2010-6

　日本臓器保存生物医学会の学会誌Organ Biology１７巻１号は、「ドネーションに関する欧米の相違　日本はどこを学ぶべきか」を特集した。以下は同誌から注目される記述の要旨。

＊朝居　朋子（日本臓器移植ネットワーク医療本部）：ドネーションに関する欧米の相違　日本はどこを学ぶべきか　特に米国のドネーションと比較して、ｐ１５～ｐ１９

　（ｐ１５）わが国では、法的脳死判定で確認がなされた時に死亡が確定する。もちろん法的脳死判定は臓器提供を前提とした検査である。従って、医療者は法的には存命中の患者の家族に対して臓器提供の提示（オプション提示）をせねばならず、これは極めて大きなストレスとなる。オプション提示を受ける側の患者家族には「見限られた」、「まだ死んでいないのに」という思いが生じてしまう。これらの問題は、臓器提供を前提としなくても脳死が人の死であることになれば解決すると考えられる。欧米では臓器提供の有無に関係なく脳死判定がなされ、死亡宣告が下される。（中略）もう一つの問題が心停止ドナーにある。現在、日本では心停止ドナーが全体の９割を占めているが、終末期医療に未解決の問題があり、コントロールできない心停止ドナーが極めて多い。そのため、死戦期が長期化し腎機能悪化のため提供を諦めざるを得なくなる場合、または家族に延命か腎提供かの二択を迫らざるを得ない場合が出る。また長期化するほど、提供施設内関係者や摘出チームの負担が極めて大きくなる。この面でも移植医療の普及には脳死ドナーの増加が必要である。

　（ｐ１６）２００５年に見学したGift of Life Donor Program（以下GLDP）はペンシルバニア州の東海岸とニュージャージー州の半分とデラウェア州を管轄し、人口百万人あたりドナー数が全米一多い。１９７４年に設立され、人口９８０万人の地域をカバー、管轄地域内には１５０の救急病院がある。臓器提供数は年間４００件を超える。（中略）GLDPが有するビルには臓器・組織摘出用の手術室がある。ドナーを病院から搬送して臓器を摘出する場合もあるが、主に臓器摘出を行なっている。提供病院にとってはベッドが空き、手術室の提供が不要で、また摘出チームにとっては器具や設備が整っていて手術がしやすく、効率的とのことである。OPO（Organ Procurement Organization）が手術室を有したのはセントルイスが最初で、GLDPは２００５年に手術室を作った、１ヵ月に臓器提供が数件、骨の提供が２０～３０件ある。

　（ｐ１７）人口百万人あたりドナー数で世界一のスペイン、バルセロナのホスピタルクリニックは５０という数字を出しているが、GLDPも４５という高い実績を有する。GLDPで臓器提供数が増加した大きな契機は、救急病院が全死亡例をOPOに通報することを義務化した１９９４年のペンシルバニア州法の制定である。（中略）ドナー情報の連絡は迅速である。呼吸器を装着して重篤かつ不可逆的な脳損傷がある場合や脳死判定を行う前に連絡してくれるよう常にPRしている。医療者用にポケットサイズのフローチャートも用意されている（図１）。

　（ｐ１８）臓器提供数の増加をめざすための短期目標としては、政策的にポテンシャルドナー情報の報告とポテンシャルドナーへのオプション提示をルーティン化することが挙げられる。逆に言えば、これらをしない限り仮にドナーに潜在的な臓器提供意思があっても出てこないのが現状である。（中略）長期目標としては、社会的に脳死は人の死ということにコンセンサスが得られるような努力をしてゆくことである。そうすれば現在抱えている全ての問題がほぼ解決すると思う。さらに臓器と組織の提供、あっせんの一元化が必要である。現在、組織提供は臓器移植法の範疇外でガイドライン（局長通達）に従っているが、この部分が一元化できれば、ドナー家族、病院、コーディネーターすべての負担が減る。

