戻る • ホーム • 進む
生命維持装置停止時の断末魔、死ななかった患者たち
#terminal
weaning（ターミナル ウィーニング：与死離脱） , terminal extubation（ターミナル エクスチュベーション：与死抜管）
北米では、生命維持を中止されて死を強いられる患者は、「脳死」患者の数倍発生しているとみられる。日本でも終末期医療ガイドラインが策定され、リビング・ウィル作成に関わる診療報酬も設定されたことから、非「脳死」患者に対する医療中止の実態が認識される必要がある。
生命の終末期（End of
life）であるために、「新たな治療を行わないこと・控えること」、あるいは「現在行っている治療から撤退すること・中止すること」、あるいは「治療効果は不明であるが、中止した場合は三徴候死に至ると見込まれる生命維持行為を中止すること」、あるいは「生命維持装置を停止すること・生命維持装置から離脱させること」を、英語ではterminal
weaningと表現されることがある。同様に、終末期であるために人工呼吸器を取り外すことをterminal extubationという（extubationは抜管だが、文字どおり挿管した気管チューブまで外す行為だけでなく、人工呼吸器から肺までの
回路の一部分を外す行為も含む、隠語でもpull
the plugやblow byなどあり）。いずれも、ある基準により患者を三徴候死に至らせると予期される行為であるため、松村 外志張が日本移植学会雑誌で主張した「特定条件における与死許容の原則」から、terminal
weaningを「与死離脱」、terminal extubationを「与死抜管」と訳すべきと思われる。
欧米で先行しているterminal
weaningの現実をみると、重大な問題が浮かび上がる。それは、「死を与えるために人工呼吸器を停止したにもかかわらず、死亡しない患者の存在」、「心停止まで時間単位・日単位で生存した患者の存在（透析中止など原疾患や中止する医療によっては日単位の生存も理解可能だが）」、「臨死期の苦悶に対する鎮静剤・鎮痛剤の投与」、「自発呼吸能力を奪う筋弛緩剤・麻痺剤の投与」、「長時間生存患者に対する薬物の増量」、「これらの薬物投与を知らない家族の存在」、そして「死を見守る人々の平安のために鎮静剤・鎮痛剤を投与していること」だ。
筋弛緩剤の投与下に自発呼吸能力がないと判断するなど、麻酔剤投与下で脳死判定することと同様の無茶苦茶な終末期診断も横行している。鎮静剤や鎮痛剤は、患者の生命を短縮することがある
（医師の意図に反して延命させることもある）。自発呼吸能力がある患者の生命まで、薬物で奪っていないのか。苦痛を感じることができるほど生命力のある患者を、死なせるのか（薬物で苦痛を感じさせないようにするとしても）。鎮静剤や鎮痛剤を投与する施設でも、苦悶のなかに死んでいった患者が報告されている。この断末魔は、死を与えられた患者だけの苦しみであろうか。
死を与えたつもりが生存している、あるいは死亡まで長期間であった患者は、「終末期の判断の誤り」、そして「治療効果が不明な重症患者に対する酷薄な対応、医療の荒廃」を身を持って示しているのではないか。
欧米では患者自身の人工呼吸に対する過剰な拒否、そして終末期について誤った認識にもとづく人工呼吸中止の要求も、長期生存につながっている。しかし、速すぎる治療の差し控えや中止は、患者自身に不必要な傷害を負わせて生きさせることにつながりかねない。そのような事態を避けるために、大量の麻酔投与や筋弛緩剤を投与して殺害する医師がいるかもしれない。
このように、安易な治療の差し控え、中止は重大な事態を、次々と誘発していく恐れがある。
以下では、英語文献からは、人工呼吸中止により与死離脱をさせられた患者の苦悶や長期生存の記載がある報告を主体に紹介する。日本国内の与死離脱例は、網羅的に掲載する予定だ。
１７のEuropean諸国（含イスラエル）における３７集中治療室 ２．２％に薬物投与し
致死過程を短縮、治療中止例の１％が生存、治療の差し控え例は１１％生存
＊Charles L. Sprung, MD (Hadassah Hebrew University Medical
Center):Relieving suffering or intentionally hastening death: Where do you
draw the line?,Critical Care Medicine、３６(１)、８−１３、２００８
＊Charles L. Sprung, MD (Hadassah Hebrew University Medical Center):End-of-Life
Practices in European Intensive Care Units The Ethicus Study,JAMA、２９０（６）、７９０−７９７、２００３
（JAMAの原文はhttp://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/290/6/790にある。全体の情報はJAMAが、薬物投与に関する情報はCritical
Care Medicineが詳しい。以下は２資料から）
１９９９年１月１日から２０００年６月３０日までに、ヨーロッパ１７カ国の３７の集中治療室に患者３１，４１７名が入室した。死亡または生命維持療法の制限を受けた患者は４，２８０名。この研究の分析対象は、１３歳未満およびデータ欠落を除いた４，２４８名。２，７３４名（８８．６％）の患者が人工呼吸を受けていた。生命維持の制限は３，０８６名
（７２．６％）にあり、全ICU入室患者の９．８％、死亡患者の７６．０％にあった。
| |
最強度の医療制限後、患者死亡までの日数 |
| |
０日 |
３日 |
６日 |
９日 |
１２日 |
１５日 |
| 致死過程の積極的短縮 |
９４ |
２ |
０ |
０ |
０ |
０ |
| 治療の中止 |
１１９２ |
８０ |
４２ |
３３ |
２５ |
２４ |
| 治療の差し控え |
１５４２ |
４９１ |
３８５ |
３２０ |
２８５ |
２６３ |
生命終末期分類の頻度は以下のとおり。８３２名（１９．６％）は蘇生の不成功、３３０名（７．８％）は脳死、１，５９４名（３７．５％）は治療が差し控えられ、１，３９８名（３２．９％）は治療が中止され、９４名（２．２％）は死する過程が積極的に短縮された（underwent
active shortening of the dying
process）。致死過程が積極的に短縮された患者は全て、それ以前に治療の差し控え、または治療中止がなされた。致死過程の積極的な短縮は
、ヨーロッパ中部（オーストリア、チェコ、ベルギー、ドイツ、スイス）で７９例と多く、７カ国の９センターで行われ、１センターからの報告が多かった。蘇生の不成功、脳死、致死過程の積極的短縮による院内死亡率は１００％。治療の差し控えによ
る院内死亡率は８９％、治療中止による院内死亡率は９９％。
致死過程の積極的な短縮のための医薬品は、アヘン剤（患者７１名にモルヒネ）
、またはベンゾジアゼピン（患者５４名にジアゼパム）が単独または組み合わせて投与された。４名の患者は筋弛緩剤も、７名の患者はバルビツレートも投与された。モルヒネ投与量の中央値は毎時２５．０mg（5-200mg）、ジアゼパムは毎時２０．８mg（20-200mg）。致死過程の積極的な短縮の開始から死亡までの時間は０．１時間（筋弛緩剤とモルヒネ投与例）〜９２時間。
医師は、致死過程の積極的な短縮のための医薬品が、患者７２名（７７％）に死を明確にもたらし、患者１１名（１２％）には多分、死をもたらし、患者１１名（１２％）には死をもたらしていないと判断した。
気管内チューブの中止は、致死過程を積極的に短縮された患者９４名中１７名（１８．１％）と、治療が中止された１，３９８名中１２５名（８．９％）に行われた。気管内チューブの中止から死亡までの中央値は、致死過程を積極的に短縮された患者で７時間、その他の患者は３．５時間。
致死過程の積極的な短縮（active shortening of the dying process：SDP）という用語は、ほとんどの集中治療室の患者が積極的安楽死を要求することができないことから使われる。終末期医療において「苦痛の軽減」と「意図的に死する過程を短縮する行為」、「緩和医療」と「安楽死」には
区別の困難な領域がある。
当サイト注：「致死過程」、「死する過程」や「dying
process」という表現は、患者自身が死を避けられない段階にあることを前提にした中立的な表現だ。しかし、
意図的な治療の差し控えや治療中止という行為の後の薬物投与であり、さらに薬物の大量投与例や筋弛緩剤の投与例もあることから、dying
processが無い患者への致死的薬物投与も疑われる。治療の中止や差し控えにも関わらず１〜１１％の生存例があること、そして特定の施設に致死過程の積極的な短縮例が集中していることからは、「医療放棄を速やかに完結させるための殺害」の混在も予想される。
