 弘、古口 徳雄、小林 繁樹、景山 雄介、宮田 昭宏、八木下 敏志行、渡辺 義郎（千葉県救急医療センター）：臨床的脳死後長期治療継続例の検討、脳死・脳蘇生研究会誌、１０巻
Ｐａｇｅ８３－８４(１９９７
我々の施設では、患者が臨床的脳死に陥った場合、可及的早期に脳死判定を行い、脳死の確定診断後は可能な限り家族と延命治療の中止につき相談する方針をとってきた。この方針は、臓器移植や医療の経済効率などへの配慮とは全く関係がなく、患者の状況を家族に正確に伝え診療側の方針を提示した上で、その後の治療につき相談するという、我々の施設における臨床全般に亘る基本的態度を、脳死状態の患者に対しても誠実に行うことの結果として理解され、支持されてきた。その結果、多くの症例が臨床的脳死状態から比較的早期に死亡されている。一方、脳死に至る過程も、それに対応する家族の反応も症例により様々であり、この方針を機械的に適用していくべきでない状況も少なくない。今回は、脳死後長期治療継続例を中心とした生存期間の検討から、脳死後の患者および家族への対応の問題点につき報告する。
対象は１９８０年から１９９６年に治療した臨床的脳死連続４８８名（当サイト注：「脳死判定率」「延命治療中止相談率」「治療中止同意率」等は前出の日本救急医学会雑誌９巻９号と同じ）、臨床的脳死状態から死亡までの時間経過は平均約６０時間（６１．３±８１．８）であるが、時間別にみると、６０時間以内が３２４例、６８％を占め、１２０時間以内は９４例、２０％、２４０時間以内が４５例、１０％で、１０日以上治療継続例は１３例、２．７％ときわめて少数であった。
１３例の治療長期化の理由としては、家族による治療の継続要望が６例、脳幹死で最終判定までに時間を要したものが２例、医療事故に関係した脳障害のため家族および社会的対応を考慮して治療中止を提示しなかったものが２例、その他３例であった。このうち呼吸器停止に同意されたのは脳幹死後脳死１例と、クモ膜下出血による死亡後腎提供された１例の計２例である。
１０日以上の長期治療継続例では、臨床的脳死から死亡までは平均４１４時間（４１３．９±１８６．４）であるが、脳幹死２を除けば、脳死判定までは約８８時間（８７．８±３８．４）と比較的早期に終了しており、脳死確定後の治療が長いことがわかる。家族面談は平均１５回（１５．２±５．０）行われており、これはほぼ１日１回（０．８０±０．３２）の面談となり、長期生存例において判定終了後も家族への配慮と説明がきめ細かく行われた結果であると推測された。
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＊和田 浩、船戸 正久、玉井 普、島田 誠一：小児の脳死判定と倫理的意志決定、脳と発達、３２（Ｓｕｐｐｌ）、Ｓ１７６、２０００
米国のTask Force
による「小児脳死判定のガイドライン」を基に、過去１０年間に脳死判定を新生児を含む小児１２例に試みた。乳幼児を含む小児４例はすべて臨床上脳死と判定した。新生児８例中４例に脳死と判定したが、残る４例は脳循環が脳幹部に幾分認められ、脳死とは判定できなかった。脳死と判定したうち小児２例、新生児３例に看取りの医療を適応、最後の判定から看取りの決定まで０日－４ヵ月の日数が必要であったが、人工呼吸器の停止後すべて症例で１時間以内（５－３８分）で心臓が停止した。かつ自発呼吸の再現もなかった。
千葉大学 ？心停止まで３０分間
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表１ ドナー死亡宣告までの経過別に見た症例数
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| 脳死者の死亡宣告までの経過 |
時期 |
ドナー数 |
腎移植数 |
respiratorを装着し続ける