＊櫻井　悦夫（東京医科大学八王子医療センター）：東京都内における臓器提供　コーディネーターとしての対応で学んだこと、ｐ２１～ｐ２５

　コーディネーターとしてこれまで活動した約１３年間で、都内の医療機関から情報が寄せられ、対応を行ったのは２０７例、そのうち病院到着時あるいは主治医からの情報収集段階で中止したのが３３例であった。その理由は、到着前に急変し心停止、状態が悪く承諾手続を行なう時間的余裕がないと判断され家族の看取りを優先とした、Ｂ型肝炎ウイルス陽性あるいは入院時の腎機能に問題があった、献体と臓器提供について誤解されていることが判明し臓器提供の説明に至らなかった、であった。臓器提供の説明を行ったのが１７４例、そのうち１３０例で承諾を受けた。実際に摘出手術が行われたのは１０７例、内訳は心停止後の提供９０例、脳死下での提供１７例であった。

　心停止後の臓器提供の場合、臨床的脳死の診断がなされている場合にのみ大動脈への予備的カニュレーションが認められている。（ドナー）症例１は１０歳代男性の原疾患は脳腫瘍、死亡確認が４：２７で灌流開始が４：３０と温阻血時間は３分で、その後家族全員の看取りが行なわれた後に手術室搬送となった５：２５から手術が開始された。死亡確認から腎臓摘出までに要した時間は１時間３７分。症例２は１０歳代の女性で原疾患は薬物中毒、急変で検視・検案に時間を要した。死亡確認時刻が２２：１０で灌流開始が２２：１２で温阻血時間が２分。死亡から腎臓摘出までに要した時間は１時間２８分。表２に記したその他の２症例（当Web注：温阻血時間はともに２分）も、術前カニュレーションが行なえたことにより、検視・検案や家族全員の看取りを行い腎摘出まで１時間以上かかったが、概ね移植成績は満足できる結果であった。本邦の心停止後の腎臓提供においては、術前処置のカニュレーションは、非常に有効な手段であると改めて確認できた。

　一方、今まで１７例を経験した脳死下提供では、多くの症例は２日、最長３日で臓器摘出が終了した。２日間の対応も大変であるが、心停止ドナーと違い、今後の予定がわかるドネーションというのはある意味動きやすいところである。

＊篠崎　尚史（東京歯科大学附属市川総合病院角膜センター）：欧州モデルに学ぶ、医療文化と臓器提供推進機関のあり方、ｐ２７～ｐ３３

　バルセロナを中心とする臓器提供の認定病院１１９では、６年間のＩＣＵでの死亡は９４，０００名余、そのうち脳死と診断されたものは１１，０００名。１１，０００名の脳死と診断された患者様の中で臓器提供された方は５，８２７名であった。スペイン政府機関であるＯＮＴは、５１％しか臓器提供に至らない理由の調査を国費で実施している。（中略）家族拒否による臓器提供拒否例が、全体の１５．２％、移植コーディネーターが面談したご家族の拒否率の２２％を、１５％にするプロジェクトが指導されている。日本であれば、家族の拒否は自由意志である、と、筆者自身、勝手に思い込んでいた節もあり、かなり反省させられた。家族の拒否は、文化的問題、教育的問題、あるいは承諾時の病院の中の雰囲気や移植コーディネーターの問題等の解析を行なわなければ、その改善策は作成できない。このように臓器提供プロセスに関するデータを解析し、日本での患者さまのプロファイルがどうなっているのか、ということを解析するために、厚生労働省厚生科学研究補助金事業の「臓器移植に関する社会的基盤に関する研究」では、DAP（Donor Action Program）のデータベース、並びにTPM（Transplant Procurement Management）の教育ツールのライセンスを受けて教育している。
　（中略）スペインのTPMモデルのような、ドナー選択、ドナー管理の教育を受けた救急医、麻酔科医等を公的に補充する事で、救急現場の助けになる上、ポテンシャルドナー発生時には、提供側のコーディネーターとして専従できるため、医療機関としてドナー病院の指定を受けることが、大きなインセンティブとなる。米国は、医療機関側の人材（医師、看護師）に自ら教育を受けさせ、更に医療機関への資金が臓器提供の際に比較的高額に入るというモデルである。医療文化として、救急医らが医療機関の収入になるというインセンティブで臓器提供が増加するという仕組みには、わが国の医師の概念として違和感を感じざるを得ない。従って医療文化の類似する欧州で成功した、ドナー家族精神ケアの教育まで受けた医師を救急の現場に派遣して、ドナーディテクションを行える体制整備を行なう形態がわが国には適していると考えられる。
　（中略）特に２０１０年の法改正後の、小児臓器提供が発生した際には、ご家族への支援はこれまで以上に重要な医療機関側の責務となるが、これらの分野にも専門家が必要となり、その教育機関を含めて、社会基盤の整備を救急体制整備の観点から実践する必要がある。