このページの上へ
Charleston area medical
center 心臓死宣告後、臓器摘出予定の患者が、人工呼吸停止から１０分後に意識回復
＊２００８年５月２４日のＡＢＣニュース“Doctor Calls Near-Death Experience a 'Miracle'
Hospital Took Velma Thomas off Life Support -- Then She Woke Up”http://abcnews.go.com/GMA/story?id=4923465（記事の前半とビデオ）、http://abcnews.go.com/GMA/Story?id=4923465&page=2（記事の後半）
米国ウェストバージニア州で心停止ドナー候補者とされたVelma
Thomasさん（５９歳女性）が、人工呼吸器を外されてから１０分後に意識を回復した。内科医のKevin
Eggleston氏（チャールストン地域医療センター）によると、ヴェルマ・トーマスさんは心停止３回、脳波も１７時間にわたり測定不能、神経学的機能停止だった。
American Thoracic Society 米国の成人集中治療医８７９名
９％が人工呼吸中止後６ヵ月以内に死亡しないとみられる患者を経験、１２％が患者・家族に知られずに治療中止、３％が反対にもかかわらず治療を差し控え、中止を経験
＊David A.Asch DA(Division of General Internal Medicine, University of
Pennsylvania School of Medicine):Decisions to limit or continue
life-sustaining treatment by critical care physicians in the United States:
conflicts between physicians' practices and patients' wishes、American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine、１５１(２ part1 of
2)：２８８−９２、１９９５
米国胸部学会の会員１９７０名に１９９０年１月に郵送調査し、うち米国内の成人対象の集中治療に従事している医師８７９名の回答を分析した。
|
「無益な医療」の判断で生命維持を差し控えた医師（n=７２６） |
|
同意・承諾の状態 |
|
| 患者または家族の書面または口頭の同意なし |
２１９（２５％） |
| 患者または家族には知られずに |
１２０（１４％） |
| 患者または家族の反対にもかかわらず |
２８（ ３％） |
生命維持治療について中止の経験が無い医師は３１名（４％）、９６％の医師が患者の死を予期して治療を中止した。中止した生命維持治療別の医師数（比率）は、人工呼吸の中止は７８６名（８９％）、昇圧剤の中止７５８名（８８％）、腎臓透析の中止６０４名（７１％）、輸血または造血の中止６８７名（８０％）、人工栄養または水分補給の中止４８６名（５８％）。
人工呼吸の中止経験が１例の医師は７３６名（８５％）、２５６名（２９％）は３〜５例、２２９名（２６％）は５例以上。２９３名（３３％）の医師は、自己決定能力が無く、また代理決定権者もいない患者の人工呼吸中止を経験していた。２９４名（３４％）の医師は、患者または代理人から人工呼吸の中止を求められても拒否した経験があった。
|
「無益な医療」の判断で生命維持を中止した医師（n=７１３）
治療法または同意・承諾の状態 |
| 人工呼吸 |
５５４（６３％） |
| 昇圧剤 |
６５０（７４％） |
| 腎臓透析 |
４９４（５６％） |
| 人工栄養または水分補給 |
４０５（４６％） |
| 患者または家族の書面または口頭の同意なし |
２０３（２３％） |
| 患者または家族には知られずに |
１０５（１２％） |
| 患者または家族の反対にもかかわらず |
２８（ ３％） |
人工呼吸の中止要望を拒否した医師の理由は、「まだ患者に回復するチャンスがある」２２７名（７７％）、「家族の要求は患者の最善の利益に基づいていない」１１５名（３９％）、「医療過誤訴訟を懸念した」５５名（１９％）、「人工呼吸中止は違法」４２名（１４％）、「患者が人工呼吸中止を要望したが家族が拒否した」３３名（１１％）、「人工呼吸中止は非倫理的」２５名（９％）、「現在の治療に逆行する」２４名（８％）、「人工呼吸中止の方法に確信が無い」２３％（８％）、「病院の顧問弁護士から人工呼吸を中止しないよう助言された」１４名（５％）。
８３名（９％）の医師は、生命を維持する人工呼吸の中止にもかかわらず、６ヵ月以内に死亡しないとみられる患者を経験していた。
このページの上へ
Barnes-Jewish Hospital 人工呼吸中止２８４名中５名（２％）が生きて退院
＊Michael N. MD(Washington University):Factors associated with withdrawal
of mechanical ventilation in a neurology/neurosurgery intensive care unit,
Critical Care Medicine、２９（９）：１７９２−１７９７、２００１
８２ヶ月間にNNICUに患者６，９７１名が入室、２，１０９名が人工呼吸を受け、そのうち２８４名（１３．５％）の人工呼吸が中止された。２８４名のGCS中央値は５。２７９名（９８％）が死亡、３名が慢性療養施設に、１名はリハビリテーション施設に、１名は他の病院に転院した。
このページの上へ
Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group 人工呼吸中止１６６名中６名
（３．６％）が生きて退院
＊Withdrawal of Mechanical Ventilation in Anticipation of Death in the
Intensive Care Unit（集中治療室における死を予期して行う人工呼吸の中止）、The New England Journal of
Medicine、３４９（１２）、１１２３−１１３２、２００３（和文抄録はhttp://www.nankodo.co.jp/yosyo/xforeign/nejm/349/349sep/xf349-12-1123.htm）
カナダを主体とする１５の集中治療室で７２時間以上の人工呼吸を受けていた成人患者８５１例中、１６６
例（１９．５％）が人工呼吸を中止し、１６６名が院内で死亡、６名が生存退院した。人工呼吸中止のもっとも強い規定要因は、年齢および疾患や臓器不全の重症度よりもむしろ、患者が生命維持装置の使用を希望していないという医師の認識、集中治療室での生存の可能性が低いという医師の予測、および認知機能が低下する可能性が高いという医師の予測、そして強心薬または昇圧薬の使用であった。
＊Withdrawal
of Mechanical Ventilation、The New England Journal of
Medicine、３４９（２６）、２５６５−２５６７
（上記報告の）死を予期され人工呼吸を中止され生存退院した６名の患者は、リハビリテーションや緩和ケア、長期療養施設に移送された後に死亡した。１名の患者は、自宅に連れて帰られた後に４８時間以内に死亡した。
Detroit Receiving Hospital, University Health
Center 人工呼吸中止３１名のうち２名が生きて退院、死亡患者で８日生存例も、６５％に薬物投与
＊Margaret L.Campbel(Detroit Receiving Hospital):Patient responses during
rapid terminal weaning from mechanical ventilation: a prospective
study,Critical Care Medicine、２７(１)、７３―７７、１９９９
|
モルヒネ使用 |
|
投与方法 |
平均 |
患者番号 |
| 丸薬（mg） |
８．３±１．０７ |
１６ |
| 注入（mg/Hr） |
５．５±０．６８ |
１７ |
累積投与量
（mg/24Hr） |
３６±９．６９ |
１７ |
Detroit Receiving HospitalとUniversity Health
Centerで人工呼吸器を取り外された患者３１名（平均７０．３歳、３４〜８８歳）は、与死離脱（terminal wean）開始時の平均GCSは５．２６。２９名が死亡、気管切開されていた２名は生きてホスピスに退院した。
３５％の患者は、鎮痛剤・鎮静剤は必要なかった。１３％の患者には、事前鎮静が必要だった。６５％の患者に薬物投与が必要だった。死亡した２９名の人工呼吸器離脱完了後の生存時間は、平均２４．２±９．３４hr（２分〜１８３時間、中央値２．３時間）。.
