遷延性意識障害からの回復例（2010年代）

症例数
（通し番号として）

施設名

出典および概要

#nihon

1-17

日本大学

正中神経刺激は意識回復のための能力を早期に引き出す可能性がある

＊守谷　俊（日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野）：重症頭部外傷による遷延性意識障害に対する正中神経刺激療法の影響、日本救急医学会雑誌、２４（８）、５３７、２０１３

　重症頭部外傷に対じて頭蓋内庄管理などの急性期治療後に意識障害が継続している受傷後１８０日以内の５１例（平均年齢５３歳、男性３５例、女性１５例）を対象とした。入院診療録から、正中神経刺激療法を行った群（ｎ＝２８）と行わなかった自然経過群（ｎ＝２３）において、正中神経刺激施行群は刺激終了時の８週間後、６ヵ月後、１年後。自然経過群は、意識障害の診察を行ってから８週間後、６ヵ月後、１年後において、意識改善の有無を確認した。正中神経刺激（刺激強度２０mA前後、頻度３０－４０H）は、１日８時間、８週間継続して施行した。２群間の検定はchi-square testを用いた。

【結果】

８週問の時点で正中神経刺激療法群は２８例中１５例（５３％）の意識障害の改善を認め、自然経過群では２３例中６例（２６％)であった。
６ヵ月後（正中神経刺激療法群では意識改善例なし。自然経過群では意識改善が新たに４例）、１年後（正中神経刺激療法群では意識改善が新たに１例。自然経過群では意識改善が新たに２例) とも有意差はは認められなかった。

【結話】意識障害患者に対する正中神経刺激では意識回復のための能力を早期に引き出す可能性がある。

　

３９例中１０例がPVSから脱却、運動機能回復を意図した治療法の開発が必要

＊山本　隆充：遷延性意識障害の電気生理学的評価方法と脳脊髄刺激療法、臨床神経生理学、３５（５）、２７３、２００７

　PVS症例はThe Multi-Society Task Force on PVS（1994）の定義に一致し、脳脊髄刺激療法（DBS）後１０年以上経過した症例を対象として、長期効果について検討した。脳損傷後３ヵ月の時点で神経学的評価と電気生理学的評価を行い、脳深部刺激２１例と脊髄刺激１８例を行った。さらにminimally conscious state（MCS）の１０例（脳深部刺激、脊髄刺激各５例）に対する長期経過ならびに運動機能回復について比較した。
　PVS症例では、DBS群で８例、脊髄刺激群で２例が何らかの意思の疎通性を認めるまでに回復し、PVSから脱却した。PVS脱却例と非脱却例の比較では、電気生理学的評価法が有用で、ABRの５波とSEPのN20を認め、脳波連続周波数分析で明らかな周波数変動を認め、pain-related P250が7μV以上の振幅で記録される症例が脳脊髄刺激療法の適応と考えられる。PVS症例では、PVSから脱却するまでに３～１２ヵ月を要した。また、長期経過ではPVSから脱却してもbed riddenの状態が９例で、車椅子生活まで回復したものが１例であった。一方、MCS症例では９例が自宅での生活が可能なまでに回復した。
　PVS例に対しては、脳脊髄刺激療法の開始時点から、運動機能回復を意図した治療法の開発が必要と考える。

　

＊山本　隆充：遷延性意識障害に対する脳深部刺激療法、臨床神経生理学、３６（５）、４７５、２００８
　この報告は、上記（臨床神経生理学３５巻５号）と類似内容だが、「電気生理学的評価法によって脳脊髄刺激療法の適応と考えられた症例は、PVS症例１０７例中、１６例（１５％）であった」としている。

＊山本　隆充：遷延性意識障害例に対する電気生理学的評価の応用性、臨床脳波、５２（１１）、６３７－６４２、２０１０
　この論文は、最小意識状態(Minimally Conscious State)と神経学的に評価された患者では、電気生理学的評価で２１症例中１５例（７１．４％）が該当し、植物状態と比較して残存脳機能が保たれている症例が高率に存在すること、脳脊髄刺激療法の良い適応と考えられると指摘した。

聴性脳幹反応はまったく記録されなかったが、自発呼吸を回復、聴力あり、遷延性意識障害から脱却

＊山本隆充（日本大学脳神経外科）：ABRに非定型的変化を呈した重症脳損傷例、臨床脳波、３６（４）、２６４－２６８、１９９４

　一般に、ABR（聴性脳幹反応）が１波からまったく記録されない場合には、聴力障害例を除いて脳幹の非可逆的損傷を意味するものと考えられ、脳死の判定にも利用されている。
　５２歳男性、高血圧を認める以外にはまったく健康で、聴力障害を指標されたことはなかった。夕食後、突然に頭痛と嘔気を訴え意識障害が出現。救急車にて来院、CTスキャンにて左小脳半球から虫部にかけて巨大な血腫を認め、第４脳室は消失し、脳幹も圧迫されていた。救急手術の準備中に深昏睡となり、除脳硬直の姿勢を呈した。その後、瞳孔は両側散大となり、手術室への搬送途中で自発呼吸が停止した。
　人工呼吸下に緊急で後頭下開頭と第一頸椎の椎弓切除後、血腫の除去ならびに右側側脳室から髄液ドレナージを行なった。
　手術後のMRIでは明らかな脳幹損傷を認めないが、自発呼吸は出現せず、瞳孔も両側散大、対光反射も認められず、ABRも１波からまったく記録されなかったので、非可逆的な脳幹損傷が疑われた。しかし、翌日になって自発呼吸が弱いながら認められるようになり、徐々に呼吸状態が改善した。術後３日目に瞳孔の大きさも正常範囲となり、術後１４日後にはレスピレーターから脱却し、自発呼吸にて生存可能となったが、やはりABRは１波から記録されなかったため、なんらかの原因で発生した高度の聴力障害がABRの消失の原因と考えた。遷延性意識障害の状態が３ヶ月間持続したが、その後に開閉眼や上肢の挙上などの反応が、言葉での命令に対応して明らかに認められるようになった。
　この時点で、クリック音の周波数の問題を考えて、lowfrequency toneburst刺激（200,500,1000Hz）によるABRの記録を行なったが、ABRは第１波からまったく記録されなかった。一方、インピーダンスオージオメトリーでは、アブミ骨反射が認められ、短潜時感覚誘発電位も認められた。６ヵ月後には、嚥下障害のため経管栄養を必要としたが、完全に遷延性意識障害の状態から脱却し、リハビリ病院に転医した。
　今回の症例では、血腫による脳幹ならびに小脳の急激な偏位によって、前下小脳動脈を介する蝸牛の血流障害が、聴覚伝導路のニューロンの同期化障害を発現したものと考えた。したがって、ABRの消失は、必ずしも脳幹の非可逆的損傷を意味するものではなく、蝸牛への血流障害を惹起しやすい後頭蓋病変においては、特に注意が必要である。

　

参考：自然回復が３０例中３例、長期予後判定にＣＴスキャンや神経学的評価のみでは不十分

＊山本　隆充：遷延性意識障害例における長期予後を知るための重要因子、日本脳神経外科学会４８回総会抄録集、３７２、１９８９

　Japan Coma Scale にて１００点以上の意識障害、または、いわゆる植物状態が２ヶ月以上持続している３０例のうち、自然に意識回復を認めた３例では、脳波連続周波数分析にて desynchronization pattern が認められ、SEP・ＳＳＥＰにてＮ20が正常に記録された。
　遷延性意識障害例における長期予後の重要因子としては、脳波連続周波数分析の desynchronization pattern の有無、SEP・ＳＳＥＰにおけるＮ20の有無が重要で、ＣＴスキャンなどの放射線学的評価や神経学的評価のみでは不十分であると結論された。

　

このほかの同施設の論文

＊山本隆充:遷延性意識障害に対する脳深部刺激療法、臨床脳波、５２（４）、２００－２０６、２０１０
＊山本　隆充：脳幹網様体の関連する病態　意識障害、Clinical Neuroscience、２５（４）、４１８－４２０、２００７
＊山本　隆充：遷延性意識障害に対する脳脊髄刺激療法、日大医学雑誌、６６（１）、１２４－１２７、２００７
＊山本　隆充：【ニューロモデュレーション　疼痛の治療とその周辺】　意識障害　脳深部刺激　視床CM-pf complex刺激、ペインクリニック、２６（別冊秋号）、Ｓ４０１－Ｓ４０７、２００５
＊山本　隆充：Vegetative stateの電気生理学的評価　長期経過との比較、臨床脳波、４１（５）、２９２－２９７、１９９９
＊山本　隆充：遷延性意識障害の治療、救急医学、２１（１３）、１７３７－１７４２、１９９７
＊山本　隆充：遷延性意識障害に対する脳および脊髄刺激療法、ブレインナーシング、１２（６）、５０５－５０９、１９９６
＊深谷　親：意識障害患者における開眼反応と痛み関連電位(pain-related P250)の関係について意識障害急性期と遷延性意識障害を比較して、臨床脳波、３６（１０）、６６３－６６６、１９９４
＊深谷　親：遷延性意識障害者に対するdeep-brain stimulation therapyの適応と治療効果 Pain-related P250を用いた評価、脳神経外科ジャーナル、３（５）、３９８－４０３、１９９４
＊守谷　俊：遷延性意識障害患者におけるpain-related P 250記録の意義特に他の電気生理学的検査との関連について、日大医学雑誌、５２（７）、３９７－４０２、１９９３
＊片山　容一：遷延性昏睡の機能的診断における事象関連電位の臨床応用、臨床脳波、３３（８）、５２１－５２５、１９９１
＊山本　隆充：遷延性意識障害例の脳波連続周波数分析による分類とmultimodality evoked potentialにみられる特徴、日本災害医学会会誌、３７（３）、２１６－２２２、１９８９

國學院大学・柴田保之研究室

低酸素脳症でリハビリ不十分、１１年目に自らの手で「意識はずっとあった。でも、体が動かなかった」とつづった

＊浜田　泰輔（北日本新聞社会部）：ぼくの言葉、届いた　高岡・重度意識障害の中島さん　１１年ぶりノートに記す　「ゆめのようです」、北日本新聞、２０１３年３月１７日付
＊浜田　泰輔（北日本新聞社会部）：ずっと伝えたかった１．発症、絆、北日本新聞、２０１３年３月１８日付