→１～２週間後に心停止
→死亡宣告→腎摘出
（三徴候死法） |
１９６７－７９ |
４６ |
４８ |
respirator をはずす
→約３０分後に心停止
→死亡宣告→腎摘出
（respirator off 法） |
１９８０－８５ |
３７ |
３７ |
respirator を装着したまま
死亡宣告→腎摘出
（heart-beating 法） |
１９８３ |
１ |
１ |
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計
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１９６７－８５ |
８４ |
８６ |
＊落合 武徳、浅野 武秀、鈴木 孝雄、榎本 和夫、永田 松夫、軍司 祥雄、植松 武史、中島 一彰、後藤 剛貞、小高 通夫、佐藤 博（千葉大学第２外科）：脳死または三徴候で死の判定がなされた死体腎移植成績の比較、移植、２０（４）、３２８－３３１、１９８５
千葉大学では１９６７年に死体腎移植第１号を行って以来、１９８５年までに８６例を行った。この１８年間に、死体からの腎摘出法は変化した。１９８０年までは、respiratorを装着し続けた状態が１～２週間
続いた後に、しだいに血圧が低下し、遂に心停止をきたして死亡宣告された後に腎を摘出
していた。この方法は三徴候に基づいて死の判定がなされたものである。１９８０年頃からは、脳死の診断後、respiratorをとりはずす施設が増え、respiratorをとりはずした２０～
３０分後に、心停止よる死亡宣告が行われたあと腎摘出を行うのが一般的となった。わずか１例であるが、respiratorを装着したままのbeating
heartの状態で行った。respiratorのとりはずしは脳死を死とする考え方に基づいており、本質的にはbeating heartの症例と同一である。
これらの死体腎移植のドナーの死の判定は、すべてドナーの主治医によって行われ、我々移植グループは関与していない。
当Web注：落合氏らは、１９６７年から１９７９年までは「三徴候に基づいて死の判定がなされた」と称するが、１９６７年の臓器摘出時から死亡宣告後に心臓マッサージを行い、さらに麻酔器をつけたまま手術場に搬入している。一時的に（瞳孔散大・呼吸停止・心臓停止）の死の三徴候が揃った時間帯があっても、その後に心臓マッサージが行われて血液循環を再開し、さらに麻酔が効く（＝血液循環がある、ガス麻酔ならば呼吸もある）、そして麻酔が必要な状態に患者がいるのであれば、三徴候死の死亡宣告は反故になっている。
千葉大学の移植医は１９６７年から、脳死を死とする考え方で臓器摘出を行ってきたと判断される。
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筑波大学 ？心停止まで３０分間
＊井口 聖一、湯沢 賢治、大塚 雅昭、余 以彬、平井 みさ子、長田 明、沢野 達哉、河合 勇一、上田 廣、野末 睦、深尾 立、小磯 謙吉、岩崎 洋治（臨床医学系）：６９歳ドナーよりの死体腎移植の経験、移植、２７（１）、１０７、１９９２
ドナーは６９歳男性、広範な脳梗塞による脳死と判定された。ドナーの人工呼吸器停止後、心停止を確認し腎を摘出し、移植した。呼吸停止より心停止まで３０分。
長崎大学、国立病院長崎医療センター関連施設（長崎県下の１０施設、北九州の１施設、佐賀県下の１施設） ？心停止まで２５分間
#nagasaki
＊錦戸 雅春、野口 満、古賀 成彦、金武 洋（長崎大学大学院医歯薬総合研究科腎泌尿器病態学）、松屋 福蔵、林 幹男（国立病院長崎医療センター泌尿器科）、進藤 和彦（国立嬉野病院）、堀 建夫（大村市立病院）：心停止ドナーからの献腎移植 献腎摘出、腎機能、予後に関するドナー側因子の検討：西日本泌尿器科、６５（５）、２５９－２６４、２００３