　（中略）日本での世論調査の結果を見ると、国民意識の移植医療に対する変化が少なくなかった事が伺える。特に２００４年以降の移植医療に対する意識は急激に変化し、臓器提供をしたいという比率は３５％から４３．５％に上昇し、逆に、臓器提供したくないと答える国民は、３３％から２４．５％となった。これらの意識の改革は、欧州の世論調査とほぼ同等のレベルとなってきており、一般普及啓発において我が国のマスメディアを中心とした情報発信は、国民の理解度を高める上で良い結果をもたらしている事が示唆される。

　（中略）筆者の所属する東京医科歯科大学市川総合病院では、４年前から全ての死亡退院患者の情報を主治医がアイバンクに連絡するという、海外のRoutine Referralを実施している。主治医より連絡を受けたのは（中略）２００９年に限定すると、９５％を超えている。医学的禁忌等を排除した中で、移植コーディネーターがインフォームドコンセントを得られた４５６症例の中で８２ドナー、１６１眼の提供を受けた。つまり、承諾率が１８％であった。海外でも同様のシステムを運用しているが、全適応ドナー中、承諾率は１１～１２％程度であり、我々のデータからもわが国の国民が、臓器提供や献眼に対して、文化的に否定的であるという見解は誤っている。
　わが国で臓器提供を適切に推進して行くには、様々な工夫が必要である。その中でも、特に教育に関する部分は重要であると考える。特にスペインモデルに代表されるTPMは、もはやWHOが推奨するまでに至り、その運営方法や各国の文化、医療制度にどのようにマッチさせるのかが問われている。費用面からも、保険医療制度の中だけの運用で、これら全ての経費が負担できるものではなく、国家的な枠組みや、経営的発想が無ければこれらの機関の設立は容易ではない。

＊絵野沢　伸（国立成育医療研究センター臨床研究センター先端医療開発室、東京医科大学外科学第３講座）：ドネーションに関する欧米の相違　日本をどこを学ぶべきか　特集を終えて、ｐ３５～ｐ３７

　（前略）オプト・アウトの国のフランスの状況である。パリ大学付属のアビシエンヌ国立病院の救命救急医、サデック・ベルシフ教授に聞いた。私の事前の知識では、脳死状態になると国が管理する台帳に提供拒否の意思がないことを確認し、即座に摘出準備に移るのかと思っていた。ところが、実際には家族の意向を打診し、家族が拒否すれば摘出しないという。その旨はカルテの端にそっと記載する。オプト・アウトはドナー数増加にはよいが事務的で冷たいという先入観があったが、決してそうではなく、使えるという気がした。では脳死で家族が救命処置の続行を望んだらどうするかと聞いた。すると「法に反する、Call police（警察を呼ぶ）だ」と冗談めかして言っていた。脳死が死であることは実にストレートに受け入れ、実践していた。
　一方、オプト・インの国ドイツ、バイエルン地区の臓器移植ネットの資料によると２００６年１年間で臓器提供の承諾が１８４人、拒否が５４人。承諾例中
・本人の生前の書面による承諾                            ＝　７．６％
・家族による本人の生前の意思の申し出                ＝１５．８％
・家族が本人の意思を推し量った忖度による承諾    ＝６５．２％
・家族の承諾                                                    ＝１１．４％

