低感度の頭皮上脳波も測定せず臨床的脳死と診断
大阪三島救命救急センター 年間７３例のすべて
大阪府三島救命救急センターにおいて２００４年１月１日から１２月３１日まで１年間に臨床的脳死と診断された症例は７３例だった。年報（第19号）ｐ４６によると、原疾患は頭部外傷１８名、クモ膜下出血１５名、脳内出血１３名、脳梗塞４名、CPAOA２３名。この症例のなかでドナーカードの提示はなく、脳波またはABR（聴性脳幹反応検査）を施行した症例もなかった。
当Web注：脳死判定における脳波測定は、頭皮の上に脳波測定用電極を設置しているため、電極と脳組織との間に「硬膜、髄液、頭蓋骨、頭皮」などが入る。このため脳組織の表面で測定するよりも、脳波が２分の１～５，０００分の１に弱まり、雑音が増え、記録される脳波も大脳表面から深さ５ミリ～１センチ程度の脳活動に限られる。
３０歳「脳死」女性が在宅９ヵ月 島田市民病院
法的脳死と差がない患者 在宅介護生活を実現
静岡県島田市立島田市民病院緩和ケア科の廣瀬 光氏らは、３０歳の女性脳死患者が在宅療養を開始して９ヵ月間、対応を要する感染エピソードもなく家族のケアで支えられていること、家族は睡眠・覚醒の様子を感じていること、夜間に自発呼吸があるらしいことを、「ホスピスケアと在宅ケア」１２巻３号ｐ２１５～ｐ２１８で「いわゆる脳死患者、および家族との在宅ケア体験」として報告した。
患者は２００３年１２月２９日に心肺停止、蘇生後一貫してJCS３００。１週間後の時点でも、瞳孔散大、対光反射消失、自発呼吸なし。血圧は投薬を中止した状況では９０～７０mmHg。蘇生過程で胎内死亡していた３６週の死児を１月６日に自然娩出。四肢の自発的な運動はこのころから認められていた。１月１３日、脳波の再検でも平坦化を認め、聴性脳幹反射でも誘発電位は認めず、高次脳機能の回復は不可能と判断された。
母（看護師）は在宅移行を決断し、２００４年２月１７日より在宅療養を開始。人工呼吸器ではルームエアー（酸素は使わない）。経腸栄養９００Cal/日。投薬は原則的になし。訪問看護が週３回、往診は１０日毎および要請時に行われている。社会福祉協議会からのヘルパー派遣と週１回の介護入浴サービス。その他、訪問歯科診療。日常は姉が終日介護、母、祖母も介護に参加する。
廣瀬氏らは「今回の事例では家族は『脳死』であるか否かという『医学的、法的』な解釈には影響されない、別な認知で患者を介護の対象として生活の中に受け入れて過ごしている。意識を失ってしまった家族という受け止めにとって人工呼吸器の有無の差は大きなものでは必ずしもない。家族は介護が安定して継続される事を目標にし、且つ前提にして生活を組み立ててもいる。法的脳死診断を得た個体とほとんど差異を認知できない患者に在宅介護生活が実現されている」
「特殊な技術で支えられている訳でもなく、不穏やせん妄などが無いむしろ静かな状態で過ごす日常がある。ラジオをヘッドフォンで聴かせており、ときおり手足をゆるやかに動かす時、家族は自分たちへの働きかけへの反応と受け止めることが出来る。点でしか接していない医療者には分からないが、家族には『今起きている』『眠っている時は』と様子の違いを受け止めて表現している。在宅開始から長期間に至ってむしろ命を最近強く感じているようである」としている。
１０月の脳波所見にも有意の波形は見出すことはできなかった。広瀬氏らは「脳死は在宅医療や介護の対象か」「この昏睡患者と家族の間で日常のケアをとおして共有されている時間体験が、ケアされる者の「命」はすでに失われたという解釈の上に成り立っていると捉える事は医療者の立場でも難しい」など、医療者としての戸惑いを書く。
最後の３行は、こう書いてある。
「しかし、この事例を前にすると、立ち止まってしまう。その点家族の認識はとらわれるものがなく自由である。再三家人が報告する『夜間の自発呼吸』という現象を訪問時に目撃することを願う気持ちがこの長期間の在宅期間を経て自分のなかで高まっているのを感じる。」.