１９８３年より２００１年までに長崎大学および国立病院長崎医療センターによって摘出された心臓死下献腎ドナー５６例（男３２例・女２４例、１５～７０歳)。
クモ膜下出血が２９例（５２％）、その他脳出血６例、脳梗塞４例、脳腫瘍１例の内因死があわせて７１％。脳挫傷９例、脳虚血５例、その他の外因死が２９％。提供施設は長崎県内の１０施設より３７例、長崎県外では北九州市内の関連施設１施設より１９例、佐賀県内の１施設から１例。
献腎摘出の方法であるが、家族の心情に配慮して臨床的脳死が確認されたのちはできるだけ病床に移床して患者と接してもらい、最後は病室でレスピレータをオフしてもらっている。ドナー主治医には十分な輸液と血圧、尿量の確保を御願いした。
レスピレーターオフから心停止までの平均時間は１１．６分（２～２５分）・・・・・・ドナーの家族、ドナー主治医に配慮して心停止前カニュレーションは行なってこなかった。結果として温阻血時間は１８．６分、（移植後）平均透析日数も１６．６日と長かった。しかし（中略）生着率は国内の他施設と同等の成績であり（中略）レスピレーターをオフすることによってより死戦期のダメージは少なく、腎摘出のタイミングもうまくはかれたことが原因と考える。
当サイト注：第２４回九州腎臓移植研究会において、長崎大学・国立病院長崎医療センターの臓器摘出チームが関与した７１歳女性ドナーの場合は、抗血栓剤ヘパリン投与後に心停止し、心臓マッサージの行われたことが報告されている。臓器摘出前に、移植用臓器で血液が凝固しないように抗血栓剤ヘパリンが投与され、その薬剤をドナーの全身にいきわたらせるために心臓マッサージが不可欠になる。しかし脳出血等の患者に、血を凝固させない抗血栓剤ヘパリンを投与することは致命傷になりうるため、患者の治療目的では原則的に投与しない。
また千葉大学が１９６７年から行っているように、ドナーが病室から手術場まで搬送される間にも、摘出予定臓器の鮮度を維持するために心臓マッサージをされることが一般的である
。
錦戸氏らは、死亡宣告から手術場に搬送して執刀するまでの時間が約１０分であることも記載している。心停止が２０分間継続しても軽度障害で退院できた症例もあり、
長崎大学・国立病院長崎医療センターによる臓器摘出も、生体解剖である可能性が高い。
「人工呼吸の停止」「生前から臓器ドナーに仕立てるための十分な輸液と血圧、尿量の確保」、「抗血栓剤ヘパリンの投与」、そして「心臓マッサージ
（心停止によって死亡宣告された患者において、血液循環が再開される）」など臓器摘出目的の行為について、ドナー候補者の家族は正確に理解しているのか。法的脳死判定手続きも
ない１９８３年から実行していいのか。臓器移植法施行後も、臨床的脳死診断のみで実行してよい行為なのか。錦戸氏らの「ドナーの家族、ドナー主治医に配慮して心停止前カニュレーションは行なってこなかった」とは、何も知らない素人向けの“配慮”のことであろう。
またドナー主治医は、患者が心停止した後に三徴候死の死亡宣告をしたのであろう。心臓マッサージによって心停止ではない状態に患者がされたならば、死亡宣告は取り消すべきではないか。
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福井医科大学 ？死亡まで２０分間、無呼吸テストなしで脳死宣告 #19980304
＊中川 隆雄、横山 利光、須賀 弘泰、斎藤 雄二、
出口 善純、村岡 隆介（福井医科大学救急部）：臓器移植法成立後の死体腎移植について、脳死・脳蘇生研究会誌、１１巻、６４－６６、１９９９
＊中川 隆雄、横山 利光、須賀 弘泰、斎藤 雄二、
出口 善純、村岡 隆介（福井医科大学救急部）：臓器移植法成立後の死体腎移植について、脳死・脳蘇生研究会誌、１１巻、９５、１９９９