　拒否例中
・本人の生前の書面による拒否                            ＝　３．７％
・家族による本人の生前の意思の申し出                ＝２２．２％
・家族が本人の意思を推し量った忖度による拒否    ＝４６．３％
・家族の拒否                                                    ＝２７．８％

　忖度による拒否が忖度による同意より少なく、家族による拒否が家族による同意より多いのが印象的であった。

　（中略）各先生方ともに、脳死が人の死と認められること、そしてすべての死が臓器移植ネットに報告されることが望ましいとしている。結局、掘り起こし、持ちかけ、感謝が基本のようである。

20100614

法的「脳死」臓器移植レシピエントの死亡は累計４７名
脳死肺移植の最高齢症例が胃潰瘍で　高齢で耐久力小

　日本臓器移植ネットワークは、６月１４日更新の脳死での臓器提供ページで死亡した臓器移植患者数は累計４７名になったことを表示した。前回、死亡データを更新した２０１０年１月２６日から５ヵ月弱の間に、総移植患者数は変わらない一方で、肺移植患者の死亡が１名増加した。

　白石　武史（福岡大学病院呼吸器・乳腺内分泌・小児外科)：福岡大学肺移植プログラム初期５年間の年次統計、福岡大学医学紀要、３７（３）、１３３－１４２、２０１０　 http://www.adm.fukuoka-u.ac.jp/fu844/home2/Ronso/Igakubu/v37-3/v37-3-06.pdfによると、死亡したのは福岡大学で左肺移植を受けた６０歳男性と判断される。
　２００８年８月２７日に市立札幌病院に入院中の５０歳代男性から提供を受けてから、１年９ヶ月で死亡した。国内脳死肺移植の最高齢症例だ。移植術後急性期にサイトメガロウイルス感染、術後４ヵ月で自宅生活に復帰した。しかし術後１年９ヵ月目にサイトメガロウイルス感染による重篤な胃潰瘍を発症、その制御のために使用されたガンシクロビルで重篤な骨髄抑制・腎機能不全が発生して透析を要する事態に陥り、透析中の凝固能低下により胃出血が発生した。白川氏らは「高齢であったため腎予備力を含めて移植後の多様な合併症治療への耐久性が十分得られなかった可能性が示唆され、比較的高齢者の移植適応の判断に示唆を与えるものであった」としている。