当Web注：川崎医療福祉大学の内田らは、遷延性意識障害者の家族は、約４割の患者は周囲に対する理解・認知があると感じていることを報告している。
腎不全を移植 手術台上でドナー死亡宣告？ 鹿児島大
１２月１９日、城山観光ホテル（鹿児島市）において第１０９回日本泌尿器学会鹿児島地方会が開催され、鹿児島大学の山田氏らは、腎臓移植を受けたレシピエントの血清クレアチニン濃度が２６mg/dlと、極めて腎機能が低下した状態で退院したことを報告した（血清クレアチニン濃度の基準値は０．４～１．２mg/dl）。
ドナーは６９歳女性、２００４年４月５日に心肺停止状態（解離性大動脈瘤、肺穿波）で近医に救急搬送された。心停止後、開腹下に下行大動脈を切開し、内腔を確認したうえでダブルバルーンカテーテルを２本留置し、腎臓の冷却を行いながら腎摘出を行なった。温阻血時間は１１分、総阻血時間は左腎２６時間３５分、右腎２７時間５９分。
右腎の移植を受けたレシピエントは、移植３日目に初尿を確認し１４日目に透析を離脱、血清クレアチニン濃度２．４mg/dlで退院した。左腎の移植を受けたレシピエントは、移植７日目で初尿確認し１７日目に透析離脱、血清クレアチニン濃度２６mg/dlで退院した。移植１時間後の腎生検では、左腎の急性尿細管壊死が強かった。
山田氏らは「解離性大動脈瘤を合併したドナーにおいては、カニュレーションにより片側の腎血流が低下する可能性がある。また死戦期において片側の血流が低下している可能性もあり、十分な配慮が要求される」とまとめた。
出典：山田 保俊（鹿児島大学）ほか：解離性大動脈瘤を合併したドナーからの移植腎摘出の経験、西日本泌尿器科、６８巻２号、ｐ７９～８０（２００６年）
当Web注：ダブルバルーンカテーテルの挿入は第３者目的の処置、かつ脱血・冷却液注入を行うための準備でもあり、法的脳死判定手続き下で行わないと傷害致死罪に問われる可能性がある。開腹して臓器の状態確認、ダブルバルーンカテーテルの挿入を行うだけでも約１０分間かかると見込まれる。温阻血時間が１１分であることから、ドナーは手術室に搬入されてから死亡宣告直後に開腹された可能性が高い。
献腎移植 最初から腎臓に血流なし
４１日目に摘出 浜松医科大学
第９回静岡県腎移植研究会が１２月１８日、ホテルアソシア静岡ターミナルにて開催。浜松医科大学泌尿器科の古瀬 洋氏らは、献腎移植を受けるも術直後から腎臓に血流が認められず、４１日目に移植腎を摘出した小児例を報告した。
レシピエントは家族性膜性増殖性糸球体腎炎の１３歳男児、ドナーは脳梗塞の７０歳男性。移植直後よりドップラーエコーで腎実質に血流を認めず、３６日目に腎生検で移植腎の完全壊死を確認し、４１日目に移植腎摘出術を施行した。病理所見は、ほぼ完全な壊死像を呈しており、壊死しなかった部分に血管型拒絶反応を認めた。
出典：DIC腎のため移植腎摘出に至った小児献腎移植の１例、今日の移植１８巻２号、ｐ２４４（２００５年）
中国ほかで臓器売買 移植学会評議員アンケート
インフォームドコンセントなし、合併症・術式情報なし
日本移植学会雑誌「移植」３９巻６号は、巻頭に「倫理指針遵守状況とドナー交換腎移植に関するアンケート」を掲載した。アンケート対象は日本移植学会評議員１９２人、回答があったのは１０３人（回収率５３．６％）。以下は主な内容。
- 親族以外のドナーからの生体移植について
実施２例のうち、１例において①第三者による自由意志の確認②施設内の倫理委員会の承認③学会の倫理委員会への見解要請 が行われていたが、１例では①第三者による自由意志の確認のみだった。
- 海外での移植について
紹介状の作成依頼があったとする回答が２１名、１３名は「作成した」と回答。内訳は生体移植４例（腎２、肝２）、死体移植１９例（腎７、肝７、心３、肺２）。
- 臓器の売買や受刑者からの提供ではないことを確認したのは１１名、４名は「問い合わせなかったが『ない』と思っている。
- 昨年１年間で海外移植後の管理を引き受けたことがあるのは２６名。
問題点として感じられたこと。
-
中国での移植であり、治療内容の情報が少ない。