.
このページの上へ
Rochester (NY) General
Hospital ２８名のうち４名が生きて退院。長期生存の要因は、神経学的・機能的理由からの生命維持中止
＊David k.Lee(Rochester General Hospital):Withdrawing Care
Experience in a Medical Intensive Care Unite, JAMA、２７１（１７）、１３５８−１３６１、１９９４
ロチェスター総合病院MICU（１６床）で、１９９１年に生命維持を中止された２８名の非脳死患者は平均年齢７０．６歳。生命維持を中止された日に、１２名はGCS５未満だった。２７名は人工呼吸を受け、２３名が人工呼吸を中止された。４名は人工呼吸を継続されたが、他の生命維持手段を中止された後に死亡した。４名は血液透析を受け、６名は血圧を維持するために昇圧剤が必要だった。２名は輸血を受けていた。全例で、これらの治療は中止された。そのうえ不整脈治療剤、抗生物質、栄養剤、水分補給も中止された患者もいた。
| 生命維持中止後の生存 |
| 中止の理由 |
患者数 |
生存日数
平均±標準偏差 |
生存日数
中央値 |
生存退院
の患者数 |
| 生理学的無益性 |
１２ |
１．９±２．７ |
０．５ |
０ |
| 神経学的無益性 |
１１ |
１５．４±４１．１ |
２．０ |
１ |
| 機能的無益性 |
５ |
２２．４±２１．９ |
１８．０ |
３ |
生命維持が中止されてから、１４名の患者は２４時間以内に死亡、７名は１日〜７日の間に死亡、７名は７日またはそれ以上生存し、４名の患者は生きて退院した。
生理学的な無益性から生命維持が中止された患者の死亡は速く、これらのグループに長期生存者はいなかった（表）。
生存退院した患者のうち、２名は人工呼吸の長期化を避けることを願い、日常生活のかなりを介助されて１ヵ月以内に死亡。１名の患者は、心停止後昏睡が遷延した患者で、家族が神経学的診断の後に治療中止に同意した。看護施設に退院し、日常生活動作に多くの介助を必要とする。４番目は子供で、医師のアドバイスにより、母親は児の予後が長期間、人工呼吸を継続するには非常に悪いと判断したが、生命維持の中止にも関わらず状態は安定、認知機能を害されて看護施設に退院、数ヵ月後、彼女は長期間の看護は不要になった。
San Francisco General
Hospital 家族の要求で生命維持を復活させ２４名中２名が生存、意識障害は終末期判断の誤り、医療放棄による発症？
＊Julianne G O'Callahan(Department of Medicine, School of
Medicine,University of California):Withholding and withdrawing of life
support from patients with severe head injury、Critical Care
Medicine、２３(９)、１５６７−１５７５、１９９５
|
２４名の重症頭部外傷患者で、最初に
中止または控えられた生命維持方法 |
| 方法 |
中止
No.（％） |
差し控え
No.（％） |
| 人工呼吸 |
− − |
１０（４１） |
| 酸素 |
− − |
３（１３） |
| 気管内チューブ |
− − |
３（１３） |
| 昇圧剤 |
− − |
１（ ４） |
| 他の薬物 |
３（１３） |
０（ ０） |
| 水分 |
１（ ４） |
１（ ４） |
| 栄養 |
１（ ４） |
１（ ４） |
|
合計 |
５（２１） |
１９（７９） |
１９９０年にサンフランシスコ総合病院集中治療室に入室した重症頭部外傷患者４７名は、全員が入室時に気管内チューブと人工呼吸、酸素そして昇圧剤で生命が維持されていた。
２４名（５１％）が生命維持を控えられるか、中止された。２４名のうち脳死判定されたのは１１名、うち７名は臓器を提供した。１４名は集中治療室で死亡、６名は観察室/病棟で死亡、２名はリハビリテーションセンターで死亡した。
生存患者は２名あり、入院中に医師の見通しが“likely
death”から“植物状態”に変わったため、家族の要求で生命維持を復活した。予後が変わった時、既に患者は集中治療室を退室させられており、１名は人工呼吸依存ではなく集中治療は必要なかった。退院後、両名とも植物状態で生存している。
当サイト注：“植物状態”の用語は不適切だが、原文が“vegetative”あるいは“vegetative
state”のため、そのまま掲載した。２名の生存患者の意識障害は、原疾患の頭部外傷に加えて、過剰な治療の差し控え、中止によって病状を悪化させられた可能性も考えられる。
サンフランシスコ総合病院, Moffitt-Long病院 鎮静剤と鎮痛剤は、患者と家族の苦痛軽減のため、早く死なせるために投薬。挿管したまま筋弛緩剤投与も
＊Wilson WC, Smedira(Department of Anesthesia, University of
California):Ordering and administration of sedatives and analgesics during
the withholding and withdrawal of life support from critically ill
patients.、JAMA、２６７（７）、９４９−９５３、１９９２
対象は１９８８年１１月１日から１９８９年１０月３１日までの１２ヵ月間に、サンフランシスコのMoffitt-Long病院とサンフランシスコ総合病院の集中治療室で、生命維持が控えられた、または中止された各２２名の非脳死患者。
| |
生命維持の差し控え時、中止時の投薬理由 |
| |
苦痛の軽減
No.（％） |
不安の軽減
No.（％） |
窒息感の軽減
No.（％） |
家族の慰安
No.（％） |
早く死なせるため
No.（％） |
| 医師 |
２９（８８） |
２８（８５） |
２２（６７） |
１７（５２） |
１２（３６） |
| 看護師 |
２８（８５） |
１７（５２） |
２５（７６） |
２７（８２） |
１３（３９） |
昇圧剤は５９％の患者に控えられ、人工呼吸は８３％で中止された。鎮静剤または鎮痛剤が４４名中３３名（７５％）に投与された。鎮静剤と鎮痛剤の双方が投与された患者は１９名。４４名中４２名（９７％）の人工呼吸が中止された。
生命維持の差し控えまたは中止から死亡までの時間は中央値３．５時間（平均１１時間、５分間〜５．５日間）、鎮静剤と鎮痛剤を投与された患者は１．３時間（平均５．３時間、６分間〜１日間）。生命維持の差し控え、または中止が決定された後に、患者家族や代理人は、薬物を投与すべきか決断するように問われたことはないにも関わらず「必要があれば患者に、鎮静剤と鎮痛剤を投与してcomfortaleにする」と告げられるのが通例であった。
生命維持の差し控え、中止がされた患者４４名のうち、１名は医師・看護師の双方から呼吸困難の苦悶があったとみられた。
鎮静剤と鎮痛剤が投与された患者のうち３名は、抜管されることなく筋弛緩剤も投与された。死亡まで中央値３．６時間（平均３．６時間、１．７〜５．３時間）。
このページの上へ
Columbia-Presbyterian neurocritical care service 死亡まで１日間以上が３割、
１１日間生存例も。鎮静剤投与を知らない家族３割、昏睡状態でない患者も人工呼吸停止
＊Stephan Mayer, MD;Sharon B. Kossoff(Department of Neurology,
Neurological Institute, Columbia University College of Physicians and
Surgeons):Withdrawal of life support in the neurological intensive care