　臓器別の法的「脳死」移植レシピエントの死亡年月日、レシピエントの年齢（主に移植時）←提供者（年月)、臓器（移植施設名）は以下のとおり。

２００５年　３月　７日　５０代男性←№１２ドナー(20010121)　　心臓（国立循環器病センター）
２００５年　３月２１日　４０代男性←№３２ドナー(20041120)　　心臓（大阪大）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明心臓（施設名不明）
　
２００２年　２月　３日　４３歳男性←№１１ドナー(20010108)　　右肺（東北大）
２００２年　３月２０日　４６歳女性←№１６ドナー(20010726)　　右肺（大阪大）
２００２年　６月１０日　３８歳女性←№　５ドナー(20000329)　　右肺（東北大）
２００２年１２月　５日　２０代女性←№２２ドナー(20021110)　　両肺（岡山大）
２００４年　６月　７日　５０代男性←№３０ドナー(20040520)　　両肺（東北大）
２００５年　３月１０日　５０代男性←№３６ドナー(20050310)　　両肺（京都大）
２００６年　５月初旬　４０代男性←№１９ドナー(20040102)　　右肺（岡山大）
２００６年　５月２７日　４０代女性←№４６ドナー(20060526)　　両肺（岡山大）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　　　肺（施設名不明）
２００６年１０月２４日　３０代女性←№４３ドナー(20060321)　　両肺（京都大）
２００７年　７月？　　　３２歳男性←№４９ドナー(20061027)　　左肺（福岡大）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　　　肺（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　　　肺（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　　　肺（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　　　肺（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　　　肺（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　　　肺（施設名不明）
２０１０年　６月？　　　６０歳男性←№７４ドナー（20080827）　左肺（福岡大）
　
２０００年１１月２０日　４７歳女性←№１０ドナー(20001105)　　肝臓（京都大）
２００１年　５月２５日　１０代女性←№１４ドナー(20010319)　　肝臓（京都大）
２００１年１２月１１日　２０代女性←№１８ドナー(20011103)　　肝臓（北大）
２００２年　９月１０日　２０代男性←№２１ドナー(20020830)　　肝臓（京都大）
２００５年１２月２６日　５０代女性←№４１ドナー(20051126)　　肝臓（北海道大）
死亡年月日不明　　　２０代男性←№２９ドナー(20040205)　　肝臓（大阪大）
死亡年月日不明　　　６０代男性←№３６ドナー(20050310)　　肝臓（京都大）
死亡年月日不明　　　４０代男性←№２２ドナー(20021111)　　肝臓（北大）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　肝臓（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　肝臓（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　肝臓（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　肝臓（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　肝臓（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　肝臓（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　肝臓（施設名不明）
　
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　膵臓・腎臓（施設名不明）
　
２００４年　６月頃　　　５０代女性←№１５ドナー(20010701)　　腎臓（東京女子医科大学腎臓総合医療センター）
死亡年月日不明　　　５０代男性←№　５ドナー(20000329)　　腎臓（千葉大）
死亡年月日不明　　　３０代男性←№１４ドナー(20010319)　　腎臓（大阪医科大）
死亡年月日不明　　　５０代男性←№１６ドナー(20010726)　　腎臓（奈良県立医科大）
死亡年月日不明　　　５０代男性←№　２ドナー(19990512)　　腎臓（東京大学医科学研究所附属病院）
死亡年月日不明　　　　　　女性←№２６ドナー(20031007)　　腎臓（名古屋市立大）
死亡年月日不明　　　５０代男性←№３６ドナー(20050310)　　腎臓（国立病院機構千葉東病院）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　腎臓（施設名不明）
死亡年月日不明　　　レシピエント不明←ドナー不明　　　　　腎臓（施設名不明）
　
２００１年９月１１日　　　７歳女児←№１２ドナー(20010121)　　小腸（京都大）

20100614B

東日本では透析未導入患者も、腎臓移植にレシピエント登録
透析１５年で死体腎移植が実現するから、早期登録が現実的
新潟県臓器移植推進財団
　

　２０１０年６月１４日、新潟大学医学部で第２１回新潟移植再生シンポジウムが開催された。テーマは、透析を経ずに腎臓移植を行なうpreemptive kidney transplantationについて。

　日本臓器移植ネットワークに腎臓移植のレシピエント登録が可能なのは、すでに透析をしている患者だけだが、新潟県臓器移植推進財団の秋山　政人氏は、「日本臓器移植ネットワークの東日本支部だけは特別で、主治医が腎移植が必要だという意見書を添えていれば透析未導入でも登録されている。ＣＫＤ（慢性腎不全）ステージ分類でステージ４になったらレシピエント登録をするのが現実的です。１５年待って献腎移植が実現する」と発言した。

　新潟大学の高橋　公太氏は「日本臓器移植ネットワークの三支部ごとにレシピエント登録の時期が異なるのはまずいと思いますので、今年、腎移植連絡協議会で一定の見解を出しました。その基準を各支部で検討してもらいたい」と発言した。

出典＝秋山　政人（新潟県臓器移植推進財団）：献腎移植におけるpreemptive kidney transplantation登録、今日の移植、２３（５）、６４２－６４８、２０１０

20100631

20100614

法的「脳死」臓器移植レシピエントの死亡は累計４７名 脳死肺移植の最高齢症例が胃潰瘍で 高齢で耐久力小

20100614B

東日本では透析未導入患者も、腎臓移植にレシピエント登録 透析１５年で死体腎移植が実現するから、早期登録が現実的 新潟県臓器移植推進財団

法的「脳死」臓器移植レシピエントの死亡は累計４７名
脳死肺移植の最高齢症例が胃潰瘍で　高齢で耐久力小

東日本では透析未導入患者も、腎臓移植にレシピエント登録
透析１５年で死体腎移植が実現するから、早期登録が現実的
新潟県臓器移植推進財団
　