-
高齢者（７４歳）に十分なインフォームドコンセントなしに腎移植が行われた。ドナーであった２５歳の人に２５万円を現金で渡した。当然、生体腎であったが、メディカルレコード（中国から持参したもの）には、死体腎と書かれてあった。
- 多額の費用、短期間でドナーが見つかっている事が疑問。
- 臓器売買ではなかったか危惧している。
- ドナーの情報がほとんどない。
- 術式の情報がない。術直後から帰国までのフォローシートの様な詳しい経過を同封してこない。
- 免疫抑制剤投与量が多く、入院中の合併症について不明。
- 患者自身が免疫抑制剤について理解していない（説明されていない）。
- 移植後一番管理の大変な時期に帰国して管理を頼まれる。
-
日本の現状を考えると患者さんの苦しい選択はやむをえないことかもしれません。もちろん患者さんの紹介など関与すべきではありませんが、移植手術後の免疫抑制剤投与は医師として、人間として引き受けております。
- 引き受けることで容認派と誤解される恐れあり。
- 移植医自身を守るシステムの欠如。
- ドナー交換腎移植に関する学会見解案について
「ドナー交換腎移植」の必要性ある４５名、ない５１名、無記載５名。この回答を腎臓のみ移植している評議員に限ると、３３名中１２名が必要性ありと回答。
２００１年もヤミ脳死３例、ダブルバルン使用１２７例
温阻血時間３０分以上は６％ 腎移植臨床登録集計報告
移植、３９巻５号ｐ６４３－ｐ６５１掲載の「腎移植臨床登録集計報告（２００２）－２ ２００１年実施症例の集計報告」によると、２００１年の献腎・脳死体腎移植は１９例。日本臓器移植ネットワークがhttp://www.jotnw.or.jp/datafile/offer01.html#13において公表している１６例よりも３例多い（このほか脳死・心停止の記入なし７例）。２０００年の腎移植臨床集計報告においても、日本臓器移植ネットワーク集計より脳死移植は４例多かった。
ダブルバルン使用の「死体」内灌流を行ったのは１２７例（８４．１％）、死体内灌流なし１１例（７．３％）、不明６例（４．０％）、記入なし７例（４．６％）。ダブルバルーンカテーテルは生前の挿入が大部分であり、さらに
「腎動脈内に挿入した２つのバルーンを膨張させて腎動脈を閉塞すると同時に冷却灌流液を注入、同時に静脈側に挿入しておいた脱血用カテーテルを開放して
、脱血しながら冷却灌流液を抵抗なく流す手技」と一体であり、このような臓器獲得が法的脳死判定手続きも踏まずに実施されている。
温阻血時間は平均１４．２分、３０分以上はわずか９例（６％）しかない。３徴候死の形式的（非倫理的）確認でも５分間、病室から手術室までの搬送にさらに数分間、そして冷却灌流用のカテーテル挿入・灌流開始までさらに１０～２０分間を要することから、３徴候死後の臓器提供ならば温阻血時間が３０分以下になることはありえず、温阻血時間からも法的脳死判定手続きの形骸化が裏付けられる。
小児も含まれる１０～１９歳の献腎・脳死体腎ドナーは６例。献腎・脳死体腎ドナーのうち２名は白人。ドナーの全血輸血歴のある献腎・脳死体腎レシピエントは３例。
生体腎移植は５５４例、非血縁ドナーが６９名（１２．５％）、うち夫婦６１名（１１．０％）、その他の非血縁８名。２０００年の夫婦間移植は５０名（８．３％）で増加傾向。日本人以外の東洋人レシピエント、ドナーがそれぞれ６名。白人ドナー１名。
脳死小児から被虐待児を排除する方策に関する提言
小児脳死症例から被虐待児を排除可能な病院は少ない
早急に整備を 院内虐待対策委員会と公的監視チーム
日本小児科学会小児脳死臓器移植基盤整備ワーキング委員会（清野 佳紀委員長）は、日本小児科学会雑誌１０８巻１２号ｐ１５３８～１５４７に「脳死小児から被虐待児を排除する方策に関する提言」を発表した。以下の枠内は、ｐ１５３８掲載の提言および要旨。
提 言
アンケート結果の解析から、現状の医療機関の対応では、小児脳死ドナーからの被虐待脳死小児の紛れ込みを除外できない場合がある。