unit、Neurology、５２(８)、１６０２−１６０９、１９９９
コロンビア・プレズビテリアンNICUで、１９９４年４月１日から１９９７年３月３０日までの３年間に３，４３２症例のうち２２９例が死亡、１１８例がNICU内またはケアが撤退された直後に他のフロアに移されて死亡した。このうち神経集中治療医だけがケアした１０５例を分析対象とした。非脳死患者７４例のうち、３２例（４３％）が
与死抜管（terminally extubated）されて死亡した。
|
昏睡レベル別、人工呼吸器抜管後の生存期間 |
| 生存期間 |
グラスゴーコーマスケール スコア |
合計
n（％） |
| ３ |
４，５ |
６，７ |
８，９，１０ |
| １時間未満 |
３ |
３ |
１ |
１ |
８（２５） |
| １〜２４時間 |
４ |
６ |
２ |
２ |
１４（４４） |
| ２４時間超 |
２ |
２ |
４ |
２ |
１０（３１） |
５人の患者だけがアドバンス ダイレクティブズを持っていた。人工呼吸停止の決定は、１６例（５０％）は配偶者、８例（２５％）は子が行った。２例のneuromuscular
respiratory failureは患者自身が行った。
抜管後の症状は、死戦期の苦悶または努力呼吸は１９例（５９％）、毎分３０回を超えた頻呼吸は１１例（３４％）・１２０回超は４例（１３％）、収縮期血圧１００mmHg未満の低血圧は８例（２５％）、２００mmHg超の高血圧は３例（９％）に発生した。
モルヒネまたはフェンタニルが２２例（６８％）に投与された。モルヒネの平均的投与量は毎時６．３mg（２．５mg〜２０mg）。投与時間は２０分間から９６時間。１５例（４７％）は抜管後に投与開始し最後まで投与、４例（１３％）は抜管後に投与開始し後に中止、３例（９％）は抜管に先立って投与開始し最後まで投与した。総投与量は６から４５６mg。
抜管後の生存期間の中央値は７．５時間（１０分間〜１１日間）、２５％は１時間以内に、６９％は２４時間以内に死亡した。１日間〜４日間以内が９例（２８％）、４日間超が２例（６％）。抜管時のGCSスコア（中央値５、３〜１０）は、抜管後の生存期間と関係がなかった。
２４人の代理意志決定者へのインタビューでは、
-
患者が死ぬと診断されたと理解した人は１２人（５０％）、植物状態になると診断されたと理解した人は１１人（４６％）、重度障害になると診断されたと理解した人は１人（４％）。
- 患者が死ぬ前に苦痛除去のために投与された鎮静剤等の量について、
（ｐ１６０５の表現＝）６６％は適量、３３％はdidn't know（知らなかった）と答えた。
（ｐ１６０６の表現＝）１２人（５０％）は適量、６人（２５％）はdon't know（分からない）、６人（２５％）は適切でないと答えた。
- 再び生命維持の撤退について決断を迫られる場合に、１人を除いて２３人はイエスと回答した。
当サイト注：上記論文には、Comment
inが５２巻８号のｐ１５３８〜１５３９と５３巻９号のｐ２２１５〜ｐ２２１６にある。後者は、GCSが１０ではなく昏睡状態でない患者の人工呼吸を停止したことも非難している。
University of Minnesota
Hospital 死亡まで最長９日間、人工呼吸の設定を下げる与死に大量の鎮静剤、鎮痛剤が必要
＊Kathy Faber-Langendoen(Center for Biomedical Ethics, University of
Minnesota)：Process of forgoing life-sustaining treatment in a university
hospital: an empirical study、Critical Care Medicine、２０(５)、５７０−５７７、１９９２
ミネソタ大学病院で１９８９年５月１日から６月３０日までに死亡した患者７０名のうち５２名（７４％）は、なんらかの生命維持治療を差し控えられ、または中止されて死亡した。１患者当たり平均３．４回、計５．４種類の治療が差し控えられ、または中止された。
２６名は人工呼吸を受け、うち１１名（４２％）は人工呼吸を受けている間に死亡、８名（３１％）は人工呼吸の設定を下げ続けられている間に死亡、６名（２３％）は抜管後１時間以内に死亡した。重症低酸素脳症の患者１名は、抜管から９日後に死亡した。
| 人工呼吸補助を減らした時の鎮静剤、鎮痛剤の使用 |
患者
番号 |
モルヒネ
人工呼吸
削減の前
（mg/hr） |
モルヒネ
人工呼吸
削減の後
（mg/hr） |
ミダゾラム
人工呼吸
削減の前
（mg/hr） |
ミダゾラム
人工呼吸
削減の後
（mg/hr） |
| １ |
３ |
９ |
０ |
０ |
| ２ |
１１ |
１２ |
１０ |
１０ |
| ３ |
０ |
８ |
０ |
０ |
| ４ |
０ |
４６ |
３ |
４０ |
| ５ |
１５ |
８０ |
１ |
１ |
| ６ |
０ |
０ |
３４ |
４５ |
| ７ |
０ |
０ |
０ |
０ |
フルに人工呼吸を受けつつ死亡した１１名には、麻酔剤や不安緩解剤の投与量や投与回数の増加を必要としなかった。モルヒネ投与量の中央値は毎時０．４±０．７mg、ミダゾラムは４．８±６．７mg。
抜管した６名のうち、３名の脳死患者には麻酔剤や不安緩解剤は投与されなかった。非脳死患者３名のうち、１名に毎時０．７５mgのミダゾラムと毎時０．３mgのモルヒネが投与された。この患者が抜管された時、モルヒネは毎時５．０mgに増量された。他の２名は、抜管時に毎時１．０mg未満のモルヒネとミダゾラムを必要とした。
人工呼吸補助を低下させられながら死亡（terminal
weaning）した患者８名のうち、１名は小児脳死患者で麻酔剤、不安緩解剤ともに投与されなかった。残る７名のうち６名は、人工呼吸補助が下げられるのにともない麻酔剤、不安緩解剤の投与量が増加し（左表）、モルヒネは最大毎時８０mg、ミダゾラムは同４５mgが呼吸困難と興奮を抑えるために投与された。
このページの上へ
Kingston General
Hospital 死亡まで最長８日以上、ガン患者と脳不全患者に治療制限が多い
＊Gordon G. Wood MD FRCPC, Edward Martin BSC(Queen's
University):Withholding and withdrawing life-sustaining therapy in a
Canadian intensive care unit,Canadian Journal of
Anesthesia、４２（３）、１８６−１９１（原文はhttp://www.cja-jca.org/cgi/reprint/42/3/186にある）
１９９３年２月〜１９９４年１月にカナダのクイーンズ大学付属キングストン総合病院ICUへの入室患者は１１３４名、このうち死亡した非脳死患者１１０例を分析した。３９例（３５．５％）はフルに治療されたが死亡し、７１例（６４．５％）は治療が制限されて死亡した。フルに治療された３９例に比べて、治療が制限された７１例は入院期間・ICU滞在期間が長く、多臓器不全で、高率に悪性腫瘍があった。１３例は治療制限時に単一臓器不全で、うち１０例は重症脳外傷による神経不全だった。
治療が制限された７１例のうち、正式なアドバンス ダイレクティブズを持っていたのは１例のみ。７例の患者は、治療制限の決定に加わることが精神的に可能と判断された。残る６４例の患者のうち３８例は友人または家族と終末期について議論した。他の２６例の患者家族は、治療の差し控えや治療中止についての患者の見解を知らなかった。３組の患者家族は、医療チームの提案を最初は拒否したが、２組は２日以内に了承、残る１組はさらに１週間後に了承した。
７１例中６８例の治療中止は、首尾一貫した方法でなされ、まずDNRオーダーが書かれ、昇圧剤が中止され、最後に患者は人工呼吸から離脱させられて抜管された。昇圧剤を投与されていた３１例中８例は、昇圧剤の中止だけで死亡した。残る人工呼吸を受けていた６０例のうち、２０例は人工呼吸器の設定を徐々に下げるterminal