　２００２年１月１７日、北海道大学の２年生だった中島基樹さん（３１歳）は、サッカーをしている時に心臓発作で倒れ心肺停止状態になった。心臓が再び動き始めたのは、倒れてから１１分後。搬送された北海道大病院の医師は、両親に頭部のＣＴ画像を見せながら「このまま、意識は戻らないかもしれません」と説明した。
　低酸素脳症などによって引き起こされる遷延性意識障害は、回復しないという見方が医療関係者の間で根強く、北海道から富山県内の病院に移った中島さんは、十分なリハビリを受けることができなかった。倒れてから４カ月後、両親は重度意識障害者の積極的なリハビリに取り組み始めていた高志リハビリテーション病院（富山市下飯野）に受け入れを依頼。自分たちも理学療法士らからリハビリ技術を学んだ。０３年春に在宅介護に移ってからも、全国の病院を巡ってリハビリのノウハウを教わり、中島さんの回復を信じて実践し続けた。
　言葉を取り戻したのは、国学院大の柴田保之教授（障害児教育学）との出会いがきっかけだった。さまざまな手法を使って重度障害児の言葉を引き出してきた教授を知った依子さんが、自宅に招いた。
　２０１３年１月、中島さんの元を訪れた柴田教授は、筋肉のわずかな動きを拾う特殊な器具を取り出した。５０音を読み上げる音声を聞かせ、思い描いた文字のところで反応する中島さんの力を感じ取る。パソコンの画面には、中島さんが選んだ文字が次々と表示されていった。
　「どうしてわかるのですか　ゆめのようです　なつかしいです　はなせたころのことが」
　両親や友人の介助があれば、ペンで文字を書くことができることも分かった。１１年もの間、閉ざされていた中島さんの言葉が、一気にあふれ出した。
　「かあさん　こばなれさせずに　ごめんなさい」
　「これまで何を考えてきたの」と両親が耳元で話し掛けると、
　「つらかった　でも、ぜつぼうではなかった　いつかだれかがきづいてくれるとしんじていた」
　中島さんは今、手を添えられなくても文字が書けるように練習を続けている。本当に意識があることを、多くの人に信じてもらいたいからだ。
　「ぼくのようなじょうたいでも　いきるいみがある　いのちのたいせつさをうったえることが　ぼくのしめいです」
　今年に入り、自らの手で「意識はずっとあった。でも、体が動かなかった」とつづった。

國學院大学・柴田保之研究室のウェブサイトはhttp://www2.kokugakuin.ac.jp/~yshibata/。

石川県特別支援学校

「生きられても一生、植物状態だ、体のどこも動きません」と宣告された男性、７カ月後に自力で文章を入力

＊浜田　泰輔（北日本新聞社会部）：ずっと伝えたかった（６）、絆、北日本新聞、２０１３年３月２３日付
＊おはなしだいすき　あなたの想いが知りたいのです http://ohanashi-daisuki.com/ohanashi/story/index.html
＊「気持ちを伝えたい」宮ぷードキュメンタリー映画予告編(第2弾)ver1.3 http://www.youtube.com/watch?v=h1DBEPuzWPs&feature=player_embedded
＊山元　加津子（石川県特別支援学校）【道具でひろがる世界】あなたの想いが知りたいです：Rehabilitation Engineering、２７（２）、７２‐７４、２０１２

　特別支援学校教員の宮田俊也さんは２００９年２月、脳幹出血で倒れた。瞳孔は開きっぱなしで、自発呼吸もなし。集中治療室で医師は、宮田さんの妹と職場の同僚の山元加津子さんに「今夜が山です。もし、山を越すことができたとしても、一生植物状態だし、一生体のどこも動きません」と言った。
　山元さんは、仕事が終わると毎日病院に足を運び、午後８時までの面会時間内にさまざまなリハビリを実践した。
　数か月後、「外の天気は何ですか？」って聞いても、ずっと目を開けてるの。「雨ですか？曇りですか？と言っても目を開けてるのに、晴れですか？と言った時にまぶたがパチンてなったの。うわぁーわかってると思って、わーっと泣いた」。山元さんは、意識が戻っていると確信した。
　宮田さんに変化が現れたのは４カ月後のこと。声に反応するように、眼球を上下に動かした。山元さんは、ひらがなを書いた紙を代わる代わる見せて「言いたいのは上？　下？」と問い掛けた。〈か　こ〉　数分かけて宮田さんが選んだのは山元さんの愛称だった。「そうだよ、かっこだよ」。宮田さんに寄り添い、声を上げて泣いた。
　宮田さんは、倒れてから半年後には、首と右手が動くようになった。特別支援学校に勤める山元さんの妹が、フロッピーディスクのケースを使ってスイッチを作り、宮田さんが頭を横にすることで、スイッチを入れるられるようにした。宮田さんは頭のスイッチと５０音表から文字を選ぶ「レッツ・チャット」をつなぐことで、７カ月ぶりに誰の力も借りずに文章を書けるようになった。

岩国市医療センター

歯肉マッサージにより簡単な会話が可能になった

＊石井　涼子（岩国市医療センター）：歯肉マッサージによる慢性期意識障害患者の意識活性化効果　意識活性化の特徴的な変化を起こした２事例の検討、中国四国地区国立病院機構・国立療養所看護研究学会誌、８、５６‐５９、２０１３

　脳疾患患者N氏は意識障害のある経口摂取できない慢性期患者、発症から２０２日までは口腔ケア（１日３回）のみの期間で、ケア時以外の反応は声かけに開眼し、意味のない音声あり、痛みに対して四肢自動運動あり。
　２０３日目から、“口腔ケア（１日３回）のみ”と“口腔ケア（１日２回　朝・夕）＋口腔ケアシステムを取り入れた歯肉マッサージ（１日１回５分　昼のみ）”を１週間間隔で交互に行なった。

　１週目、口腔ケア時に嫌がり指示で開口不可。ケア時以外の反応は、声かけに対し、追視・頷きあり。時折、「はい」と返事できる。
　２週目、歯肉マッサージ時、嫌がり口を閉じようとする。ケア時以外の反応は変化なし。
　４週目、ケア時以外の反応は、声かけに「こんばんは」、「おはよう」の発語が可能となる。
　５週目、指示により開口できる。
　７週目、ケア時以外の反応は、PEG刺入部を触る。右上肢の動きが活発になる。離握手が可能になる。
　８週目、ケア時以外の反応は、日中しっかり覚醒している。
１０週目、ケア時以外の反応は、簡単な会話ができる。「暑いね」

＊この資料は、発症から６５日目から歯肉マッサージを開始した脳疾患慢性期患者が、食事の自力摂取が可能になったことも報告している。

#kizawa

21-25

木沢記念病院
リハビリテーションセンター
中部療護センター

岐阜県美濃加茂市

生活予後診断に基づく看護プログラム３例に実施、手指サイン確立１例、表情変化１例

＊宇佐見　希子(厚生会木沢記念病院）ほか：遷延性意識障害看護に生活予後診断を導入した看護プログラムの症例研究、日本脳神経看護研究学会会誌、３５（１）、４８、２０１２

　紙屋らが２０１０年に提唱した、生活予後診断に基づく看護プログラムを４週間１クールとし、４週間のパスを用いて看護を展開した。
　症例は男性２人、女性１人、全員２０歳代で、受傷から看護介入までの期間は、最短で１年、最長で７年９カ月であった。全員に筋緊張と関節可動域が改善し、座位姿勢の確立と経口摂取の改善を認めた、反応は、右手指でサイン確立が１人、開眼反応の増加と笑顔の表情変化が１人確認された。家族の変化としては「可能性が見えた」、「事故前の顔に戻った」、また他の専門職からは身体の拘縮が改善しエクササイズがやりやすくなった、との発言があった。

リハビリ、看護で２年間変化なく、身体解放と生活行動再学習の看護技術で３食普通食

＊遠山　香織（木沢記念病院・中部療護センター）：「一日の生活」の確立に着目した遷延性意識障害患者の看護、日本脳神経看護研究学会会誌、３３（１）、５９、２０１０

　４０歳男性は多発性脳挫傷による遷延性意識障害、入院後２年間の計画に沿って１日６単位週５日間の理学療法、作業療法、言語療法、音楽療法と車椅子乗車、背面解放座位、ゼリー摂取訓練などの看護介入を行なった。６カ月間で江南スコア６５点から５７点に改善したが、以後大きな変化はなく２年間が経過した。問いかけに小声での発語はあったが会話は成り立たない。はっきりした表情で力強く凝視する事もあったが、昼夜の区別が曖昧で昼間うとうとする事が多かった。四肢の緊張が強く座位姿勢が保てなかった。栄養はＰＥＧからの経管栄養、経口摂取はベッド上での嚥下訓練でゼリーを数口摂取するのみであったが、誤嚥はなくスプーンを噛む力は強く咀嚼につながるのではないかと思われた。
　従来の１日の日課に、紙屋らが提唱する身体解放の看護技術と生活行動再学習の看護技術を組み込んだ。１日のプログラムの基本は、朝起きる、座位で過ごす、夜は寝るという生活を軸にした。
　日常生活の動作を他動的に行った結果、２週目で水を吸い込みうがいができた。髭剃りや歯磨きも自分の手で持ってできるようになった。背部への微振動を行ない下肢の筋緊張を緩和することで、４週間後、座位姿勢が楽にとれるようになり表情変化を認めた。座位姿勢での経口摂取にゼリーの摂取量が１／２個に増加した。介入終了１０日後、隣に座っている患者が、かっぱえびせんを食べている様子をじっと見ていたため、１本口に入れたところ、噛み砕いて飲み込んだ。これを機に経口摂取が進んだ。１カ月休んだ後、家族指導を含めた６週間のプログラムを実施、退院時には３食普通食が摂取できるまでになった。
　今回行った看護を、看護プログラム実施前後で比較すると、実施前は、意識回復のためのリハビリ、看護は取り入れていたものの単発的で「生活」の視点が抜けていた。本看護の身体解放技術によって座位が確立し、その時間を延長した。そして生活を再獲得する目的で、他動的に行うことで過去に記憶を取り戻すきっかけとなり回復につながったと推測される。