その対策として、当事者となる担当医のみならず、看護師、MSWなどの医療関係者の虐待への正しい認識と発見能力の研修が必須である。
さらに、客観性をもたせるために、院内虐待検討委員会の設置、第三者による公的な監視チームの介入と評価を同時かつ早急に推進することが肝要である。
要 旨
脳死小児から被虐待児を排除する方策を検討するため、日本小児科学会小児脳死基盤整備ワーキング委員会では、日本小児科学会認定施設４６７ヵ所、救命救急センター１７０ヵ所に対してアンケート調査を実施した。平成１６年３月末で締め切り、全体で２７４施設から回答を得た（小児科２２３、救命５１、回収率４３％）。その結果から次のように結論した。
（１）緊急で搬送された脳死また重症の小児における入院中の処遇について
被虐待児においては親の８～９割が虚偽申告を行うため、虐待の診断に時間を要した。虐待の診断確定がなされたのが受診後６０日以上、というケースが９症例存在した。さらに、医療者側に虐待に関する知識が少ない、内科的疾患との鑑別困難なども見逃しの要因となりうる。―方、また患児への慎重な診察、入院中の保護者への観察は、虐待の診断に役立つ。
以上の事から、小児科や救命センターにおける小児虐待の認定は困難であり、脳死などの重症症例に対しては、つねに虐待を想定することが重要である。さらに患児入院中は保護者に対して少なくとも１～２ヵ月間の観察を行い、被虐待児を完全に排除することが必要である。
（２）被虐待児を発見するためのシステム構築と整備に関して
本邦においては、被虐待児を発見するための院内虐待検討委員会は、小児科認定病院や救命センターの半数以上で存在しなかった。さらには児童相談所や警察による早期の介入が不十分であり、本調査では９割の医師が公的機関の速やかな連携を必要としていた。今後は、院内虐待対策委員会に加えて、地域における公的な虐待対策部隊（SCAN
team）を別途に設立し、十分な予算を投入して機能させ、地域医療機関と緊密な連携可能なシステムを構築すべきである。さらには、システムを機能するための教育プログラムを充実させる必要がある。
虐待診断の知識向よと虐待発見のための能力向上を目的とした、専門教育プログラムの実施が必要である。対象者は、専門Eの他に、小児科医、救急医、外科医、看護師、ＭＳＷ、地域行政local
teamのスタッフである。定期的な小児虐待の研修、定期的な事例検討会ならびに教育プログラムを行う必要がある。
現時点では、小児脳死症例から被虐待児を排除することが実質上可能な病院は少なく、移植法が改訂された場合の提供病院登録は、院内虐待対策委員会が実質上機能している病院から始めることが適切である。
|
以下は当Web注
- 第1次調査に回答した２４７施設で、過去５年間に身体虐待が疑わしかった症例（軽症も含む）は合計１，４５２例。虐待によって脳死または障害を残した症例数は２５３施設で合計１２９例。
- 「あなたの医療機関に、非虐待児を発見するための組織や専門家はいますか？（複数回答可）」の質問に、院内虐待検討委員会１０．９％、小児科医３６．９％、外科医６．９％、精神科医８．０％、ケースワーカー１６．４％、とくにいない・その他（児童相談所・警察に相談・マニュアル）５４．７％。
- 虐待診断確定に６０日間以上要した９症例の内訳は、６０日間３例（０歳１ヵ月男・０歳４ヵ月男・記載なし女）、１２０日間１例（０歳３ヵ月女）、１５０日間２例（０歳６ヵ月男・２歳１ヵ月男）、１８０日間２例（０歳７ヵ月女・１歳１０ヵ月男）、４００日間１例（記載なし女）。
- 第２次調査で回答を得られた４５症例の転帰は、死亡２１例、脳死状態で加療中２例、重度後遺症で入院中９例、後遺症を認め通院中７例、ほぼ通常の生活を送っている５例、不明１例。
- この提言にある公的な虐待対策部隊SCAN
teamとは、suspected child abuse/neglect review
teamのこと。提言は米国の虐待発見システムとその防止効果（乳児死亡率を１０万人当たり１１．４から６．１に減少させたカリフォルニア州ロサンゼルス郡ほか）、さらに参考ＵＲＬもhttp://ICAN-NCFR.ORG/など紹介している。
