脳死作成法としての無呼吸テスト

　無呼吸テスト中に血液pHは７．２以下に低下し、呼吸中枢を刺激するどころか逆に抑制し脳死作成法となっている事例もある。平均値でみても組織への酸素供給が低下、酸素消費量も低下している。心臓に負荷もかかり、これ以上に炭酸ガス刺激を強化することもできないこと、侵襲性が高いことを示している。適正な刺激強度が不明で、単一の炭酸ガス刺激方法さえ満足できないこと（炭酸ガス刺激だけの無呼吸テスト参照）と併せて、無呼吸テスト検査を敢えて実行する意義を疑わせる。

　無呼吸テスト終了時の二酸化炭素分圧：PaCO2目標値は、日本では６０ｍｍＨｇ以上だが、外国は異なる。現行の無呼吸テストは数分間～１０分間、人工呼吸を止めることになるが、過去には３分間とほとんどの患者には刺激にならない無呼吸テストが行なわれていた。目視で明らかな呼吸運動とは認められない場合でも、測定機器を使えば換気量が計測される。無呼吸テストを必須検査とせずに脳死と判定していた時期もある。これらの不十分な無呼吸テストを現行基準からみると、１９７０年代以前のほとんどの脳死判定は否定されることになり、厳粛であるべき人の死の判定が、脳死説を採用するときわめて不安定になる。

無呼吸テストは瀕死患者に対する傷害致死行為

　自発呼吸があるかないかを知るのは、実際は簡単ではありません。なぜかというと、レスピレータがついてますから、レスピレータを切らなくてはなりません。じゃ何分切ったらいいかという話になってくるわけですね。長く切るほど判定は確実ですが、連呼吸状態があまり続くと心停止になります。そこで、これはいろんな基準がありまして、例えば、純酸素と炭酸ガスを５分か１０分位吸わせておいて、レスピレータを１０分切るとか純酸素を流し放しにしてレスピレータを切ってしまうというような方法などがあります。それぞれ一長一短ですが、要は、血液の中の酸素を余り減らさないようにしておいて炭酸ガスを上げていきます。炭酸ガスというのは、呼吸中枢の最高の刺激剤ですから、炭酸ガスを上けていくというのが基本的な形になります。現在では、酸素は十分に与えておいて炭酸ガスをふやすという形で、約１０分間の呼吸停止を見るというのが原則的な形になっております。
　これは、一見非常に合理的に脳死の判定に使えそうに思えますが、実際は、患者にとっては望ましいことではありません。なぜかというと、理屈のうえでは、これは今まさに脳が死のうかどうしようかということを判定しようとするわけですから、それだけ炭酸ガスが上がれば脳にいい影響があるわけでは決してないわけですね。だから、これは本当は、セレモニーに過ぎないわけです。もしも脳が少しでも生きていたら、そのテストによって脳は完全に死んでしまう、とどめを刺すことになると思います。だから、このテストは、脳が死んでいるか生きているかというテストというよりも、最終的な確認のセレモニーと考えるべきです。要するに、脳死であるかどうかという診断は、診断自体を問題にするのではなくて、大事なことは治療することなのです。つまり、脳死か脳死でないか疑わしければ、テストすべきではなく、治療を続けなければいけないわけです。

１９７０年代以前の脳死者は、本当に脳死だったのかわからない

　竹内　一夫：厚生省“脳死に関する研究班”による脳死判定基準（いわゆる竹内基準）覚書　神経所見と無呼吸テスト、日本医師会雑誌、１１８（６）、８５５－８６５、１９９７は、「１、無呼吸テストの変遷」として下記を記述している。

　自発呼吸の不可逆的消失を確かめない脳死判定基準はない。１９７７年のCoｌｌaborative studyでは、１５分間の人工呼吸中に人工呼吸器に逆らって自発呼吸が出現しないというだけで無呼吸としている。厚生省研究班の調査では、１９８５年当時、血液ガス分析（動脈血中の酸素分圧：PaO2と炭酸ガスの分圧：PaCO2)をしている施設は３０％以下であった。