認知音楽療法は、意識や認知に関わる脳機能を連合的に刺激する。脳機能画像により証明

＊奥村　由香：交通事故の頭部外傷による脳機能障害に対する認知音楽療法、日本音楽療法学会誌、８（１）、１３－２４、２００８

　頭部外傷による脳機能障害の重症患者のうち、意思疎通が困難なvegetative state(VS)1例、かろうじて意思疎通が図れるminimally conscious state(MCS)2例に対し、認知機能の改善を目的に音楽を用いる認知音楽療法を施行し、その効果について音楽療法評価表と脳機能画像により検討した。
　その結果、メロディ模倣など意図的運動が改善されたVS症例の認知音楽療法時のSPECTでは、右側の聴覚野に脳血流の増加がみられた。また、さらに高次の認知機能が改善したMCS症例の認知音楽療法時のSPECTでは、前頭前野に脳血流の増加がみられた。
　以上のことから、認知音楽療法は、頭部外傷により言語機能に損傷を受けた重度の脳機能障害に対し、音楽により意識や認知に関わる脳機能を連合的に刺激する方法であったことが脳機能画像により明らかとなり、脳機能のリハビリテーションとして有用であった可能性が示唆された。

音楽療法で遷延性意識障害患者の志向的意識を回復

＊奥村　由香：交通事故の頭部外傷後遺症の遷延性意識障害に対する気づきを促す音楽療法、発達臨床研究、２５、３１－３８、２００８

　多発性脳挫傷、びまん性軸索損傷の受傷時１８歳男性は、疼痛刺激に対して四肢・体幹の異常伸展はみられるが、合目的動作はない。聴性脳幹反応は左右＋、視覚誘発電位は左右－、音や音楽などの聴覚刺激に対し開眼反応はあるものの、視覚刺激に対し追視や瞬目反応はない。幼少時にピアノ教室に通った経験と、高校時代にギターの経験がある。外界への気づきを促す音楽療法を週２回、４０分実施した。楽器操作に対する働きかけには全く反応せず、弛緩した状態が６ヵ月間続いた。
　１２ヶ月後、音楽の差に対する気づきから、触覚・位置覚などの感覚の統合的な処理により楽器の音出し行為が出現し、メロディー模倣を行うなど外界とのやりとりが回復された。音楽療法時のSPECT検査においても、右側の上側頭回と前頭前野で脳血流量の増加を認めたことから、外界への気づきを促す音楽療法は、遷延性意識障害の志向的な意識の回復に寄与した可能性が客観的に示唆された。日常生活では、歯磨きやスプーンを口に運ぶことがコンスタントにできるようになった。意思疎通が困難な状態であったため、植物状態の基準からは脱しなかった。

嚥下訓練を行っていた患者は３人に１人、人間らしく生きるために少しでも口から食べさせて上げたいと思うのが、介護者であり、医療者ではないか

＊兼松　由香里：経管栄養と遷延性意識障害患者の嚥下訓練、静脈経腸栄養、２０（増刊）、３０７、２００５
http://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/20/Supplement/s295/_pdf/-char/ja/

　２００２年９月～２００４年６月に、当センターの経管栄養実施者２６名の平均年齢は３１．３歳、入院までの期間は平均９．５ヵ月。受傷後より当院入院までに嚥下訓練を行っていた患者は９名（３４．６％）であり、うち２名は母親による飴やガムなどを使った訓練であった。入院時の嚥下機能は平均９点であり、２００４年６月時点の平均は８点であった。入院後、最高で３点の変化がみられた。
　意識障害患者の多くは必要な栄養を経口摂取できず、嚥下訓練を必要とするが、介護者や医療者の負担が大きく充分な嚥下訓練ができていないのが現状ではないかと考える。長期の介護が必要となり経管栄養は在宅での介護のしやすさなどから胃瘻がよく用いられ、管理もしやすく安全に栄養摂取でき生命を維持することができる。しかし、一方では嚥下機能を有している患者に対しても、安易に経管栄養が用いられている。嚥下訓練をあきらめや不要だとして経口摂取の可能性に目を向けていないのではないか。意識障害患者は自ら訴えることが困難であるが、より人間らしく生きる為に少しでも口から食べさせて上げたいと思うのが、介護者であり、医療者ではないか。胃瘻を増設しても、嚥下機能が残存すれば、廃用する前に積極的に摂食・嚥下障害に取り組み必要があると考える。

　このほかの同施設の論文

＊宇佐見　希子（厚生会木沢記念病院・中部療護センター）：頭部外傷による遷延性意識障害患者に対する背面開放座位の効果、日本脳神経看護研究学会会誌、３２（２）、１２５‐１３３、２０１０
＊宇佐見　希子（厚生会木沢記念病院中部療護センター）：背面開放座位保持具を使用した座位姿勢が遷延性意識障害患者へ及ぼす影響　臥床安静時と背面開放座位時の自律神経活動の比較、日本脳神経看護研究学会会誌、３１（２）、１１７‐１２３、２００９
＊宇佐見　希子（木沢記念病院中部療護センター）：背面開放座位保持器具を使用した座位姿勢が遷延性意識障害患者へ及ぼす影響　臥床安静時と背面開放座位時の自律神経活動の比較、日本脳神経看護研究学会会誌、３０（１）、３７－４２、２００７

26-27

熊本託麻台病院

脊髄電気刺激療法で１カ月後に意識レベル改善、３年後に歌を唄うことができた

＊平田　好文（熊本託麻台病院脳神経外科）：遷延性意識障害に対する脊髄刺激療法、Brain、１（４）、３４４‐３５０、２０１１

　４８歳男性、クモ膜下出血でコイル塞栓術、脳室ドレナージ、気管切開、胃瘻、ＶＰシャント、５ヵ月間リハビリが行われたが効果なく、発症８カ月目に当院に脊髄刺激療法目的で入院となった。入院時、意識レベルは、問いかけに対して頷き、わずかに右手を挙げて答えることはできるが、その他の反応はなく、四肢の痙縮が著明で、とくに左上下肢はまったく動かすことはできなかった。座位は不能で、リハの可動域訓練に際しては苦痛の表情がみられていた。ＭＲＩでは、両側の小脳、左後頭葉を中心に脳血管攣縮による多発性脳梗塞が認められていた。

　脊髄刺激術後１カ月目には意識レベルが改善しゼリーを摂食可能となり、術後２カ月では２人の介助で歩行が可能となり、経口にて十分量食べることができ、気管カニューレは抜去した。
　退院後、介護保険を利用して長期リハビリをＢ・Ｃ病院にて３年間受けたところ、会話が改善し、歌を唄うことができるようになった。長谷川式認知スケールも入院時８／３０点から１６／３０点へ改善して、手つなぎ歩行が可能となって、食事は普通食、現在もリハビリを続けている。

正中神経刺激療法により従命反応出現、脊髄刺激療法の追加でADLも改善

＊平田　好文：正中神経刺激療法、Clinical Neuroscience、２６（６）、６６８－６６９、２００８

　２００２年１０月３日自転車走行中、自動車に追突され頭部打撲、急性硬膜下血腫。２００３年１月７日リハビリテーション目的で入院、遷延性意識障害の状態で、反応スケール３、状態スケール５であった。

　入院４日目（発症３ヵ月８日目）正中神経刺激療法開始。正中神経刺激療法２０日目、開閉眼による意志の表示可能。正中神経刺激療法２９日目、指示に対して首を振ることができる、左手を動かせる。正中神経刺激療法３２日目、正中神経刺激療法終了。経口摂取は不能であった。
　さらに両上肢の痙性麻痺に対する機能改善の目的で、２００３年２月２４日Temporary SCS（脊髄刺激療法）開始。Temporary SCS８日目、経口摂取可能となる。Temporary SCS１４日目、スプーンでアイスクリームを口へ持っていけるようになりTemporary SCSを終了した。

28-32

人間総合科学大学・湘南病院

背面開放足底接地座位、足浴、口腔ケアで１５名中５名が改善、血漿ノルアドレナリン、血漿ドーパミンが増加

＊佐藤　光栄（人間総合科学大学大学院人間総合科学研究科心身健康科学専攻博士後期課程）、山口　和朗（湘南病院）ほか：遷延性意識障害者への看護介入に対する生体反応に関する研究、神奈川歯学、４７（１）、１５－２３、２０１２

　意識のある寝たきり高齢者を対照群として、遷延性意識障害者に背面開放足底接地座位、および足浴、口腔ケアの看護介入を日常の看護に追加して行うことで、脳の活性化や覚醒水準を高め、意識レベルの向上を図ることができるかを観察し、また、ストレス状況を示す生理学的変化を捉え、第三者による評価等を合わせて調査することで、遷延性意識障害者の意思を示す反応が得られるか検討した。

対象と方法
　対象は、承諾が得られた遷延性意識障害者３７歳から９１歳までの男性４名、女性１１名の合計１５名、平均年齢７６．８７土１３．１７歳。比較の対照として、意識のある寝たきり高齢者は７０歳から９６歳までの男性２名、女性４名の合計６名、平均年齢８３．８±１０．７９歳。
　生理学的データは看護介入開始前、１週間後、２週間後、３週間後に行った。採取時間は１５時～１６時半、すべての看護介入の時間から検体採取までに３時間以上の間隔を空けた。疼痛をともなう採血は最後に行った。
　遷延性意識障害者に対する他者評価は、表情、意思疎通、発語、問題行動、身体可動域、意識レベルの６項目について、それぞれの変化の有無を半構成質問紙として記述により調査した。微細な変化を捉えるため点数化はしていない。評価者は、第３者の評価として施設の看護師で日常看護を行っているが、研究の看護介入には参加していない病棟管理者の看護師に依頼し、研究期間中の介入前後で評価した。