- 脳死判定され、あるいは臨床的に脳死とみなされてから数日～数ヶ月の後に、脳死判定を覆す状態になった小児が、過去約２０年間に日本国内だけでもおよそ１
３例あることが報告されている。参照小児脳死判定後の脳死否定例（概要および自然治癒例）
広島県立病院の献腎摘出チーム ２００３年９月
検死前から抗血栓剤ヘパリン投与、心臓マッサージ
広島県立病院腎臓総合医療センターの田中 一誠副院長らは、広島県立病院医誌 第３６巻第１号ｐ９３～ｐ１０６で「平成１５年腎臓総合医療センター年次報告」を行った。以下は臓器摘出、移植関連記述の要旨。
２００３年の腎移植症例は、生体腎移植７例、献腎移植３例の計１０例（２００２年は生体間５例、献腎２例）。このうち２００３年１０月７日に父をドナーに移植を受けた１５歳女児はVZV感染で死亡、１０月２１日に母をドナーとした２２歳男性はEBV感染で死亡、そして１２月１４日に「死体」腎移植を受けた４６歳女性は穿孔性汎発性腹膜炎で死亡した。
新規透析患者は、血液透析４５名、CAPD患者２名、（腎移植後腎機能低下による）再導入は４名。血液透析４５名のうち７０歳代１６名、８０歳代１０名と透析患者の超高齢化時代を迎えている。当Web注：高齢の透析患者は移植を希望しないことが多い。
献腎摘出チームは２００３年５月３１日（土、夜間）と１２月１４日（日、２１時）、広島市立安佐市民病院脳神経外科の沖 修一部長のご協力により、それぞれ１例の献腎提供があり、前の晩から泊り込んだ。９月１８日、今度は当院において献腎提供の方が現れた。９月２２日（月）午前６時５０分、急に心停止。心臓マッサージを行いながらヘパリンを静脈内投与したが、結果として効果的でなかったようだった。検死に約２０分間と手間取り、午前７時３０分頃摘出できたが、摘出後腎灌流を行うもまったくwash
outできず、使用を断念した。
法的「脳死」移植レシピエントの死亡は累計１４人
日本臓器移植ネットワークは、１２月１日までにData File において法的脳死判定２例目ドナーからの腎臓移植手術を東京大学医科学研究所附属病院で受けた５０代の男性が死亡していることを表示した。
法的脳死判定手続下の移植でレシピエントの死亡が判明したのは１４例目（腎臓移植レシピエントの死亡は例外扱いで、死亡日も報道されていないため正確に１４例目であるか否かは不明）。
法的「脳死」移植レシピエントの死亡年月日、レシピエントの年齢（主に移植時）←提供者（年月)、臓器（移植施設名）は以下のとおり。
- ２０００年１１月２０日 ４７歳女性←№１０ドナー(20001105) 肝臓（京都大）
- ２００１年 ５月２５日 １０代女性←№１４ドナー(20010319) 肝臓（京都大）
- ２００１年 ９月１１日 ７歳女児←№１２ドナー(20010121) 小腸（京都大）
- ２００１年１２月１１日 ２０代女性←№１８ドナー(20011103) 肝臓（北大）
- ２００２年 ２月 ３日 ４３歳男性←№１１ドナー(20010108) 右肺（東北大）
- ２００２年 ３月２０日 ４６歳女性←№１６ドナー(20010726) 右肺（大阪大）
- ２００２年 ６月１０日 ３８歳女性←№ ５ドナー(20000329) 右肺（東北大）
- ２００２年 ９月１０日 ２０代男性←№２１ドナー(20020830) 肝臓（京都大）
- ２００２年１２月 ５日 ２０代女性←№２２ドナー(20021110) 両肺（岡山大）
- ２００４年 ６月 ７日 ５０代男性←№３０ドナー(20040520)
両肺（東北大）
- 死亡年月日不明 ５０代男性←№ ５ドナー(20000329) 腎臓（千葉大）
- 死亡年月日不明 ３０代男性←№１４ドナー(20010319) 腎臓（大阪医科大）
- 死亡年月日不明 ５０代男性←№１６ドナー(20010726) 腎臓（奈良県立医科大）
- 死亡年月日不明 ５０代男性←№ ２ドナー(19990512) 腎臓（東京大学医科学研究所附属病院）
このページの上へ