2008-4

20080430

法的脳死ドナーの母親４人に面接調査　福井大学病院の高山氏ら

　福井大学医学部附属病院・救急部の高山裕喜枝氏らは、「脳死下臓器提供選択後のドナー家族の他者との相互作用における心理プロセス　母親の語りから」を日本救急看護学会雑誌９巻３号ｐ２４～ｐ３５に発表した。

　国内で脳死下臓器提供を行い、２年以上経過したドナー家族の母親４名に面接調査した。母親に注目した理由は、１５歳未満からの臓器提供の改訂案が検討されることで「今後臓器提供が低年齢化するに当たり、感情的つながりの強い母親への家族ケアはより必要性が高くなる。よって母親の心理に着目し分析する事は、意義があると考えた」という。

　４名の母親の他者との相互作用における心理は、９つのカテゴリーとして抽出された。カテゴリーは【気持ちの一致と支持による安心】【子どもを自慢したい】【現実認識ができ冷静】【話すことで楽】【質的な永遠時間への願い】【自分を納得させる】【気遣って欲しい】【底なしの悲しみ】【うらはらな言動に疑問を含んだ怒り】。以下は注目される母親の発言（注：論文に記載の順番ではなく、当Webで時系列と判断した順番に入れ替えた）。

A氏（１０代脳疾患ドナーの母親、提供地：県外、提供まで３日間）

「病院の脳外科の副院長、えーううん、脳外科の部長かな、その人が入ってきた時に、ドナーカードとか持っていないですよね。と一言、言われたんです。うーん、で、その一言がすごく嫌やったんです。・・・・・・待っているみたいにね、どうしてもね、なんかね、死を待っているみたいな、どうしてもそのときは、受け取れるのね」
「その先生のね、自分の子どもやったらしないって言われた一言でね、先生の気持ちというか、真心というか、（間２秒）それを感じてね、あ、この先生は本当につらい私らの気持ちを分かってくれて、自分の立場に置き換えて、考えてくれてうん」
「・・・・・・物ではなくて、一個の人間としてね、あのー、捉えてくれたんやなって。うん、そういうあれがちょっと感じられて。そう、今までの嫌な感情は、その時に無くなって」
「あのー丸１日半ですか、かかってあのー（間３秒）先生にはっきりその状態を聞いて、あのー１週間しか、あのぐらいで命がなくなるだろうって聞いたときに（涙ぐむ）、その時は割りと冷静やったんですよね」
「急転して、だんだんと生命が終わっていくような状況にしていたのを、臓器がより元気に保管するための積極的な治療になるのかな、やっぱり。まーそういう感じに受け取りました。今までは何もしなかったのに、急になんか、あれこれ、そう悲しいけど当然のことやな思っていました」

当Web注：A氏の４番目の発言「先生にはっきりその状態を聞いて、あのー１週間しか、あのぐらいで命がなくなるだろうって聞いた」は不正確な説明がなされた可能性を示す（永寿総合病院の４６５日間生存例ほか、成人の「脳死」患者も長期生存例が報告されている）。このドナーとみられる第１６例目の脳死下での臓器提供事例に係る検証結果に関する報告書でも合併症は記載されていない。５番目の発言は、ドナー管理の開始を示す。

B氏（２０代交通事故ドナーの母親、提供地：県外、提供まで３日間）

「自分は○○さんのCOだから、じゃ、タイムリミットなので帰ります。と帰って行っちゃいました。許せない、あーこの人には無理だと、何を言っても無駄だと思った」
「（移植CO）が突然とお話だして、どういう風にしたらいいか、臓器をみせないほうがいいですね、名前は出さないほうがいいですねと。（淡々と早口で）こう何か、何か、もう、何か、決まった言葉、臓器を、臓器を移植する、臓器を移植したその入れ物は出さない方がいいですねって、みなさんそうしてます。だから、とにかくいろいろな紙を貰ったっけ。同意書とかね。それで。ひとりづずつ名前を書かされてね、こんなことまでしなきゃならないのかと」
「それで、全部ようするに○がついているんだけど、そのードナー終わってから、結局使えたのは４つでした。・・・・・・（淡々と）４つしか使えませんでしたって。なんでこれだけの事、聞いておきながら。（間５秒）なんで使えないのかしらと、何かすごい、これって何のため、なんだったんだろうって思った」
「（他のドナー家族がマスコミに）あんまり出すぎて、うちの子だってやってるんだよ、うちなんか大事な娘だよって。なんかすごい、腹立たしかったのね」