結果
　看護介入前の広南スコアは、最重症者１３名、重症者１名、中等度１名。３週間の介入結果としての変化は、最重症者６名、重症者５名、中等度症例３名、脱却例１名となり意識レベルの改善傾向を示した。介入前の平均値と標準偏差は６６．５０±５．００、介入後は５８．２０±１１．８０で有意差がみとめられた。
　ストレスホルモンである血漿コルチゾールは濃度の変化は、意識のある寝たきり高齢者も遷延性意識障害者も、基準値の中での変化であった。看護介入による有意な変化は観察されなかったが、身体的な負荷により変動することが分かった。唾液は、検査に必要な量が得られにくく、現時点の検査方法では不適切な検査であることがわかった。
　血漿ノルアドレナリン濃度は、介入前の平均は０．３４±０．２９ng/mlで、介入後３週目には０．４３±０．３５ng/mlと増加した。意識のある寝たきり高齢者も、増加率に違いはあるが増加していた。身体的活動域が大きくなった時期に合わせて増加していることから身体的負荷による反応として裏付けられる。脳の活性化が図れ、覚醒効果をもたらしたことが意識レベルを表す広南スコアの減少からも裏付けられる。
　血漿ドーパミン値は、４症例について介入後０．０２～０．１ng/mlではあるが、わずかに増加していた。今回の看護介入が、少なくとも１５名中４名は心地よいと感じていたと考える。
　他者評価は、介入３週目の変化として変化なし５名（症例７、１０、１１、１３、１５）、追視あり３名（症例２、１２、１４）。症例１は、身体可動域が柔らかくなった。症例３は、焦点が合い、追視がみられ、身体可動域が柔らかくなった。症例４は、焦点が合う、返答に頷き、身体可動域が柔らかくなった。症例５は、追視がみられ、意味ある発語がみられた。症例６は、追視がみられ、単語にて発語はみられた。症例８は、発語、追視がみられ、頷きによる返答が増えた。症例９は、発語、追視、時によって意味ある発語あり。文章として会話した症例はなかった。
　以上、遷延性意識障害者と寝たきり状態にある高齢者を対象として看護介入の効果を観察した。生体反応に対して、意識のある寝たきり高齢者の主観的評価では、看護介入により幸福感は改善傾向を示し、他者による第３者評価では、遷延性意識障害者も意識のある寝たきり高齢者もわずかに改善していく傾向が認められた。このように生体反応に呼応するような結果として捉えられたことは、微細な内分泌系の変化や自律神経系の反応、意識レベルの変化として、何らかの意思を示す反応が残存していることが観察できた。これら生体反応により、遷延性意識障害者の意思として評価できる可能性が示唆された。

意識レベルが改善方向に向かうと、顔の表情は厳しい方へ変化することが多い

＊佐藤　光栄（人間総合科学大学大学院人間総合科学研究科心身健康科学専攻博士後期課程）、山口　和朗（湘南病院）ほか：遷延性意識障害者に対する看護サービスの評価指標の開発に関する研究、東方医学、２７（３）、３９－４９、２０１１

　この論文は、３７歳から９１歳までの遷延性意識障害者１１名に対する看護介入について、顔写真による表情変化を評価したことも報告している。看護介入前を加え４枚の顔写真を用い、他施設に勤務している看護師経験３年以上の看護師２０名に評価を依頼した。写真の撮影時期を知らせず、各自が最も良い表情と思われる写真から順位付けを行い得点とし、最頻値をそれぞれの写真の得点とした。
　看護介入前の表情得点が高い傾向がうかがわれ、「意識レベルが改善方向に向かうと、多くの対象者が顔の表情は厳しい方へ変化する可能性があり、意識レベルの段階に影響することが推察された」「遷延性意識障害者のストレス評価として顔写真の評価により判定できる可能性があり、目の焦点、眼力、ならびに口の開閉など表情の評価の視点を共有して行う必要がある」としている。

十善会病院

頭部CT画像の所見と症候が不一致、体性感覚の入力増大で合視、眼や舌で意思表示、発語

＊兵働　眸（十善会病院リハビリテーション科）：受傷後４カ月の重症頭部外傷者に対する体性感覚を用いた理学療法の効果について、長崎理学療法、１１、２４－２８、２０１１

　７２歳男性は外出先で嘔吐し意識消失しているところを救急搬送された。入院時、既に急性硬膜下血腫による切迫脳ヘルニアを呈した状態であり、緊急で開頭血腫除去術が施行された。
　受傷翌日から拘縮予防と意識改善を主目的に急性期理学療法をベッド上にて開始したが、経過中に肺炎と心不全を合併した。受傷後４カ月では、意識状態がＧＣＳ（Ｅ２～３、Ｖ１、Ｍ２）まで改善したが、開眼時間は１回平均が十数秒程度で、追視などの自発的な眼球運動は全く見られなかった。四肢は常に除脳硬直様の肢位となり、全身的に伸展パターンが顕著で、車椅子坐位が困難な状態となっていた。
　頭部CT画像から予測される症候は、左運動麻痺と視覚の障害、意識障害などが考えられる。しかし、本症例が呈する重度な意識障害や除脳硬直様肢位の出現は考え難く、症候はより重度であることが分かった。本症例の症候が遷延している要因として、左右の大脳半球のアンバランスによる正常な脳の機能低下が考えられた。

　そこで、受傷４カ月以降の理学療法の焦点を“体性感覚の質や入力の量”にあてた。脳を賦活するために、ティルトテーブルでの起立練習（５０度／３分／１セットから）を追加し、施行中には同時に聴覚・嗅覚など特殊感覚の入力も行った。また、言語聴覚士や看護師、ご家族にも理学療法の時間以外でも声かけや口腔からの刺激の入力を依頼した。
　試行開始２週間後より覚醒状態が改善して、声かけや体動刺激にて容易に開眼するようになった。１カ月後には意識状態がＧＣＳ（Ｅ３～４、Ｖ２～３、Ｍ４）へと改善し、この頃より合視が可能となり、眼での合図や舌の突出にて意思表示をすることも可能になってきた。さらには、「はい」などの発語が稀に聞かれるようになった。
　ティルトテーブルでの起立時間は、最終的には７０度、７分間の３セットまで時間が延長できるようになった。除脳硬直様肢位や拘縮には著名な改善は見られなかったが、試行前は筋緊張が常に亢進していたため３人の介助を必要としていた起居・移乗動作が、試行約１カ月後には２人介助にて安全で容易に行えるようになった。加えて、車椅子座位の耐性は５分から３０分以上へと延長した。

34-44

大阪大学医学部付属病院
救命救急センター

摂食嚥下障害は、薬物・廃用性変化・口腔器官構造の変化が主因

＊舘村　卓（大阪大学大学院歯学研究科高次脳口腔機能学講座）：遷延性意識障害例への経口摂取支援と口腔ケア、日本口腔ケア学会雑誌、５（１）、４７、２０１１

　遷延性意識障害の人々の摂食嚥下障害の多くが、当初の致命的状態の原因となった頭部外傷や低酸素脳症等が主因でないことを経験してきた。「意識障害に陥った場合には一生口から食べて話すことはできません」という急性期の主治医の根拠の乏しいコメントのために、急性期から摂食嚥下機能は適切に評価されず、上記した処置に加え、原始反射と痙攣発作のために用いた抗痙攣剤や筋弛緩剤の使用と非経口的摂取が長期におよんだことによる口腔咽頭機能の廃用性変化、長期に仰臥位で経過したことによる口腔器官構造の変化等に伴う問題が原因になっていることが多い。このような経口摂取を制限する問題は二次的に生じたものであり、早期から口腔咽頭機能にケアの視点で関わることで重症化と複雑化を防止することが可能であると思われる。
　しかしながら、外傷性頭部障害や低酸素脳症の救命現場では口腔咽頭機能に歯科医療職が介入することはほとんどないのが現状であり、口腔の視点に立った対応の概念はいまだ一般化されていない。
　脳内出血・硬膜下出血後６年８カ月間、非経口摂取が継続されていた遷延性意識障害例での摂食嚥下障害にケアの視点で取り組み、経口摂取まで良好に支援できた。

５年８ヵ月後に意識を回復した重症頭部外傷患者ほか

＊塩崎　忠彦：重症頭部外傷後の植物状態患者はいつ目を覚ますのか?、脳死・脳蘇生、２２（３）、１３５－１４２、２０１０

　当施設では、受傷後１ヵ月後に植物状態を呈していた重症頭部外傷患者に関しての長期予後追跡調査をprospectiveに施行しており、２００９年１２月現在、３５症例で７年以上の予後追跡調査を現在も継続している（男／女＝２７／８、受傷時の平均年齢４５±１９歳）。この追跡調査により、以下の事実が明らかとなった。

重症頭部外傷受傷１ケ月後に植物状態を呈していても、５７％（３５例中２０例）が１年以内に意識を回復した。
１例の患者が受傷から２年後に、１例が５年８ヵ月後に意識を回復した。
２例が社会復帰を果たした。
受傷後３年以上が経過してから６人の患者が突然意味のある単語を話すことができるようになった。
受傷から３年間全く便意を訴えなかった１例の患者が、３年４ヵ月後に突然便意を訴えて、その後完璧に排泄をコントロールできるようになった。
受傷から５ヵ月後に意識が回復した後、意味のある単語を話すまで改善していた患者が、転医後に再度植物状態に陥り、そのまま３年半同じ状態が続いたが、リハビリによって食事を自力摂取できるレベルまで改善した。

　来院時の意識レベルが悪い（GCS＜５）と意識回復度合いが有意に悪かった。受傷時年齢、頭蓋内圧の高低、脳損傷形態（CT画像上）との間に明らかな関係は認められなかった。つまり、頭蓋内圧が低いからといって必ずしも意識が回復するわけではなく、逆に頭蓋内圧が高くても、急性期での脳圧亢進による脳死を回避できさえすれば、意識が回復する可能性があるのではないかとわれわれは考えている。
　この長期追跡調査をしていて我々が最も驚いたのが、発語に関する年単位の緩除な回復である。７年以上追跡できていて、かつ意識の回復した１６例のうち、７症例は受傷後１年半の時点で意味のある発語が全く不可能で、家族も発語に関しては全く諦めていた。ところが、受傷後３年以上が経過してから６人の患者が突然意味のある単語を話すことができるようになったのである（残りの１例は残念なことに受傷から１０年経過した現在もまだ意味のある発語はできていない）。例えば、受傷時２０歳の男性は、受傷３年８ヵ月後頃から「アーアー」や「ウーウー」という声のトーンが急に大きくなってきたと周囲が思っていると、その２ヵ月後（受傷３年１０ヵ月後）に突然「お母さん」「婦長さん」「ありがとう」等の言葉を発するようになった。これは、我々の全く予想できなかったことで、非常に衝撃的な事実である。
　年単位の緩除な回復は発語に関するものだけではなく、認知能力に関しても確認できている。意識の回復した１８例で、受傷から５年以内は、摂食＞排泄＞整容の順に本能に近いものから、ゆっくりゆっくりと年単位で回復していく。
　我々は現在、「急性期治療が終了した時点で植物状態を呈していても、諦めずに治療を継続すれば中枢神経機能が回復する可能性が十分にある」と考えている。遷延性意識障害患者の治療でのkeywordは「諦めない！」である。