　そのころの米国で行われた調査結果は次のようである。神経内科医１２９人に対するアンケート調査で、回答者の１２％は無呼吸テストを行っていない。行っている者についてみると、人工呼吸器を―定時間外すとする者が圧倒的に多いが、なかには患者が人工呼吸器をトリガーしないというだけで無呼吸としている。いずれの方法も含めてPaCO2の測定を行うという回答は２３％にとどまっている。これが約１０年前の実情である。

　かつてみられた竹内基準に対する批判的報道の一部には、無呼吸テストをしないで脳死としている学会報告が取り上げられていた。これらは後に、脳死臨調内にも設けられた専門委員会によって調査され、竹内基準による脳死判定ではないことが明らかにされて決着をみた。

　世界的に脳死判定基準が作成され始めた１９７０年代には、血液ガス分析ができないときのことも配慮して、無呼吸テストとして「人工呼吸器を―定時間外して呼吸運動の出現をみる」という表現が多かった。しかし、年代を経て血液ガス分析が普及し、その重要性が―層認識されるようになって、いわゆる rigorous test （血液ガス分析を行いPaCO2を目標値まで上げる）が推奨された。初出の竹内基準では、つとに血液ガス分析を必須とし、補遺では人工呼吸器を外す時間よりもPaCO2の値が重要であることを強調しておいた。

　要するに竹内氏が書いていることは、過去には「人工呼吸器に逆らって自発呼吸が出現しないだけで無呼吸としている。あるいは、無呼吸テストを行なわずに無呼吸として脳死判定した施設、医師も相当数いた。どれくらいの炭酸ガス刺激を加えるべきか、目安となる血液ガス分析・PaCO2の測定ができる施設も少数派という時代があった」ということだ。

　竹内氏らは「かつてみられた竹内基準に対する批判的報道の一部には、無呼吸テストをしないで脳死としている学会報告が取り上げられていた。・・・・・・」と言うが、植木幸明：脳の急性一次粗大病変における「脳死」の判定基準、日本医事新報、２６３６号、３１－３４、１９７４（日本脳波学会の脳死判定基準を示す論文）は「自発呼吸停止の確認については『まず１０分間PaO2を正常域に保ち、PaCO2も正常範囲（３５～４５mmHg）にあるようにして人工呼吸器を３分間とめ、自発呼吸の再現しないことを確かめる』ことがもっとも厳格な方法である。但し常にこれを行なう必要はない。この際、気管粘膜を刺激して咳反射のないことを確かめることは重要である」としている。

　「但し常にこれを行なう必要はない」という表現は、テスト前の条件を整えることを指すと思われるが、臨床的・神経学的・経験的判断に加えて無呼吸テストの侵襲性から、無呼吸テストを省いた脳死判定までも容認する響きがある（竹内氏は日本脳波学会「脳波と脳死に関する委員会メンバーだった）。竹内氏のように、判定医の責任のみを強調しすぎてはいけない。