weaning方式で離脱中に死亡（離脱開始から平均３．４時間±１．１時間後）、４０例は抜管後に死亡した（離脱開始から３２．５時間±７．６時間後）。２２例はICUを退室し、その後の７日以内に死亡した。２例は７日以上生存したが、病院を生きて退院した患者はいない。人工呼吸を中止するプロセスの間、５２例にモルヒネが６分間当たり１１．５±１．６mg投与された。
Queen Elizabeth II Health Sciences Center、Kingston
General Hospital、McMaster University、St. Paul’s Hospital and University of
British Columbia、University of Alberta、Queen’s
University 死亡まで最大４日間、死戦期の症状コントロール不良が４％に発生
＊Graeme M. Rocker(Queen Elizabeth II Health Sciences Center):Most
critically ill patients are perceived to die in comfort during withdrawal of
life support: a Canadian multicentre study,Canadian Journal of
Anesthesia、５１（６）、６２３−６３０、２００４（原文はhttp://www.cja-jca.org/cgi/reprint/51/6/623にある）
カナダの６ヶ所の大学病院ＩＣＵに、調査期間中２５６例が４８時間以上滞在し人工呼吸された後に死亡した。うち２０６例は、死を予期して生命維持が中止された。人工呼吸の完全な中止が１５５例、人工呼吸の縮小が３２例、人工呼吸は継続するも他の生命維持を中止が１９例。生命維持の中止から患者死亡まで中央値１．１時間、最大７２．３時間。
| |
患者家族の症状コントロールについての評価 |
| |
Excellent |
Very good |
Good |
Fair |
Poor |
|
agitation
動揺・不安・興奮 |
９８（５８．４４％） |
５６（３１．１１％） |
２０（１１．１１％） |
３（１．６７％） |
３（１．６７％） |
pain
苦痛 |
１１７（５９．９％） |
６６（３３．３３％） |
１３（ ６．５７％） |
１（０．５１％） |
１（０．５１％） |
shortness of breath
呼吸困難 |
１０１（５４．８９％） |
５９（３２．０７％） |
１４（７．６１％） |
７（３．８ ％） |
３（１．６３％） |
生命維持が中止された２０６例に対して、モルヒネは１１９例に中央値２４ミリグラム（２−４５０mg)投与、ミダゾラムは４５例に２４ミリグラム（２−３８０mg）、ロラゼパムは３５例に４ミリグラム（１−８０mg）、フェンタニルは１１例に２００マイクログラム（２０−４０００マイクログラム）、プロポフォルは７例に８００ミリグラム（２００−１９２０mg）、ディアゼパムは６例に投与された。
患者の最後の様子について、家族１９６名のうち７３名（３７．２％）は完全に、４８名（２４．５％）は大変、５８名（２９．６％)はおおむね安楽（comfortable）であったとみていた。３名は患者の内的興奮が、１名は患者の苦痛が、３名は呼吸困難があったと感じた。
家族の１６３名（８３．６％）は、患者の生命は不必要に延命も短縮もされなかったと答え、２３名（１１．８％）は不必要な延命、９名（４．６％）が不必要に短縮されたと述べた。患者が死ぬ最後の数時間に１８１名（９２．３％）は医療チームから支えられたと感じ、８名（４％）は見捨てられたと答えた。
（ｐ６２８）４％の家族は、彼らの愛する人がvery
uncomfortableであったと信じており、我々はすべての死にゆく患者の症状コントロールを改善する努力を続けなければならない。同様に、見捨てられたと感じている家族に話しかけなければならない。
Queen Elizabeth II Health Sciences
Centre 死亡まで最長６．５時間、吸入気酸素濃度を下げられ人工呼吸中に死亡、筋弛緩剤投与５例、死亡直前にモルヒネ７倍
＊Richard I. Hall, MD, FCCP; and Graeme M. Rocker, MA, DM, FRCP(Dalhousie
University):End-of-Life Care in the ICU.Treatments Provided When Life
Support Was or Was Not Withdrawn、CHEST、１１８（５）、１４２４−１４３０、２０００（原文はhttp://www.chestjournal.org/cgi/reprint/118/5/1424にある）
１９９６年７月から１９９７年６月の１２ヶ月間、クイーンエリザベス２世健康科学センター（カナダ・ハリファックス市）ICUに患者１３２７名が入室し、１７４名がICU内で死亡した。生命維持が中止されたのは１３８名（１０．３％）、生命治療の差し控えまたは中止による死亡は７９．３％。
生命維持が中止された患者で、死亡時に人工呼吸を受けていたのは８２名、生命維持の中止から死亡まで４．３時間（２．１−６．５時間）。死亡前１２時間に投与されたモルヒネとロラゼパムは、生命維持を継続された患者に比べて、中止された患者のほうが５倍多かった。特にモルヒネ使用は死亡前４時間に増加し、毎時投与量は死亡前１２時間の１．６±３．４mgから、死亡直前の１１．４±３４．６mgまで上昇、総累積投与量の中央値は３２mg（範囲１〜６９８mg）。医師によりモルヒネ投与量は毎時１．４±４．７mgから１２．４±３０．２mg、他の薬剤使用も同様の傾向だった。
筋弛緩剤の使用は、２名の医師が多かった。生命維持を中止された患者で、死亡時に筋弛緩剤を投与された患者は５名。筋弛緩剤を投与された患者は全員、死亡時に人工呼吸を受けていた。治療を中止された患者で、吸入気酸素濃度を下げられた患者は１１名。治療を中止された患者のすべては、吸入気酸素濃度を下げられた後、あるいはinotropic
supportを中断された後に人工呼吸を受けながら死亡した。
このページの上へ
Children's Hospital, Massachusetts General
Hospital, Tufts-New England Medical
Center
４時間〜２４時間生存が５３人のうち８人、すべてに薬物投与、２４時間以上生存者には３倍量投与、筋弛緩剤の影響下で終末期判断
＊Jeffrey P.Burns(Department of Anesthesia, Harvard Medical School and
Children's Hospital):End-of-life care in the pediatric intensive care unit
after the forgoing of life-sustaining treatment, Critical Care Medicine、２８（８）、３０６０−３０６６、２０００
米国ボストンの３つの教育病院（Children's Hospital, Massachusetts General Hospital,
Tufts-New England Medical
Center）の小児集中治療室では１８ヶ月間に連続１，９１３例のうち１００例が死亡、うち完全なデータが残された９７症例を分析した。１５例は脳死を宣告され、２９例（平均１４ヶ月、Pediatric
Risk of Mortality:PRISMは３４）は蘇生を試みたが死亡、５３例（平均３０ヶ月、PRISM１４）はなんらかの生命維持が控えられて死亡した。