注：この塩崎論文は、２００９年に脳死・脳蘇生２２巻１号Ｐ２２で要旨が発表されている。

参考：現在の医療レベルでの自然回復過程、重症頭部外傷患者の６７％が平均４．１ヶ月で意識回復

＊塩崎　忠彦：長期植物状態からの回復時期の解明、厚生科学研究費補助金　脳科学研究事業　平成１３年度総括研究報告書、２０－２５、２００２

　大阪大学医学部付属病院救命救急センターで急性期治療を受け、受傷後１ヶ月の時点で植物状態を呈していた重症頭部外傷患者２４例、①受傷から３ヶ月以内に植物状態から脱却して急激な意識レベル改善を認める１０例、②受傷４～１２ヶ月後にかけて緩徐に意識レベルが改善して植物状態から脱却６例、③植物状態がずっと遷延する８例の３通りに分かれる。１６例の意識回復までに要した期間は平均４．１±３．０ヶ月。現時点で社会復帰できている症例は皆無。死亡症例は６例（２５％）、それぞれ１２、１４、１６、３１、３６、３７ヶ月目に感染症で死亡した。

受傷から８．５年後：重症頭部外傷患者の６割が意識回復、急性期治療終了後も治療継続を

＊塩崎　忠彦：重症頭部外傷受傷後に植物状態を呈している患者は、いつ目を覚ますのか？、日本救急医学会雑誌、１６（８）、４４８、２００５

　当施設で治療を受け、重症頭部外傷受傷から１ケ月後に植物状態を呈していた３５例（平均年齢４５±１９、男／女＝２７／８）は、２００５年３月現在、全例で２年以上（最長8年5ケ月）の追跡調査がなされている。意識回復の過程は、

受傷から３ケ月以内に急激な意識レベル改善を認める症例（１２例）
受傷５～１２ケ月後にかけて緩徐に意識レベルが改善する症例（８例）
植物状態が遷延する症例（１５例）

の３通りに分かれ、３５例中２１例（６０％）が意識を回復した。意識回複までに要した期間は平均５．０±５．２ケ月であった。経過中９例（２６％）が感染症で死亡したが、受傷から１年以内の死亡は２例（６％）のみであった。意識が回復した２１例のうち、MD以上のレベルにまで回復したしたのは３例（１４％）だが、うち２例が社会復帰した。受傷時年齢、急性期頭蓋内圧の高低、及びCT上の脳損傷形態と意識回復度合いとの問には明らかな関係を認めなかった。
【結論】重症頭部外傷の急性期治療が終了した時点で植物状態を呈していても、諦めずに治療を継続すれば中枢神経機能が回復する可能性が十分にあることと、年単位で綬徐に回復する中枢神経機能が存在することが明らかになった。

　

重症頭部外傷３５例、受傷から１０年後

＊塩崎　忠彦（大阪大学医学部附属病院高度救命救急センター）：頭部外傷後に１ヵ月以上植物状態が遷延している患者は、１０年後どうなっているか？、日本救急医学会雑誌、２３（１０）、５４２、２０１２

　当院に搬送され、重症頭部外傷受傷から１ヵ月後に植物状態を呈していた３５例（平均年齢４５±１９、男／女＝２７／８）を前方視的に追跡調査した（最低１０年）。
　１０年後のDisability Rating Scale score（３０点満点）は、障害なし（０点）１例、障害軽度（１点）なし、部分的な障害（２、３点）なし、目立つ障害（４～６点）４例、やや重い障害（７～１１点）１例、かなり重い障害（１２～１６点）５例、極めて重い障害（１７～２１点）３例、植物状態（２２～２４点）２例l、重度植物状態（２５～２９点）なし、死亡（３０点）１７例、途中離脱２例であった。２例が社会復帰を果たしたが、１例は残念なことに受傷５年４ヵ月後に脳梗塞で死亡した。
　急性期治療が終了した時点で植物状態を呈していても、諦めずに治療を継続すれば中枢神経機能が回復する可能性が十分にあると我々は考えている。

45-48

長野県厚生農業協同組合連合会

佐久総合病院

長野県佐久市

鹿教湯三才山（かけゆ　みさやま）リハビリテーションセンター三才山病院
　

長野県上田市

予防的投与の抗てんかん薬中止で意識改善、４年後に買い物、選挙投票も可能になった

＊２０１０年１２月８日（水）内閣府主催「障害者週間」連続セミナー　http://www.pref.nagano.jp/syakai/kousei/jyakunenn/sankousiryou3.5.12.pdf　
＊太田　正（佐久総合病院リハビリテーション科）：印象に残ったリハビリテーション事例　疑わしきは続行する　植物症からのリハビリテーション、総合リハビリテーション、３９（３）、２９２－２９４、２０１１
＊太田　正（佐久総合病院リハビリテーション科）：遷延性植物状態から長期に渡って回復を見せている重症脳挫傷の１例、The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine、４７（１２）、８８０、２０１０

　３５歳男性、約５年前、屋根から５メートル下の地面に転落し、木の切り株に頭を打ち付けた。右前頭部が大きく陥没し、脳の一部が外に脱出していたが、ドクターヘリで搬送され一命をとりとめた。その後の合併症（肺膿瘍による敗血症性ショック）も乗り越えて、なんとか全身状態は安定したものの、遷延性植物状態にとどまった。受傷後３か月後でリハ専門病院へ転院。
　転院時（受傷後９２日）ＪＣＳ３～２０、気管切開、四肢の自発運動わずかにあり（植物症の定義に合致）。カルテの記載「重症頭部外傷の比較的若年者、未だに意識障害の遷延あり、機能予後不良と考えられる（中略）抗てんかん薬の副作用もあり得るが、その関与はわずかであろう」
　重症者に限っても遅発性てんかんの合併は３０％程度であり、自験例も含めて薬物中止による脳機能回復の報告をみてきた私（太田）は、家族の了承のもと、処方されていたバルブロ酸を漸減中止した（過量投与ではなく、血中濃度は治療域で、アンモニアも正常であった）。すると１～２週のうちに意識状態は改善し、介助での歩行器歩行訓練も可能となった。
　結果的には、前頭葉性の無動無言に抗てんかん薬の副作用が重なって遷延性植物状態を呈していたと考えている。
　その後の回復は緩徐であったが、受傷後１年で直接嚥下訓練開始、１年半で発語出現、１年８カ月で経管栄養離脱、屋内歩行自立、２年４カ月で食事自立、尿失禁消失した。３年半にわたった入院で、身体機能はさらに回復して歩行・階段昇降が自立したものの、自発性低下を中心とした高次脳機能障害が中等度に残存した状態で自宅へ退院した。
　地元の障害者施設での生活介護を利用しながらリハビリテーション科外来に通院することにしたが、意外なことに回復はさらに続いた。自ら身支度をして近所に一人で買い物に行くようになった彼は、外来で私の顔をみて、はっきりとした声で買い物の様子（パン・ジュースなどを買い、お釣りの計算もできる）や最近のニュース（衆議院選挙に期日前投票をしてきた）を報告してきた。ここまでに、受傷から４年７カ月が経過していた。

愛犬と再会時の動作・表情で意識のあることを発見、アプローチする相手により反応が異なる

＊太田　正（佐久総合病院リハビリテーション科）：植物症からのリハビリテーション　人間らしく生きる権利の回復、文化連情報、３８９、２８－３４、２０１０　http://www17.plala.or.jp/jakunen-s/bunka8.pdf

　宮下　千春さんは、帝王切開で出産した翌日に肺塞栓症を起こし、心肺停止状態から何とか蘇生したものの、脳に重大な損傷をきたしてしまった。急性期病院から病院を転々とすることを余儀なくされ、三才山にきたのは発病して５年後で、実に七番目の病院であった。
　初めて見た千春さんは、目は開けているものの、意味のある発語はなく、こちらからの呼びかけにオウム返しのように言葉が返ってくるだけであった。口を開けることも難しく、食事は胃瘻、尿便はもちろん失禁である。体は反り返りやすく、車椅子に座ることもできなかった。１９７２年に提唱された日本脳神経外科学会による植物状態の定義に当てはまっていた。その後２年近く入院して在宅療養の準備をし、今日に至るまでの自宅生活が始まった。

　事故で脳に大きな損傷を受けた中年女性は、受傷２カ月以上経過後の転棟時に、目は開いているが、その視線は下の方に向いているだけで、動くものを追うことは全くなかった。右半身はほとんど動かず、左半身をただ目的もなく動かすのみであった。気管切開がされ、膀胱にはカテーテルが挿入されていた。無論、声を出そうとする様子もない。
　ご家族から「愛犬の声を録音して聴かせてあげたい」という希望があり、それならいっそのことと、愛犬を直接連れてきてもらうことになった。受傷から３カ月半後、一般の犬が簡単には入れない病院の片隅で、目立たない形で愛犬との再会が実現した。
　すると、驚くべきことが起こった。ふだん目的無く動いているように見えた左手が、愛犬の方へ伸び、その首を抱こうという動作をしたのだ。口元が心持ちゆるんだように見えた。偶然とは思えなかった。植物症からのリハビリテーションは、こうして始まった。
　彼女は受傷後半年を過ぎた。未だにわずかずつだが確実な回復を見せ、冗談には笑い、指相撲では反則までできる。辛うじて書いた名前には落款が押され、色紙としてベッドサイドを飾っている。また、アプローチする相手によって、その反応はかなり違う。今でも最大限の反応を引き出すのは愛犬であり、ほとんど相手にされないのは私である。
　宮下千春さんも、「これは、馴染みの人か、毎度お馴染みの手順か、いつもの馴染み環境か、……等を基準に、反応の仕方を決めている」とのことだから、こんな反応の違いは当然だ。一人一人を見事に区別して対応しているのだ。
　もはや、彼女を植物状態と呼ぶ人は少ないだろう。前述の脳神経外科学会の定義からも外れつつある。ここまでの回復でさえ誰も予想できなかったが、それが必ずしも例外とは言えないことは、長野県の調査が示した。
　しかし、回復期病棟入院が３カ月を過ぎて、入院基本料が１日１７７０点→７８５点へと急落した彼女は、次の行き先を捜さざるを得ない。私たちの視界から外れたあとは、どこへ行くのか。「植物症からのリハビリテーション」は、まだその緒についたに過ぎないのに。