６７歳男性は１０年前よりパーキンソン病で加療中で最近は寝たきりの状態であった。１９９８年２月１１日リンゴ誤嚥により窒息、心肺停止状態で搬送。２月１２日ＣＴ上脳ヘルニア、２月１８日無呼吸テストを除く脳死判定を行い、脳死と診断したが、家族の認識が得られず、２月２７日に再度脳死判定を行った後に死体腎移植の話をしたところ同意が得られ、泌尿器科、移植コーディネーターによる準備が行われた。
３月４日午前８時半に突然心停止したため蘇生術を施行、心拍再開後に家族の了解を得て腎灌流用カテーテルを挿入、その後、人工呼吸器を停止し、家族が見守るなか２０分後に心停止を確認後、手術室に移し腎摘出を行った。
当サイト注：
家族が腎臓の提供に同意していなければ、３月４日に心停止しても蘇生術は施行されなかったのではないか。また腎灌流用カテーテル挿入は、第３者目的の処置であるため法的脳死判定手続き後に行わないと傷害罪に問われるべき行為だ。３月４日に突然心停止したにもかかわらず、人工呼吸停止後に死亡まで２０分間と長時間だ。長時間になった原因として、昇圧剤や輸液など第３者目的の違法なドナー管理をなされた可能性も考えられる。パーキンソン病で寝たきり患者状態患者への脳死判定は、妥当か？
山梨医科大学 ？肘部を中心とする屈曲運動と筋肉収縮が出現、死亡まで１８分間
＊田中 行夫、前田 宜包、大石 祐道、正宗 大士、駒井 孝行、田草川 正弘、杉山 剛、宇佐美 政英、渡辺 新（救急部集中治療部）：ラザロ徴候を呈した臨床的脳死の１症例、山梨医学、２９、２７９、２００１
３４歳男性、
泥酔してサウナに入り意識障害、来院時の鼓膜温は４０．６度、熱中症。第４病日に脳幹機能が停止、６病日に臨床的脳死判定を行い、家族の希望のもとに人工呼吸器を外したところ、数分後に左上肢の肘部を中心とする屈曲運動と筋肉収縮が出現した。この現象は、十秒近く続き１８分後に死亡判定となった。
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大阪大学 ？心停止まで１３分間
＊園田 孝夫（大阪大学医学部教授）：腎臓移植の実際 完全な臓器置換で社会復帰、大阪府医師会報、２０４、４６－５２、１９８４
死体提供者の６２歳女子は、クモ膜下出血で腎移植の９日前に入院。３日前に脳死判定、１８時１８分にベンチレーターを止めて、１３分後に心停止。
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京都大学 脳死判定をした患者が自発呼吸、家族には告げなかった
＊死の判定 脳死臨調最終答申を前に：朝日新聞１９９１年１１月４日付朝刊３０面
京都大学医学部付属病院にある３階にある集中治療室で、講師だった瀬尾憲正さん（取材時、自治医科大助教授）は声を上げそうになった。４年前の秋のことだ。
自分が脳死と判定した６２歳の女性が横たわっていた。人工呼吸器をはずしてしばらくすると、胸がゆっくり上下し始めた。口元のチューブからかすかな息の音が漏れる。１分間に数回、１０分間にわたって、女性の「呼吸」は続いた。
この２日前、脳死判定は終わっていた。「回復の見込みはありません」と間接的な表現だが＜死＞を家族に告げた。「『呼吸』をどう理解すればいいのか」。頭が混乱した。
（中略）瀬尾さんは判定の２日後、「念のために」観察時間を延長して調べ直した。「呼吸」が戻ったのは人工呼吸をはずしてから２５分後だった。
（中略）「呼吸」がいったん戻った女性は３日後に心臓が止まった。その後も家族には、混乱すると思い、自発呼吸のことを告げなかった。
当サイト注：上記症例は、麻酔３７巻１０S号掲載のバビンスキー反射陽性症例かと考えられる。
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