「脳死」例の剖検所見

＊中野　今治（Montefiore Hospital and Medical Center）：Respirator brain の脳表に沿って見られた白血球浸潤、神経内科、１７（２）、２０３－２０４、１９８２

＊生田　房弘（新潟大学脳研究所実験神経病理学）：「脳死」の神経病理学、神経研究の進歩、３６（２）、３２２－３４４、１９９２

（ｐ３３５）脳橋の被蓋で明らかに高度の赤血球の泡沫化を示しながら、小脳や大脳の白質から大脳表層部にかけて、さらには脳表くも膜下腔の血管内ではなお充実性の赤血球が混在している像がほぼ例外なく認められた。・・・・・（ｐ３３６）すなわち、脳内の各部の組織が次々に死に入ってゆくさいには、脳循環の停止はおそらく同時的に生じているのではなく、脳幹部の組織内血管にまず循環不全から停止が生じ、やがてそれは小脳や大脳へと拡がってゆくのではなかろうか。

（ｐ３３９）脳死例のさいの視床下部では、単に神経細胞が生き生きとみえただけでなく、その周囲の血管内にまったく autolysis のない生き生きとした血球が認められたことは、視床下部が内臓器と同様に血流を持続している部である可能性も考えさせる。しかしながら上述の４６歳男性例では心停止が生じたのであるから、視床下部も当然血流を１時間１５分以上も停止していたと考えるほかない。従って、この部の神経細胞は真に乏血に対して極めて強い抵抗性を持っていると考えられるように思う（視床下部については後出）。

全赤血球のghost 化は、７例中２例の小脳のみ

＊古川　理孝（北里大学医学部・法医学）：脳死に関する脳の組織計量的研究、北里医学、２２（２）、２５３－２６５、１９９２

広範な循環停止状態、部分的に若干の血流維持

＊山下　真理子（大阪府済生会中津病院神経内科）：全身性けいれん重積が持続し、高度の脳浮腫を呈した急性脳症の１剖検例、脳と神経、５３（１１）、１０５７－１０６２、２００１

１０１例のうち１２例は一時的に脳血流再開

＊氏平　伸子（名古屋大学医学部神経内科）：レスピレーター脳の神経病理学的検討、臨床神経学、３３（２）、１４１－１４９、１９９３

炎症所見あり

＊長嶋　和郎（東京大学医学部病理学教室）：心停止脳症とレスピレーター脳、病理と臨床、３（１０）、１１０８－１１１３、１９８５

脳細胞・組織の部分的壊死、崩壊

＊福田　充宏（川崎医科大学救急医学）：脳死後の臨床検査と病理所見、日本外科系連合学会誌、１９（４）、１１９－１２４、１９９４

レスピレーターブレインだが、脳波のあった患者（１９例中１例）

＊水野　美邦（順天堂大学神経学）：脳死判定前後の神経症候、脳死・脳蘇生研究会誌、１０、１－１９、１９９７

　１９７０年にU.S.A. Collaborative Study on cerebral Deathに参加したノース・ウェスタン大学医学部では、深昏睡・呼吸停止患者５４名のうち剖検は３０例。そのうち平坦脳波であった患者さんが１１例、脳波を残したまま亡くなった方が１９例。平坦脳波であると判定した患者さんは、全例組織学的なrespirator brainの特徴を備えていた。これは神経病理の専門化が判断し、さらに標本を中央でも検討するという厳重な手順を踏んで、respirator brainであることが確認されている。一方、脳波を残しながら亡くなられた患者さんでも、１例respirator brainの特徴を示していた方がありましたが、他の１８例はrespirator brainではなく、平坦脳波とrespirator brainの間によい相関関係があった。

視床下部の生存

脳死脳における例外のない重要な現象は、脳死の判定とほぼ同時期に、脳の血流、すくなくとも脳幹網様体を含む部に脳血流の停止が生じていることである。
脳死例ではなく事故のため心停止後を生じ、その後種々の時間を経過した後、心拍が再開、その後結局死亡された多数の剖検例から、大脳皮質の神経細胞では、心停止後ほぼ７分くらいで多くの細胞は死滅するが、部位によっては１５分くらいの心停止でもなお生存している神経細胞のあることが認められる。
脊髄は全例が内臓器とともに、心停止に至るまで血流を保持し、生存している。
脳死例の視床下部諸核を検索すると、すくなくとも剖検時になお血流が保持し、神経細胞も生存していたとみられる例があった。それら症例の脳幹部や他の部は明らかなオートリシス（自己融解）に陥っていた例であった。
　すなわち脳死後２４時間以内に剖検された６例はみな、おそらく生存していたとみなされた。脳死後２４～４８時間例では１０例中８例が、４８～７２時間後では７例中３例が、そして７２時間～９２時間例では４例中２例が、おそらく生存していたと考えられた。すなわち脳死後４日位の時点まではほぼ４０％くらいの症例の視床下部だけは生存していると考えられた。
　１時間余りの心停止の後、視床下部神経細胞が生きていた例も経験した（檜前　薫：乏血、無酸素および低血糖に対する視床下部と脊髄神経細胞の抵抗性、神経研究の進歩、.３６（２）、２６１－２７０、１９９２）。この部の神経細胞は血流停止そのものにも強い抵抗性を持っている部と思われた。