　植物症患者。たとえ意識が無いように見えても、そこには家族が支え、また家族を支えているいのちがある。
　失われていたのは、私たちの意識の方であり、回復の芽を見つけ出そうという私たちの姿勢が、今問われている。
　回復の芽は、〝馴染みの〟環境の中でこそ、最大限に生かされる。長期間（３年程度）の専門的リハビリテーションを地元で受けられる体制作りが急務と考える。

姿勢と食形態の調節が経管栄養離脱に重要

＊小林　洸介（三才山病院）：遷延性意識障害を呈した若年性脳損傷患者の摂食嚥下機能の経過、日本摂食・嚥下リハビリテーション学会雑誌、１３（３）、３９２、２００９

　１８歳男性は交通事故により受傷し、遷延性意識障害（広南スコア６８点）１ヵ月後当院へ入院。追視・注視なし。６ヵ月後、声掛けに左上肢を挙上、７ヵ月後「グー」「パー」など手の模倣が可能。ゼリーによる直接的訓練開始。８ヵ月後表情変化あり。
　重度口腔期障害、嚥下訓練開始当初に送り込み不良であったが、姿勢を１５～２０度にすることで口腔外流出を抑えられ、食物の送り込みを有利にした。粘調度の高いミキサー食に、だし汁を入れ液状にすることが食物の送り込みに有効であった。１年後慣れた介助者であれば３０分で摂食可能になり、経管栄養を離脱。１５ヵ月後全粥が摂取可能。現在、副食は特別に調理された軟菜食を６０度姿勢で摂食し、著しい口腔外流出は減少（広南スコア４６点）。

49-50

東京女子医科大学病院

膝に孫を乗せたら顔がほころび孫を抱く動作、首をわずかに振り意思を表出するようになった

＊山内　典子（看護部）：意識障害のある患者とのかかわりの事例、臨床看護、３７（１１）、１４００－１４０５、２０１１

発症直後～３０日
　ピアノ講師の６０歳代女性は交通事故による頭部外傷、開頭血腫除去術と外減圧が施行。バイタルサイン安定したが意思疎通は図れなかった。術後３日目からベッド上で理学療法が開始、良肢位保持や他動運動を行い、口腔ケア時に顔面および口腔内マッサージを実施した。

発症後３０日～６０日
　外減圧部に人工骨を戻す手術を施行したが、その後も意思疎通は図れなかった。昼夜が逆転し、睡眠覚醒リズムは崩れていた。５０日目より、レモン水に浸したアイス綿棒により口腔内を刺激すると、顔をしかめるようになった。日中に車いす移乗や理学療法により体を起こし、屋上で日光を浴びるようにした。よく聞いていたＣＤを流し、家族によりアロマオイルを使った手足のマッサージが行われた。

発症後６０～１２０日
　その後も意思疎通が図れない状態が続いたが、先述のケアは継続、９０日を過ぎた頃より睡眠覚醒リズムが整っていった。ある時、家族が患者の膝に孫を乗せたところ顔がほころび、右手で孫を抱く動作がみられた。同時期に首をわずかに振り、意思を表出するようになった。その後、「歯ブラシを見ると自ら口を開ける」「家族が帰宅する際に涙を流す」、など今までにない変化がみられた。
　これを機に歯ブラシを握らせると、自ら磨き、水分を含ませるとうがいもできた。嚥下機能に問題がないことを確認した後、胃管を抜き経口摂取をはじめたところ、アイスクリームを食べることができた。家族が持参したピアノのキーボードに右手を添えると引き出した。

発症後１２０～１５０日
　食形態の変更と同時に表情に力が入り、流涎が完全になくなった。家族の名前や簡単な言葉を発するようになった。菓子を手で食べられるようになり、その数日後には自ら排泄したことを訴えるようになった。
　これをきっかけに、食後にトイレに誘導するケアを統一して行ったところ、次第にトイレで排泄できるようになり、さらに尿意を周囲に訴えるまでになった。

　看護師よりも患者の生活や特性を知る家族の方が、患者の意思・サインをうまくとらえることが多い。家族に対して患者との交流を積極的に促し、サインに対する情報の提供を受けることも重要である。ケアをする側が、患者の発したサインを意味あるものとして受け取ることである。
　患者と看護師には、おそらく、時間感覚の違いがある。看護師はせかせかとした気持ちのまま患者のベッドサイドに行くことが多い。看護師は患者のサインをとらえようとするとき、いったん足を止め、深呼吸をして時間の流れをリセットする。患者が覚醒しているタイミングを見計らい、そのなかで患者のペースを大事にできる時間を意図的につくることにより、患者のサインがとらえやすくなる。
　患者の生活援助をとおして、ばらばらに見えた身体の動きから目的や意味を見抜き、それに見合ったケアを行うことにより患者の主体性を促すことが大切である。ここでも家族から得られる情報は重要である。かつて、ストレスを感じると、額に自分の手を当てる癖を持つ患者がいた。その患者は、胃管を抜いてしまうためミトンによる拘束帯をしていたが、家族の要望によりそれを外したところ、素手を額につけて安堵した表情になり落ち着いたことがあった。癖は患者なりの安心を得るための行動でもあり、それ自体に意味があるといえる。
　看護師主体のケアも大切であるが、患者ができることに着目してセルフケアできることを増やすことが望ましい。

脳死判定された３０歳女性患者が意識を回復

＊横山　正義（東京女子医科大学第１外科）：“医工学治療と倫理問題　「植物状態」VS.「品位ある死」”、クリニカル　エンジニアリング、７（５）、４２１－４２６、１９９６

　九州の某大学病院に心臓弁膜症で入院中のAさん。人工弁手術後１５日目の朝、脳血栓症で全身痙攣、３０分後に瞳孔が散大し、呼吸が停止、人工呼吸器を装着した。脳波平定、脳神経専門医の診察は｢脳の局所的障害ではなく、脳全体が広範に障害されている。無呼吸、瞳孔散大、対光反射消失などは延髄（生命の中枢）の障害を意味する。痛覚も消失している。したがって、今後の見通しは悪く、回復はほとんど望めない｣。
　約３週間、集中治療室で患者を治療し、人工呼吸器を使用しているものの状態がそれなりに安定してきたので、患者を一般病室に戻した。患者はうめき声のほか、声を出さない。ときどきベッド上で全身性痙攣発作を起こす。　
　脳梗塞以来１ヵ月を経過し、人工呼吸器だけは取り外せた。しかし意識はなく、瞳孔は散大、脳波の結果も不変であり、再度の脳死の判定が下された。
　
　意識消失以来４ヵ月経過、｢患者が何かしゃべるようだ｣という。ミカンを患者の口の中に入れたら｢すっぱい｣というような発言をしたという。横山氏は｢死ぬ予定になっていた患者が話し出したという。幽霊かもしれない｣と書いている。脳神経の専門家の診察結果は｢不思議にも回復の過程に入っている。脳波も以前のように平定ではなく、スパイクが認められる。これまでの診断は間違っていた。訂正する｣ということであった。
　心臓手術後７ヵ月経過、Aさんは自分でトイレに行ける。目は少ししか見えないが、何とか手探りで歩けるようになった。耳は聞こえ、周囲の質問には幼稚な言葉で返答するが、言葉になっていない。

　横山氏は｢急にAさんが声をあげ始めたときは、病院スタッフ全員で大喜びした。『脳神経専門医の診断はあてにならない』と言った人もいた。しかしその後のAさんの状態をみると、やはり専門医の診断は正しかったと考えざるをえない。Aさんが無意識状態から回復したという点では、なるほど誤診であったが、脳の障害との関連でみれば、診断は正しかった。Aさんの知能は幼稚園児以下である。『奇跡の回復』という言葉はあるが、現在の脳神経専門家からみれば、診断は当たらずとも遠いからずである。『奇跡』の介在する余地はほとんどない｣・・・・・・｢生きているだけが人間ではない。意識があっても生きようとする努力がなければ、生きている意味がない｣と書いた。この論文の文末では、「（疾病の）回復可能性のないときは自然死を選択する。これが生と死の調和であり、現代医療の中に仕事をしている我々の義務である」としている。

注：当サイトでは、倫理に反するとみられる行為や発言についても、その行為・発言がなされた記録を残すために当事者の表現をそのまま掲載しています。

大垣市民病院

脊髄後索電気刺激療法、び漫性軸索損傷の２８歳男性に効果

＊雄山　博文（脳神経外科）：脊髄後索電気刺激療法による遷延性意識障害の治療　１０例の経験、Neurological Surgery、３９（５）、４６５－４７２、２０１１

　遷延性意識障害患者１０例に脊髄後索電気刺激療法を行った。電気刺激装置埋め込みは受傷後平均６６．２日、受傷後９０日以上の電気刺激装置埋め込みは２例。受傷から９５日後に埋め込んだ、び漫性軸索損傷の２８歳男性は日本意識障害学会の定めた状態および反応scaleで改善を認めた。受傷から１０１日後に埋め込んだ縊死企図の低酸素脳症の１４歳女性では無効であった。

北海道立子ども総合医療・療育センター

５歳女児が精神症状で発症、急性脳炎と診断したが傍腫瘍性脳炎、卵巣奇形腫瘍摘出で後遺症残さず回復

＊皆川　公夫（小児科）：意識障害に関する知識　遷延性意識障害とその治療・管理、小児内科、４３（３）、４８２－４８５、２０１１

　発症時５歳女児、Ｘ年９月７日に微熱と頭痛を認めた。１４日には幻視、幻聴を訴え、興奮して暴れ、暴言を吐くなど精神症状や異常行動がみられ、前医に人院したが、意識障害が進行し会話不能となり、けいれんも認めるようになったため、９月２６日に当科に転院となった。当科人院時意識レベルはＪＣＳ３００、けいれん重積状態にあった。このときの脳波では全般性徐波がみられたが、頭部ＭＲＩでは明らかな異常所見を認めなかった。当初は難治性頻回部分発作重積型急性脳炎の診断にて、人工呼吸器装着下にチアミラール持続静注にてけいれんの管理を行った。その後けいれんは抑制されたが、意識障害は長期に持続し、排痰困難なため、気管切開を施行した。経過途申にＡＲＤＳとなり、ステロイドパルス療法とガンマグロブリン静注を行いＡＲＤＳは改善したが、意識障害は持続しＴＲＨ投与も行った。
　Ｘ＋１年３月初旬に腹部膨満に気づき、検査の結果、左卵巣奇形腫の診断で３月１１日、左卵巣・卵管を切除した。その後、意識レベルの改善がみられはじめ、６月から発語が出てきて気管カニューレを抜去できた。さらに、９月下旬から急激に発語が増え、会話が可能となった。食事摂取や排尿・排便、自力歩行も可能となったが、盲の状態にあった。Ｘ＋１年１１月２７日に退院となったが、その後視力は徐々に正常化し日常生活は自立できるようになり、後遺症は残さず回復した。
　本例の急性期のＭＲＩは前述のように昏睡状態、けいれん重積状態にあるにもかかわらず明らかな異常を認めなかったが、発症６か月後のＭＲＩでは全体的に軽度の脳萎縮がみられ、最近（発症後７年）のＭＲＩでは正常に復していた。後に抗グルタミン酸受容体抗体が測定できるようになったため、測定を依頼した結果、急性期の血液で抗グルタミン酸受容体抗体が陽性であった（髄液は陰性）。似上の臨床経過と検査結果から本例は傍腫瘍性辺縁系脳炎、すなわち抗ＮＭＤＡ受容体脳炎であったと考えられた。