生命維持の撤退は、人工呼吸の停止が５３例全例、うち４７例（８９％）はextubated（抜管）された。terminal
wean（与死離脱）の６例は気管内チューブが取り除かれ、同時に心血管系補助も停止された。人工呼吸停止後の生存時間は、４時間未満が４５例（８５％）、４時間から２４時間が８例（１５％）。
鎮静剤および／または鎮痛剤は、４７例
（８９％）に投与された。脳不全（昏睡状態）患者５例には５０％に、敗血症患者８例には８９％に、その他の患者にすべてに鎮静剤、鎮痛剤が投与された。
benzodiazepines（ミダゾラム、ロラゼパム、またはディアゼパム）が４４例に、barbiturates（ペントバルビタール）が３例に投与され、鎮静剤が投与されなかったのは６例。benzodiazepinesが投与された患者のうち１７例（３９％）は投与量が維持され、２７例（６１％）は増加した。barbituratesを投与された患者のうち、２例は投与量が維持され、１例は増量した。
鎮痛剤（モルヒネ、フェンタニル、またはメペリディン）は４６例に投与され、７例には投与されなかった。鎮痛剤を投与された患者のうち、３例（６％）は投与量が減少し、１０例（１９％）は維持され、３３例（６２％）は増量した。
|
生命維持撤退患者への平均薬物投与量 |
| |
生命維持撤退の
２４時間前 |
生命維持撤退の
４時間前 |
４時間後
生命維持撤退から |
２４時間後
生命維持撤退から |
Benzodiazepine投与量
mg/kg/hr
ディアゼパム換算 |
０．５４（n=44） |
０．５９（n=44） |
０．９８（n=44） |
１．４（n=6） |
アヘン剤投与量
mg/kg/hr
モルヒネ換算 |
０．５４（n=4１） |
０．５５（n=44） |
１．００（n=46） |
１．８０（n=4） |
神経筋遮断薬（neuromuscular blocking agents:NMB）の投与を、生命維持の撤退を決めた後に開始したのは１例もなかった。１４例（２６％）は、生命維持を止める４時間以上前に投与された。１４例中６例への神経筋遮断薬は抜管前に中止され、呼吸が回復した。残る８例は人工心肺、昇圧剤、人工呼吸の停止による急速な生理状態の悪化で死亡した。６名の患者は人工呼吸が停止された。これらの１４例の生命維持撤退前後４時間に、鎮静剤の平均投与量は０．７から０．８mg/kg/hrへ増加した。鎮痛剤投与量は０．５mg/kg/hrから０．９mg/kg/hrに増加した。
医師と看護師は、これらの薬物投与の理由として患者の苦痛、不安、窒息感、およびhastening
death（早められる死、促進死）に言及した。hastening
deathについて医師・看護師の９１％は、ターミナルケアの「容認できる、意図しない副作用」とみなしていた。
当サイト注：この論文については、Comment
inが同じ２８巻８号ｐ３１１９〜ｐ３１２３に掲載されている。倫理的な言及のほかに、神経筋遮断薬が投与されており、その影響で自発呼吸能力が無いと判断したのではないか、など薬物影響下の終末期判断にも異論が呈されている。
このページの上へ
University of Toronto 心臓死肺ドナー候補者の半数は、心停止に至らなかった
＊Marcelo Cypel(The Toronto Lung Transplant Program, University of
Toronto):Initial Experience With Lung Donation After Cardiocirculatory Death
in Canada,The Journal of Heart and Lung Transplantation,28(8),753-758,2009
http://www.hyperhidrosis-surgery.org/eng/b/15.pdf
２００６年６月から２００８年１２月までに９例の心臓死ドナー候補者は、人工呼吸停止後に２時間以内に心停止に至らなかった。最終的に９例のドナーの肺が移植に用いられた。
当サイト注：ｐ７５５のfigure2には、肺ドナーとした９例のほかに、ドナーとしなかった４例の人工呼吸停止から１２０分間の収縮期血圧の推移が記載されている。心停止ドナーとされなかった患者のなかには、当初の血圧が１４０、その後下降して１３０程度で十数分間継続した後、再び１５０超までの上昇が９分間程度、その後６０程度に急落した患者もいる。心停止ドナーとされた患者のなかには、当初の血圧が１７０程度、その後１１０、１６０、１００、１５０、６０、８０、０と大きく変動したドナーもあり、死戦期の苦悶が伺える。
＊Bronwyn J.Levvey（Lung Transplant Service, Alfred
Hospital and Monash University）：Definitions of Warm Ischemic Time When Using
Controlled Donation After Cardiac Death Lung Donors、Transplantation、８６(１２)、１７０２−１７０６、２００８
２００６年５月から２００８年８月までにマーストリヒトカテゴリー３の心臓死亡ドナー候補者１３例のうち、抜管または人工呼吸停止後に、１０例は２０分以内に心停止した。９０分以内に心停止至らなかったのは３例。
当サイト注：この論文は、抜管または人工呼吸停止後（以下、人工呼吸停止後）の４０分間における収縮期血圧、心拍数、末梢血酸素飽和度の推移を掲載している。
-
収縮期血圧の推移＝人工呼吸停止時の血圧が１００mmHg以上は７例、１００mmHg以下は５例（データ欠落が１例）。心停止までに、血圧が低下する一方だったのは１３例中３例のみで、８例は経過中１回の上昇がみられる。１例は２回上昇しているとみられる（線が錯綜しているため断定できない）。人工呼吸停止後から血圧が上昇したのは、１００mmHg以上で２例（１６０mmHg台から２００mmHg台へ、１４０mmHg台から１６０mmHg台へ）、１００mmHg以下で２例（８０mmHg台から１１０mmHg程度へ、７０mmHg台から８０mmHg台へ）。９０分以内に心停止しなかった３例のうち、
-
１例は人工呼吸停止時の血圧が１１０mmHg台、人工呼吸停止後に血圧が緩やかに１５分後頃まで１２０mmHg台に上昇し、４０分後の時点で１１０mmHg台と緩やかに推移している。
-
人工呼吸停止時の血圧が１２０mmHg台だった１例は、人工呼吸停止１０分後に８０mmHg台まで低下したが、その後は緩やかに上昇し、４０分後の時点で１００mmHgまで緩やかに回復した。
-
人工呼吸停止時の血圧が１４０mmHgに近かった１例は、人工呼吸停止１０分後までほぼ同じ血圧で推移した後に、１３分後には８０mmHg台まで低下したが、１６分頃には１６０mmHg近くまで急上昇し、さらに３９分頃の時点で２２０mmHgに上昇している。
-
心拍数の推移＝心停止までに、心拍数が低下する一方だった患者は１例のみ。抜管または人工呼吸停止直後から毎分数拍〜１０拍上昇した３例のほかに、数分間安定した後に毎分１０拍〜２０拍上昇する者、９分間低下した後に７分間上昇して人工呼吸停止時の心拍数を上回る者、1〜６分程度安定した後に急落するケースなど多様だ。多くは心停止までに心拍数が横ばいになる期間が２回みられる。９０分以内に心停止しなかった３例のうち、
- １例は人工呼吸停止時の心拍数が毎分１２０拍、人工呼吸停止２５分後まで数拍増加して、その後も１２０拍台で大きな変動はない。
-
人工呼吸停止時に１００数泊程度だった１例は、人工呼吸停止後２５分後まで１２０拍近くまで増加して、その後も１１０拍台だった。
-
人工呼吸停止時に６０拍だった１例は、８分間程度安定した後に、人工呼吸停止後１２分頃には５０拍に低下した直後に、人工呼吸停止１３分頃には１３０数拍、同１５分後には１４０拍に急上昇、その後は下降して同４０分後には５０拍台に低下した。
-