　以下の表では主な判定基準における無呼吸テストの変遷を、

より。血液ガス分析機器の発達史はL.マーチン：序　基礎的な検査、わかる血液ガス、５－６、秀潤社、２０００よりまとめた。

１９５０年	PaO2、PaCO2、pHを迅速確実に測定する電極が開発される。
１９５３年	Leland Clark が白金酸素電極を発明（現在の血液ガス電極に発展する原型）。
１９６０年代中頃	自動化されていない装置でPaO2、PaCO2、pHの測定ができる大学のセンターが複数に
１９６８年	Harvard判定基準（米国）テスト前の条件：１０分間以上空気換気、PaCO2正常。テスト時間　　　：３分間
１９７３年	商品化された自動血液ガス測定器が初めて紹介される（ Radiometer 社のABL1）
１９７４年	日本脳波学会基準（日本）テスト前の条件：１０分間PaO2正常、PaCO2　３５～４５mmHg テスト時間　　　：３分間
１９７６年	Royal Colleges 基準（英国）テスト前の条件　　　：１０分間１００％O2換気、ついで５％CO2混合し５分間換気、　　　　　　　　　　　　　PaCO2　４０～４５mmHg テスト中の酸素投与：６L／分１００％O2 テスト時間　　　　　　：１０分間
１９７７年	NINDS 基準（米国）テスト前の条件：－－－テスト時間　　　：１５分間
１９８１年	大統領委員会基準（米国）テスト前の条件　　　：１０分間１００％O2換気またはO2とCO2混合気で換気テスト中の酸素投与：O2を受動的に吸入テスト時間　　　　　　：１０分間　判定時PaCO2は６０mmHg未満
１９８５年	厚生省基準（日本）テスト前の条件　　　：１０分間１００％O2換気　　　　　　　　　　　　　PaCO2　が少なくとも４０mmHgであることテスト中の酸素投与：６L／分１００％O2 テスト時間　　　　　　：１０分間
１９８６年	Severinghaus 社も測定機器を発売
１９９１年	厚生省基準（日本）テスト前の条件　　　：１０分間１００％O2換気、体温３５度以上が望ましい　　　　　　　　　　　　　PaCO2　が少なくとも４０mmHgであることテスト中の酸素投与：６L／分１００％O2 テスト時間　　　　　　：PaCO2が６０mmHg以上であることを　　　　　　　　　　　　　確認できれば１０分間以内でよい（PaCO2は７０mmHgまで）

　　過去の無呼吸テストに関する規定を、現代の基準からみると、

など、無呼吸テスト中の安全性を確保するための考慮が、まったくなかったことがわかる。

　過去の無呼吸テストは正確に、（炭酸ガス刺激については）自発呼吸能力の有無を把握できたのだろうか。坂部　武史：脳死について　ICUの立場から（前出）は、ｐ５７８において「日本脳波学会の勧める方法でも十分判定は可能と考えられるが、PaCO2の上昇度合が少なく（通常は２mmHg／分）、３分後のPaCO2が呼吸中枢を刺激するに十分なレベルに達していないことも起こりうる」と指摘していた。

　実際に、藤井　之正：脳死における無呼吸テスト中の酸素投与法（前出）は、ｐ１３２において「過去にわれわれの施設で行なった１１例の無呼吸テストの内、３分の無呼吸でPaCO2が６０mmHgに達したのは１例のみであった」。竹内　一夫：厚生省“脳死に関する研究班”による脳死判定基準（いわゆる竹内基準）覚書－神経所見と無呼吸テスト－（前出）も、ｐ８６０において「３分間の無呼吸ではPaCO2は２０mmHg以下の上昇、血液pHは０．１の低下である。５～６分でPaCO2は２５mmHg以上上昇する」としている。

　つまりHarvard判定基準や日本脳波学会基準にもとづいて実施された無呼吸テストのほとんどは、無効だったことになる。前ページで紹介しているが、無呼吸テスト終了の目標とするPaCO2値は、国や研究者により４４mmHg～９０mmHgときわめて大きな幅がある。目視で明らかな呼吸運動とは認められない場合でも、測定機器を使えば換気量が計測される。無呼吸テストだけを取上げても、１９７０年代以前のほとんどの脳死判定は否定されることになる（一部の施設は血液ガス測定やテスト中の酸素投与など早期に採用したが）。

　その後、現代においてもPaCO2が７０mmHg以上になり呼吸抑制を、さらに８０～９０mmHgになり意識・中枢神経抑制をもたらしている一部の無呼吸テストは、脳死を判定する方法ではなく脳死体作成法となっている。

　人は死亡すると、多くの社会的権利を失う。近親者の感情に加えて、権利喪失を宣告する側面からも、人の死の判定は厳粛であるべきだが、脳死説を採用するときわめて不安定になることが明らかになった。