名古屋掖済会病院

低酸素脳症から４カ月後に会話・経口摂取可能となった

＊落合　淳（神経内科）：出血性ショックに伴う低酸素脳症後４ヵ月の昏睡後発語可能となった１例　脳波経過と病理学的検討、臨床神経生理学、３８（５）、３３９、２０１０

　発症時５４歳男性、出血性ショックとなり意識障害を来した。昏睡、全身のミオクローヌスを認めた。抗痙攣剤などの治療にてけいれんは消失したが、４カ月昏睡状態であった。その後、反応改善し、会話可能、経口摂取可能まで回復した。しかし、短期記銘力、見当識障害を認めた。脳波は初期は徐波主体であったが、会話が可能となった段階では少量の徐波を認めるもアルファー波が主体となった。肺炎のため死亡し剖検、大脳皮質の神経細胞は比較的保たれていた。海馬ＣＡ１の神経細胞は脱落していた。

重症心身障害児施設　子鹿学園

広島県三次市

頭部外傷受傷３年以上経過にもかかわらず経口摂取可能に、楽しい話に微笑む

＊安井　良一（歯科口腔外科）：経口摂取が可能になった遷延性意識障害を有する頭部外傷後遺症の一症例、障害者歯科、３１（３）、６３３、２０１０

　２５歳男性、２００１年１２月に交通事故、救急病院にて開頭手術を受け、１カ月後に著明な意識障害のまま居住地の病院に転院し胃瘻増設、全身状態が落ち着ぃた後、リハビリ目的で他県の病院へ転院する。２００５年４月に退院し自宅にて療養開始、訪問看護ステーションから訪問依頼を受けた。
　初診時現症:ベッド上での寝たきり生活で安静時、開口状態で下顎の後退を認める。口腔は欠損歯はないが両側犬歯間で開咬、下顎前歯は後方へ傾斜し、舌も後方へ沈下し気道狭窄傾向がある。流涎はなし下咽頭に喘鳴はなく、誤嚥性肺炎の既往も最後の転院以後はなし。意識障害のため指示下での機能評価は困難、１５度ギャッジアップの姿勢で水飲みテストは１mlでむせなく嚥下。クラッシュプリンでのフードテストでは奥舌への送り込み不可、奥舌部に入れて舌根に流れ込むと嚥下反射が起きてむせなく嚥下。
経過：頸部、顔面のマッサージ、口腔内感覚刺激、舌／ロ唇／頬筋刺激、下顎の開閉口運動、口峡部のアイスマッサージ＋空嚥下の間接訓練を週１回の訪問で開始する。ぺースト食やゼリーでの直接訓練をも少量で併用。
　４力月後、口唇を刺激すると閉口して指で開けられないほどロ唇の筋力が向上する。アイスマッサージ後の空嚥下は２０回連続して何とかできるようになる。５力月後にはアイスマッサージ後の空嚥下は２０回連続でしっかりできるようになり、もったりしたぺースト状食品の嚥下も可能になる。この頃になると時にアイコンタクトによる意思表示ができたり、母親の話しかけにより少し笑顔の表情が見られるようにもなる。８力月後には口唇閉鎖力、嚥下力も向上し、口唇閉鎖による捕食が見られ送り込みも良好となり、全粥茶碗軽く１杯、ぺースト食が２品程度食べられるようになる。１年後にはタ食時のみ全粥、もったりしたぺ一スト食で１食分の量が全部経口から摂取可能になる。その後、嚥下力はさらに向上し１年８力月後には昼食、タ食の２食を全粥、つぶし食で経口摂取するようになる。その後も安定した経口摂取が維持され、昨年１０月からは月１回の訪問で経過を見ている。
　現在も遷延性意識障害は続いているが、楽しい話を聞かせるとわずかに微笑む様子が見られ、「イエス」の返事の閉眼も見られる。食事時の声かけによる開口反応と捕食時の口唇閉鎖の動きもあり若干の改善も見られている。朝食のみは胃瘻からの注人であるが、問題なく経口摂取が維持できている。
　訪問時のリハビリは間接訓練が主体になったが、指導した間接訓練、直接訓練、口腔ケアは毎日母親が無埋のない程度に熱心に行い、また本人の若さもあり嚥下力の回復から口腔の送り込み機能回復が見られた。母親は看護師で医学的知識や看護技術もあり連携がよく取れて対応できたことがよい効果を引き出せた大きな要因であると思われる。

55-67

筑波大学
　

筑波記念病院

パーキンソン症候群の徴候＋頭部ＭＲＩで中脳黒質近傍に高信号病変の３例、レボドーパにより劇的に回復

＊松田　和郎（滋賀医科大学医学部解剖学講座・生体機能形態学部門）：意識とは何か　意識障害治療と神経解剖学研究の現場から、人体科学、１９（１）、２１－３５、２０１０

　遷延性意識障害で、パーキンソン症候群の徴候があり、頭部ＭＲＩにおいてドパミン細胞の密集する中脳黒質の近傍に高信号病変を認めた３例は、レボドーパの投与によって劇的に回復した。

　交通事故で受傷の５１歳男性は、シートベルトを着用していなかったため、衝突の勢いでフロントガラスを破って車両から投げ出されて頭から落下し頚椎骨折。外来にて呼吸停止。頭部CTにて外傷性クモ膜下出血を認め、保存的治療を行った。受傷後２１９日目において、気管切開、経管栄養、全失禁状態、自発的な開眼と非特異的な追視を認めるも意思疎通不可能で、遷延性植物状態と診断された。打つべき手が見出せないまま受傷から７カ月間が経過した。
　担当医は、偶然のきっかけから、医学雑誌（Brain & Development２０巻ｐ１２４～ｐ１２６）に記載されていた７歳女児の回復の記録を目にした。報告では、この少女は交通事故後２年問近く最小意識状態(MCS) の状態にあったが、リハビリテーションに取り組んでいた医師によってパーキンソン病様の症状を伴っていることに気づかれ、加えて頭部ＭＲＩ写真にてパーキンソン病の責任病巣とされる中脳黒質や線条体と呼ばれる神経核の近傍に損傷を受けていることが見出された。この患者にパーキシソン病の治療薬であるL-dopaを投与したところ、驚くべき回復をみせたという。先の患者を改めて診察したところ、四肢の固縮・無動を認めた。また、頭部ＭＲＩでは報告と酷似した場所に高信号病変を認めた。
　ご家族に十分な説明を行い、同意を得てこの患者にL-dopaの投与を開始した。開始から４日目、病棟で診療録を記載していた筆者のところに担当の看護師が駆けて来て、「先生、患者さんがしゃべっていますよ」と知らせてくれた。ベッドサイドに行って「おはよう」と声をかけると、男性はこちらをしっかりと見て、「おはよう」の形に口を動かした(気管にチューブが入っているので声は出せない)。投与開始から１０日目に固縮が軽減し迅速に指示動作に従い、５８日目に気管チューブを抜去したところ名前と住所が番地まで正確に言えた。７９日目より軽介助にて全粥食の摂取が可能になった。開始６カ月後にリハビリテーション継続のため転院となった。

　他の２例は以下の文献に報告あり。
＊Wakoto Matsuda（Department of Neurosurgery, Tsukuba Medical Centre Hospital）：Awakenings from persistent vegetative state: report of three cases with parkinsonism and brain stem lesions on MRI、Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry、７４（１１）、１５７１－１５７３、２００３
http://jnnp.bmj.com/content/74/11/1571.full.pdf+html

　１４歳男児は交通事故から３カ月後に、追視なし、指示動作に従えなかったが時々、覚醒しているようだった。レボドーパ治療開始から９日後で、患者の不随意運動は減少、声のした方向に目をむけるようになった。２０日後に指示動作に従い、３カ月後に平行バーによって自力歩行可能、小学生並みの知能。１年後にレボドーパ治療は終了し、高校に一人で徒歩通学可能になった。

　２７歳男性は交通事故から６カ月後に脳深部療法は無効、受傷から１年後に症状固定。レボドーパ治療開始から８日後に追視、２５日後にリハビリテーションセンターに転院、瞬きで家族と看護婦に反応しはじめた。その後瞬きで、さらに右手で簡単な電子シグナルを操作し、「はい」または「いいえ」を表現できるようなった。１０カ月後に、ワードプロセッサを使用開始した。１年後に抜管され、彼は「スシを食べ、ビールを飲みたい」と言った。

看護プログラムでペンを持って線を書くなど、自発的な行動

＊日高　紀久江（筑波大学）：遷延性意識障害患者の回復に向けた継続的な看護プログラムの評価、日本看護研究学会雑誌、３３（３）、３２４、２０１０

　脳出血後の５０歳代男性、発症後１年経過、意識レベルはJCS2-20、開眼・追視がときどき見られる、右片麻痺があり、自動運動はみられず、全身の筋緊張と四肢の関節拘縮が強く座位は困難、気管切開および胃瘻が造設されていた。
　２００９年３月から、紙屋らの提唱する看護プログラムを計５クール実施した。３クール実施終了時には、関節可動域の拡大が図れ、車椅子での座位保持と昼食のみ経口摂取が可能になった。しかし、経口摂取が始まり．体重も増加したことから摂取カロリーを減量した結果、肺炎を発症し、看護プログラムは一時中止。
　肺炎治療後に身体負荷の少ないリハビリから開始、計５クール終了時に頭部コントロールが可能になり約１０分間座位保持できるようになった。また、ペンを持って線を書く、鈴に手を伸ばすなど、自発的な行動が認められ、さらに麻痺側である右手指の運動がみられるようになった。