　中島　孝之（関西医科大学脳神経外科）：頭蓋内圧亢進時の間脳下垂体の微細循環障害と組織学的変化について、関西医科大学雑誌、２３（２）、２９１－３０２、１９７１は、「視床下部の循環障害は下垂体の脳循環障害に比べて、その進行がやや遅れることが剖検例、動物実験例でともに認められた。これは脳実質の頭蓋内空間への移動によって圧迫軽減の機序が働き、循環障害の発現が遅くなるためと考えられた」としている。

血管と神経細胞の間に介在し、栄養を橋渡しするアストロサイトも、血流停止後数十時間生存する。
３徴候死と認定される瞬間に個体を構成する各部分は、けっしてそれぞれ完成した生物学的死には至っていない。・・・・・・　
豊倉　康夫氏が生命の科学１２（９）、１、１９９３に書いた「頭と胴体が離断された個体では、二つの部分の生物学的な死へのプロセスが同時に進行する。しかし、それはいずれの部分においても完結した死の瞬間ではない。頭部では聴覚、視覚をはじめとする感覚入力はかならずや大脳に伝達されるであろう。意識、記憶、感情など、間違いなく大脳に依存するしくみも瞬時に廃絶するわけではなかろう。これは病床における昏睡の脳、臨死状態の脳にもあてはまることだと私は考える。さらに、遺族に向かって『ご臨終です』という医師の言葉さえも・・・」を引用し、「著者もそのように考える」と同感している。

当サイト注：豊倉氏が精神医学３３巻６号に書いた文章はこちら

　日本医科大・中沢氏、横田氏の言う「脳死とは、極端な脳血流の低下により、全脳細胞が壊死へと進む経過の一つの process 。・・・・・・point of no return は、この過程でとらえられる臨床的な認識点と解される」は一面の事実だ。確かに、急激な経過で容態が悪化される患者もおられる。しかし、同時に脳死判定されながら、後に脳死判定を否定するまで回復した症例のあることも忘れてはならない。

　「すべての脳細胞の壊死を意味するものではない。この過程において全脳の統合機能が不可逆的に失われた状態を意味するもので、統合を失った個々の脳細胞が生存していても脳死を否定することにはならない」と言い切って大丈夫だろうか。

　新潟大・生田氏の指摘する「視床下部は脳死後２４時間以内はみな、おそらく生存。脳死後４日位の時点まではほぼ４０％くらいの症例の視床下部だけは生存していると考えられた」のであれば、この時点で死亡宣告したり臓器摘出することは、「脳死」患者に意識され臓器摘出時に痛みや恐怖を感じさせる物質的基盤が残されている可能性を示す。生体の恒常性を維持する機能についても同様と考えられる。

　「頭と胴体が離断された個体では、・・・死へのプロセスが同時に進行する。しかし、・・・頭部では聴覚、視覚をはじめとする感覚入力はかならずや大脳に伝達されるであろう。・・・これは病床における昏睡の脳、臨死状態の脳にもあてはまることだと私は考える。さらに、遺族に向かって『ご臨終です』という医師の言葉さえも・・・」ということであれば、３徴候死後の臓器摘出も、「脳死」下臓器摘出と同様の非倫理性をはらむ。

　生田氏は「“脳死”におけるサイエンスとしての医学生物学的な死の時刻は、やはり個々の細胞の死の時ではなく、脳死と判定され、脳内の血流が停止したときが個体の死の時刻であると考えるほかないように思われる」としているが、血流停止に強い視床下部の検査をしていない脳死判定基準を、どのように評価しているかは言及がない。

　脳内の血流停止を必要な精度で測定する技術的手段が存在しないため、理論的な脳死および死亡時刻の定義と考えられる。