酸素飽和度の推移＝９０分以内に心停止した１０例のうち９例の酸素飽和度は、抜管または人工呼吸停止後に低下する一方だった。１例は９０％台から１００％近くまで上昇した。心停止時の酸素飽和度は８０％台が２例、４０％台が１例、３０％台が２例、０％が４例だった。９０分以内に心停止しなかった３例のうち、
- １例は人工呼吸停止時の１００％近い状態から１０分後に６０％台まで低下した後は、６０％から７０％の間を推移した。
- １例は人工呼吸停止時は６０％、５分後に５０％台まで低下、１５分後に数％上昇した後は、４０分後は４０％台だった。
-
１例は人工呼吸停止の１１分後からのデータのみ記載されている。４０％台から始まり１６分後頃には９０％、２６分後頃にはさらに数％上昇した後に、人工呼吸停止から４０分後には５０％台に減少した。
-
次に紹介する日本呼吸器外科学会雑誌２２巻３号に記載のとおり、同病院のドナー候補者は、動脈血酸素分圧が４４３mmHgと酸素化されていることも、死戦期の経過に影響したとみられる。
＊大藤 剛宏、山根 正修、岡崎 恵、豊岡 伸一、佐野 由文（岡山大学病院呼吸器外科）、グレッグ・スネル（モナッシュ大学アルフレッド病院）：臨床心臓死肺移植における中間期成績、日本呼吸器外科学会雑誌、２２（３）、４３２、２００８
２００６年５月から２００７年１２月までにオーストラリアのアルフレッド病院に臓器提供の申し出のあったマーストリヒトカテゴリー３心臓死亡ドナーのうち、１１例は心臓死ドナー基準を満たさず提供は断念された。残る８例については実際に臓器摘出されたが、うち１例は摘出後評価にて使用を断念された。臓器摘出にいたった８例については延命治療中止後平均１９分で心停止に至った。９０分を超えても心停止に至らなかったケースは全１９例中２例に認められた。移植に至った７例ではドナー平均年齢３０歳、延命治療中止直前のPaO2
４４３mmHg、平均温虚血時間３１分（１１−５４分）で移植された。
心臓死ドナーの分類( Categories of non-heart-beating donors )＝マーストリヒトカテゴリー
- Dead on arrival ＝病院に運び込まれた時には、既に心臓死の状態であった場合
- Unsuccessful resuscitation ＝救命救急室で救命措置を受けるも、蘇生できなかった場合
- Awaiting cardiac arrest ＝入院中の患者が脳死を経ずして心臓死となった場合
- Cardiac arrest while brain dead ＝脳死となり、脳死判定後に心停止を待って摘出する場合
Freeman
Hospital 心停止ドナー２９名のうち死戦期５時間超が９〜１０名？５日間のドナーも２名？
＊S. Sohrabik(Freeman Hospital, Liver and Renal Transplant Unit)：Agonal
Period in Potential Non-Heart-Beating Donors、Transplantation
Proceedings、３８（８）、２６２９−２６３０、２００６
＊S. Sohrabik(Freeman Hospital, Liver and Renal Transplant Unit)：Renal Graft
Function After Prolonged Agonal Time in Non–Heart-Beating
Donors、Transplantation Proceedings、３８(１０)、３４００−３４０１、２００６
１９９８年から２００４年までに、心停止ドナーから摘出された腎臓は５８個（移植された腎臓について３８巻８号は４２個、３８巻１０号は４０個としている）。マーストリヒトカテゴリー３のドナー２９名から摘出された。（治療中止から心停止までの死戦期が５時間を超えたのは３８巻８号は２０腎、３８巻１０号はドナー数にして９名）。治療中止から心停止までの死戦期は、多くの臓器摘出施設は待機時間の限界を２時間としているが、当施設は５時間を限界としている。当施設で心停止ドナーからの臓器摘出を始めた時に、待機時間の限界を設けていなかった。死戦期が２４時間以上が４腎、５日間のドナー（複数）もあった。
Children's Hospital of
Philadelphia 小児集中治療患者の直接死因トップは生命維持からの撤退、鎮痛剤投与、４２％は１０分間以上生存、３％は９１分〜２時間生存
＊Tracy Koogler,MD,Andrew T.Costarino,Jr,MD FAAP(Department of Anaethesia
and Critical Care Medicine,Children's Hospital of Philadelphia)：The
potential benefits of the pediatric nonheartbeating organ
donor（心停止ドナーの潜在的利点）、PEDIATRICS、１０１（６）、１０４９−１０５２、１９９８
１９９２年１月から１９９６年７月までに小児集中治療室に入った６３０７例のうち３１９例（５．３４％）が死亡した。内訳はライフサポートの撤退１１１例（３４．８％）、蘇生不能１０２例（３２．０％）、脳死８４例（２６．３％）、ＤＮＲ指示２２例（６．９％）。ライフサポートの撤退（withdrawal
of life
support）から死亡までの時間は、１０分未満５８％、１０分〜３０分１９％、３１〜６０分１３％、６１〜９０分６．５％、９１〜１２０分３％だった。
ライフサポートの撤退後１〜２時間以内に死亡しない場合は、臓器は移植には使えないので患児はＰＩＣＵまたは他の場所に死ぬために戻される。人工呼吸などライフサポートを止めるときに苦しむ患者もいるため、その場合は鎮痛剤を与えて苦痛を取り除かれるべきだ。これらの薬剤は、呼吸を抑制し、死の過程を早める可能性を高める。このリスクにもかかわらず、苦痛を軽減する主な効果が、呼吸を抑制する二次的効果を上回り、よく受け容れられている。私たちの見解では、医師が子供が苦痛を感じると判断したならば、充分な鎮痛剤が与えられるべきだ。ほとんどの潜在的ノン・ハートビーティングドナーは、特に小児では神経に重大な障害があり鎮痛剤の必要量は最低限とみられる。
このページの上へ
＊小久保 雅代、更科 岳大、高橋 弘典、大久保 淳、岡本 年男、町田 祐子、高橋 悟、梶野 真弓、高瀬 雅史、白井 勝、坂田 宏、沖 潤一（旭川厚生病院小児科）、丸山 静男（現 美幌療育病院）：NICUにおける緩和医療の実際、旭川厚生病院医誌、１５（２）、６７−７２、２００５
旭川厚生病院ＮＩＣＵに１９９６年〜２００１年までの６年間に入院した新生児１１５７名のうち、死亡退院は１７例。平均出生体重１４４２g（４５２g〜２９９８g）、平均死亡日齢４．４日（０〜２３日）、平均生存時間１０７時間（１．５時間〜２３日間）。人工呼吸器使用１４名、１２名が死亡時に人工呼吸器の抜管や離脱をした（死亡時挿管３名、非２名）。抜管後死亡時間は３５±２５分（５分〜８０分）。
院外出生、出生体重４５２gの超低出生体重児は日齢５に高カリウム血症が悪化、呼吸器離脱後約２０分で死亡を確認。院外出生の重症仮死成熟児は低酸素虚血性脳症を合併。頭部ＣＴ・脳波を行い日齢５、父親に病状と「緩和的医療」選択の可能性を説明した。父親は、母親が親の自覚を持てるように一緒に過ごす時間を希望した。日齢１０、母親が初面会した。日齢１３、抜管し１時間２０分後死亡確認した。
Frenchay
Hospital 治療中止２２０名中ICU内死亡は２０３名、１７名は一般病棟で死亡、最長１５日間生存？
A.R.Manara AR(Frenchay Hospital):Reasons for withdrawing treatment in
patients receiving intensive care, Anaesthesia、５３(６)：５２３−５２８、１９９８