新看護プログラム、意識障害１６年間・除皮質硬直患者にも有効

＊紙屋　克子：遷延性意識障害患者の看護プログラムの開発（第１報）　温浴と微振動等による拘縮の解除、日本医療マネジメント学会雑誌、８（１）、２３１、２００７

　従来の看護方法に反射の誘発と背部微振動を加えた新しい看護プログラムを開発し、５名の対象者に実践した。看護プログラムの実施手順　１）湯温３８～４０度の温水中で肩から手指関節ならびに股・膝・足関節の可動域拡大エクササイズを１０分間実施。２）水分補給と１５分間の休憩。３）腹臥位で両手掌を用い１０分間、背部ならびに股関節を中心に微振動を与える。４）上肢・下肢の伸展・屈曲反射を誘発するプログラムを１５～２０分間実施。５）１５分間の休息。６）座位バランス獲得のプログラムを１５～２０分間実施。７）話かけて表情の変化およびコミニュケーションの有無について確認する。
　結果：５名の患者それぞれに身体機能の改善とコミュニケーションレベルの向上、ならびに家族の介護負担を軽減する効果を確認した。

＊阿部　真由美：遷延性意識障害に対する看護プログラムの開発と実践（第２報）　嚥下機能向上への取組み、日本医療マネジメント学会雑誌、８（１）、２３１、２００７

　２８歳女性、１１歳時の交通事故により遷延性意識障害となった。約３年の入院生活を経て、１３年間全介助で自宅療養。患者は話しかけても無表情で焦点が合わず、また除皮質硬直があり、全身の関節拘縮と側弯が顕著であった。２００３年に温浴刺激と中心とした看護プログラムを開始。１回目および２回目の入院時には各関節拘縮の改善を看護の目標にしたが、今回３回目の入院時には食事の改善を目標とした。新看護プログラムを取り入れ、さらにこれまでできなかった外食の計画を試みた。ケアの介入期間は１２日間であった。
　結果：入院時には、口唇および舌、表情筋は左側優位であり、また舌を前歯より前に出すことができなかった。しかし、ケアの介入後には舌を口唇周囲まで突出することができるようになり、さらに表情筋に左右差はほとんど認められなくなった。退院後には、患者の好きなコーヒーはトロミを付けることなく、またカレーライスは常食の形態で摂取することができるようになった。

＊紙屋　克子：遷延性意識障害者におけるQOLの向上と生活の再構築　新看護プログラムの実践と評価、EB NURSING、９（１）、６０－６７、２００９

　この資料は、上記の受傷時１１歳女性のほかに、受傷時１６歳・現在３７歳男性の２１年間におよぶ手足の強い拘縮が、４週間の短期集中入院により、肘関節可動域が最大３５度に拡大し手指の拘縮も軽減したこと。飲水ボトルを手で把持しての飲水、自助具スプーンを持った食事が可能となり、食形態も軟菜食からサイコロ食へと向上したことを報告している。

拘縮の解除で表現可能に、言葉以外の表現手段を与えるべき

＊紙屋　克子：【QOLを重視した意識障害患者へのケア　エビデンス構築につなげる実践】　Editorial、EB NURSING、３（２）、１１７－１２０、２００３

２７歳男性、急性硬膜外血腫・脳挫傷の診断で血腫除去術を施行後、大学病院で除皮質硬直のまま植物状態との評価を受けて１年半が経過していた。３週間かけて、厳しい手指および四肢の拘縮を解除すると、彼はジャンケンに応じ、看護を開始して３８日目にはトーキングエイドを操作して意思疎通が可能になった。
　
６５歳女性、脳幹梗塞と小脳出血で意識の回復は困難と診断され、約半年が経過していた。座位をとらせて姿勢の安定を図り、ボールペンを与えて氏名を書くように促したところ、自身の名を漢字で、さらには指示に従いカタカナで書くこともできた。
　
６０歳男性、脳血管障害で意識障害の診断を受け、９ヶ月を経過していた。座位をとらせて姿勢の安定を図り、ボールペンを与えて氏名を書くように促したところ、自身の名を漢字で、さらには指示に従いカタカナで書くこともできた。

熱量増加で、表情の変化もみられるようになった

＊日高　紀久江：【QOLを重視した意識障害患者へのケア　エビデンス構築につなげる実践】　在宅遷延性意識障害者の身体状況と介護状況、EB NURSING、３（２）、１３０－１３５、２００３

　１７歳時の交通事故による頭部外傷の２０歳男性は、在宅療養３年５ヵ月。身長１７３cm、体重３３kg。１日の総摂取カロリー１，０００kcal。母親が医師に総摂取カロリーの増量を要望したが「体重が重くなると介護が大変になりますよ」といわれた。
　１日の総カロリーを１，８７５Kcalに増量した結果、肺炎で入院することはなくなり、顔色もよく、表情の変化もみられるようになった。母親は「体重が少し重くなったとしても、肺炎などになって発熱したり、夜間の吸引回数が増えるよりはずっと楽です」

参考＊日高紀久江:遷延性意識障害患者の栄養状態と簡易栄養評価指標の検討、日本老年医学会雑誌、４３（３）、３６１－３６７、２００６

　茨城県ならびに東京都内の４病院で経管栄養を受けている意識障害患者４６名を対象に、身体計測値、血液検査値、安静時代謝量から栄養状態を評価し、栄養状態を反映すると思われる諸症状との関連について統計学的に検討した。

平均年齢７６．３±１４．３歳、意識障害に至った原因は脳梗塞が２４名（５２．２％）と最も多く、平均入院期間は１．４±０．８年。経管栄養より胃瘻が多かった。

診療録および看護記録に身長の記載がある患者は１５名（３２．６％）、定期的に体重測定を実施している患者は３２名（６９．６％）であった。

血清アルブミン（Alb）が３．３±０．５g／dlであり、３．５g/dl以下の症例が７６．１％を占め、タンパク・エネルギー栄養不良（PEM）のリスクが高いことが示された。

１日の栄養摂取カロリーは平均１００４．４±１８９．４kcal／日、安静時エネルギー消費量（REE）は平均１１９０．１±３５２．９kcal／日であり、意識障害患者の６４．３％は安静時エネルギー消費量以下のカロリーしか摂取していなかった。

経管栄養に注入される半消化態栄養剤あるいは濃厚流動食は３大栄養素がバランスよく調合されていることから、意識障害患者の低栄養状態はタンパク質というより、むしろ長期にわたるエネルギー不足の影響が強いのではないかと考えられる。REE測定が行えない場合においては定期的な栄養評価が必要であり、身体・精神機能の状態や合併症の併発などを考慮しながらカロリーの微調整を行う必要がある。

眼瞼結膜が蒼白な患者は血色素量（Hb）、ヘマトクリット（Ht）、血清アルブミン（Alb）の低下と関連していたことから、眼瞼結膜は新たな栄養評価指標の一項目となり得る可能性が示唆された。

　

68-83

静岡県立大学

看護プログラムは回復困難例の低酸素脳症にも有効

＊紙屋　克子：遷延性意識障害患者における看護プログラムの開発と有効性の検討、日本看護研究学会雑誌、３３（３）、３２４、２０１０

　遷延性意識障害患者における看護プログラムを、回復困難と言われてきた低酸素脳症の患者８名に実践した。特に身体解放の技術として、従来の温浴に看護エクササイズを導入した温浴刺激看護療法、関節拘縮を改善するための用手微振動、感覚・運動系の刺激を統合するムーブメントを新たに追加した。２００１年から２００９年までに成人６名（男性４、女性２）、年齢は２４歳～７０歳、小児は２名（男児１、女児１）。
　全症例において、関節可動域が拡大し、座位保持や経口摂取が可能になった。表情の変化は６名、意思表出は５名に確認された。小児は２名とも復学した。成人は１名が自宅復帰したが、その他時間毎の誘導でトレイでの排尿が確立し、関節拘縮の軽減に伴いオムツ交換が容易になり、排便においても自然排便に近い状態になる等の変化が認められた。

＊紙屋　克子：遷延性意識障害患者と廃用性症候群の改善と目的とした看護技術開発と経済評価、インターナショナルナーシングレビュー、３３（３）、８２－８９、２０１０

　４０歳男性は約１時間の心肺停止から低酸素脳症となり、意識の回復がみられないまま在宅療養に移行した。発症から半年後に、脊髄後索電気刺激術を受けたが、顕著な意識回復がみられないため、発症から２年後に本看護技術による看護介入を開始した。看護介入期間は２００８年９月より６週間。身体解放の看護技術と生活行動の再学習の看護技術を、４週間にわたり集中的に行い、２週間の家族指導を行なった。その結果を表５に示した。経口摂取と排泄行動が改善し、実母への介護指導で妻の負担が軽減した。

表５　身体解放の看護技術と生活行動の再学習の看護技術の実践
	入院前	退院後
食事	経管栄養1,200Kcal（600×朝・夕２回）日中の栄養・水分補給なし妻のみ介助	経管栄養＋経口摂取1,400Kcal 朝：経管、昼・夕：経口妻と実母・ヘルパーが介助
排泄	オムツ使用摘便　１日／３～４回	シャワーチェアを使用しトイレで排泄ウォシュレットの刺激で排便　１日／１～２回排尿用にのみ小オムツ使用
介護者	妻実母：週１回、３時間程度の見守り	妻：本年から学級担任実母：妻の宿泊研修時、１泊２日の介護協力も可能
広南スコア	６９点	６０点

　本研究に理解と賛同の得られた全国の１２施設（２０１０年２月現在）を実践病院として、病院責任者の承諾を得た後、看護技術研修を行い、さらに遷延性意識障害者あるいは重度障害者への看護介入前に臨床技術指導を実施して実践者の育成を試みた。さらに、各実践病院に赴き、対象者の選定、患者の状態アセスメント、看護計画の立案を行い、対象患者と看護職に対して直接的に技術介入と指導を実施した。２０１０年現在では約４０名の患者に本看護技術を行い成果を上げている。さらに、実践病院における情報の共有と看護技術への理解・知識の向上やモチベーションを高めることを目的に、一般公開で年２回の成果報告会を開催している。