英国Frenchay HospitalのICUに、１９９２年８月から１９９６年２月までに１７４５名が入室、１４０７名が生きてICUを退室、３３８
名（１９．４％）がICU内で死亡した。死亡患者のうち、死亡まで積極的な治療が行われたのは１３５名、治療中止は２２０名（１２．６％）に行われ、２０３名がICU内で死亡しICU内死亡の６０％を占めた。１７名はICUを退室した後に、末期患者用一般病棟で死亡した。治療中止の決定後、ほとんどの患者は２４時間以内に死亡した（中央値１日、範囲１日〜１５日）。
このページの上へ
University
of Miami Organ Procurement Organization 「心停止」ドナー５８人のうち、１人は１時間以上生存
＊タツヤ フクモリ、トモアキ カトウ、David Levi, Les Olson, セイゴ ニシダ, Suzan Ganz, ノボル ナカムラ,
Juan Madariaga, ノブヒロ オーコーチ, ススム サトミ, Miller J,Tzakis A：Use of older
controlled non-heart-beating donors for liver transplantation
、Transplantation、７５(８)、１１７１−１１７４、２００３（執筆者の所属は、ほとんどDepartment of Surgery,
University of Miami School of Medicine, Miami, FL,
USA。フクモリ氏は東北大学にも所属、オーコーチ氏は筑波大学のみ、サトミ氏も東北大学のみの所属）
１９９４年６月から２００１年１２月までに、University of Miami Organ Procurement Organization
において肝臓と心臓の心停止ドナー５８人があった。５５歳未満ドナー３９人のうち移植に用いたのは２３肝、１６肝は移植に用いなかった。内訳は摘出術中に移植不適と評価された肝臓が６肝、脂肪肝は５肝、活動性肝炎３肝、悪性腫瘍あり１肝、ドナーが人工呼吸停止後１時間以内に死亡しなかった１肝。
|
＊ダニエル・F・チャンブリス（米国ハミルトン大学教授・社会学）：ケアの向こう側 組織的行為としての死(３)、ナーシング・トゥデイ、１６（９）、５２−５５、２００１
＊ダニエル・F・チャンブリス（ 〃 〃）：ケアの向こう側 組織的行為としての死(４)、ナーシング・トゥデイ、１６（１１）、４８−５１、２００１
人工呼吸器にはさまざまな調整が可能で（例えば酸素濃度、換気量、気道内圧など）、調整は患者の状態に影響する。患者が死に向うように調節することもでき、しかも自然経過に対しては何ら積極的介入をしないというやり方もある。（中略）
このような一連の手順は特定の１人が行うわけではなく、複数の人々が関与する。ある看護婦の話によると、医師が呼吸療法士に患者の人工呼吸器の設定値を少し下げるように言い、数日後さらに下げる、という具合にして、ある日患者は亡くなるのだそうだ。呼吸療法士は、患者のことを最もよく知っている医師がそう言うのだから、患者の状態は改善しているのだろうと考える（しかし別の看護婦は、そんなことはあり得ない、呼吸療法士は知っていたはずだ、と言う）。医師は、確かにその決定を下したたが、その結末に立ち会うことはない。このようなかたちでの離脱は、患者を治療開始前の状態に戻して、事を終わらせようとするものである。「あとは神様におまかせ」という感じであろうか。
当サイト注：患者の状態を観察しながら人工呼吸器からの離脱を図る手順が、医療スタッフの共通認識とみられることから、呼吸療法士の主張に虚偽が伺える。
もう少しはっきりしたかたちは、実際に患者の人工呼吸器の接続を外してしまうやり方である。（中略）この場合、死はほとんど避けられないものとされ、患者を逝かせるために決定が下されたことは明らかなので、責任の所在もより明確である。その一例として、ある新生児の話が私のインタビュー記録の中にあるので、少し長くなるがそれを引用する。
べビーD．は、この新生児ユニットに入って５ヵ月になる。両親は１４歳の少女と１９歳の青年である。赤ん坊は刺激に反応し、こちらを見つめたりもするが、肺が完全にぼろぼろで、人工呼吸器なしには生きていける望みはなかった。
赤ん坊を自然に逝かせようという両親の決断に対し、母方の両親は賛成したが、父方の両親は「奇跡を信じたい」（看護記録のまま）と言った。最終的に「決めるのはあなた方です。しっかりと受け止めなければなりません」と言われた赤ん坊の両親は、ついに赤ん坊を逝かせるという決断をした。彼らはより頻繁に面会に行くようになり、赤ん坊を抱き、話しかけ、[婦長に]いろいろ質問をしたりもした。
[人工呼吸器を外す日の]前夜、婦長と両親は一晩中眠れなかった。医師も同じだった。皆、そのことを考えていた。当日の朝、彼らは病室にやって来た。午前８時の予定だったが、ユニット内に他の人たちがいるからなどと言って医師がぐずぐず遅らせたため、結局午後２時まで待たなければならなかった（ある看護婦は「あれはひどかったわ」と言っていた）。
その行為は、婦長と（女性）医師により行われた。人工呼吸器を外すと、赤ん坊は驚いて目を大きく見開き、１分間ほど不規則な痙攣を起こした。それまで手足を縛られていたが、それはほどかれた。モルヒネの筋注[筋肉内注射]が行われた。赤ん坊の静脈はほとんど潰れていて静脈に針を入れることができなかったため、効果では劣る筋注でモルヒネを投与しなければならなかった。しっかりと抱きかかえる婦長の腕の中で、赤ん坊は再び痙攣を起こし、やがてあえぎ始めた。１５分ほどかかったが、これはかなり早いほうだ。[インタビュー]
同様のケースを扱った別の看護婦が、その時の気持ちを話してくれた。
ある患者の人工呼吸器を外すことになって、呼吸療法士と私でそれを行ったの。患者はすぐに死んだわ……あんなことを、あんなに淡々としたのは初めて……まるで自分が神か何かになったように、生死を決める力をもっているように思ったの。でも、そんな権利は絶対ないのよね。医師たちには腹が立ったわ。私にこんなことをさせるなんて。[インタビュー]
この看護婦は、本来は医師が人工呼吸器を外すべきなのに、自分にその責任が押し付けられたことを怒っている。直接手を下す役割を自分がしなければならなかったことも、彼女には苦痛であった。
私は悩んだわ。なぜ私がしなければならないのかって……他の人たちは皆、こういうことにはとても慎重でうまく立ち回っていたわ。[インタビュー]
当サイト注：上記のほかにチャンブリスは、「安楽死の手順に従うことによる“患者を死なせる決断の回避”」「投与間隔が看護師の自由裁量に任された麻薬鎮痛剤の大量投与」「複数の看護師が交代でモルヒネを注射して責任分散を図る」などの行為も紹介している。
＊田中
まゆみ（聖路加国際病院内科）：危険がいっぱい 医療事故と研修医教育 倒れていた老婦人、Medicina、４２（１）、１４８―１５８、２００５は、米国の臨床現場における田中氏の経験をもとにしたフィクションだが、
これも治療を中止されてから数日〜数週間後に死亡する患者の経過を考える素材（栄養・水分・薬剤などの中止による死）を提供している。
脳卒中で倒れ、心筋梗塞と肺梗塞を合併した７６歳白人女性に、心筋梗塞の治療として（脳卒中患者には不適切な）亜硝酸とベータブロッカーを投与して、血圧が急低下したために人工呼吸を開始した。その後、血圧と意識は戻ったが自発呼吸が不安定なため抜管できなかった。１週間後に家族から治療中止の申し入れがあった。事前指示書はなかったが、「患者さんは無駄な延命は嫌がっていたとのことでした」。鎮静薬を切り、自発呼吸が戻ってきたところで家族立会いのもと抜管した。呼吸停止は起こらず、酸素投与だけで維持できた。しかし、意識は戻らず傾眠状態が続いた。胃管栄養も中止、すべての薬剤を切って入院１０日後に亡くなった。
田中氏は「脳卒中自体が重症で、挿管しても抜管は困難かもしれないことをあらかじめ家族に説明したうえで挿管態勢を整えておいたおかげで、後々のトラブルを回避できた」としている。
|
このページの上へ