当Web注：B氏の１番目の発言は、ドナー家族と交通事故加害者または臓器提供施設や移植ネットワーク、コーディネーターなどとの摩擦を伺わせる。２番目の発言は、日本臓器移植ネットワークが「ご家族の強い要望により摘出された臓器を収納する容器を撮影することは、控えていただきたい。・・・患者家族に対する取材等は―切行わないでください」などマスメディアに要請していることが、個別のドナー家族の要請にもとづかない、日本臓器移植ネットワーク側の既定方針であることを示す（法的脳死判定発生時の日本臓器移植ネットワークの発表文例は２００１年７月２６日付ニュース参照）。３番目、４番目の発言に関連して、論文の著者は「日本のシステムや規制に由来するものもあるが、事務的で配慮のない言動から移植コーディネーターに対して【うらはらな言動に疑問を含んだ怒り】を抱いていた」と評している。

C氏（３０代脳疾患ドナーの母親、提供地：県外、提供まで６日間）

「けれども電話は来ない。私は、やっぱり関わりたくないのかな。と正直思った、関わりたくないのかな私はそう思うから、そう思う人間だからさ、あー関わりたくないんだなと思った」
「あのね、暑中見舞いとか、寒中見舞いは葉書できたわ。時季の挨拶みたいな、でもね電話で、お母さん元気ですかなど、一切ない（力をも込めて）」
「移植COの人に聞いたのよ。誰が私の心のケアをしてくれるんですかねって。そしたら誰も何も言わないで黙ってしまったのよ」

当Web注：C氏の発言は、法的脳死判定時に脳波が出現したなど脳死判定時の不手際（２３例目）、あるいは臓器提供時や検査時に麻酔が使われていたこと（２例目）、患者が搬送されてきた日から臓器ドナーになる見込みで手術室が準備を始めたこと（同２例目）を知った、などが考えられる。

　

20080425

当Web注：代理ミュンヒハウゼン症候群（Munchhausen syndrome by proxy）は、小児虐待の一種。親が子供を傷害して本来は不必要な医療を受けさせたり、極端な療法により子供を傷害したり、家庭で想像上の異常を治療しようと試みること。

　

＊澤田　杏子、永瀬　裕郎、上谷　良行（兵庫県立こども病院救急集中治療科）：当院救急医療室において救命不可能であった児への対応、ｐ２７９

　２００５年１月から２００７年９月までに死亡退院５１例、うち来院時に深昏睡・対光反射消失で在院日数７日以上は１１例。年齢中央値は１歳１１ヵ月（月齢３～１７歳）、平均在院日数は１９４日（７～８５９日）。１０例は入院後１０日以内に脳波検査を含めた中枢神経評価を行い、臨床的に脳死状態であると診断されていた。全例の家族にwithhold（治療差し控え）を提示し、最終的には全家族がwithholdを希望していた。しかし、現行の薬剤の増減など、家族とスタッフの間あるいはスタッフ間でもwithholdの解釈が一致しないことが課題に挙げられた。
　また治療方針の決定は、児の適確な診断と予後の判断が前提となるが、臨床的脳死状態と診断した１５日後に自発呼吸が出現し、一時人工呼吸器から離脱した症例があった。中枢神経機能評価方法とそれによる予後診断、withholdの提示時期を含めた治療方針決定プロセスの確立と、多方面の分野が参加する緩和医療の充実が急務であると思われた。

当Web注：臨床的脳死診断後に自発呼吸が出現した小児は、積極的に治療していたら救命できた可能性が考えられる。不適切な治療差し控え（withhold）の犠牲者ではないか、検証されるべきだ。

＊清水　直樹、中川　聡、阪井　裕一（国立成育医療センター手術集中治療部）、高山　ジョン一郎（国立成育医療センター総合診療部）：小児救急集中治療における看取りの医療をめぐる問題、ｐ２８０

　２００２年３月から２００７年５月に、国立成育医療センター小児集中治療室（ＰＩＣＵ）入室総数３，６６８例の２．７％にあたる９９例がＰＩＣＵ内で死亡。８４例では心肺停止が予測されていた。家族と医療チーム間での合意のもと５０例（６０％）で蘇生・生命維持療法の手控え（withholding）、３０例（３６％）では体外呼吸循環補助装置の中止を含めた治療の終了（withdrawal）が実施された。その時々の、わが国の終末期医療に対する市民の関心や社会的情勢等が、現場における具体的判断の修飾因子となっていた可能性も見出された。

当Web注：米国のChildren's Hospital of Philadelphiaでは、１９９２年～１９９６年に生命維持の中止により死亡した小児患者の比率が３４．８％であり、直接死因のトップが治療中止・撤退（withdrawal）だった。国立成育医療センターＰＩＣＵにおいても、直接死因における治療の手控え、治療中止の比重の高さが注目される。

20080419

「自分の目の黒いうちに脳死移植はみられないだろうと思っていた」
脳死臓器摘出・移植を行ってきた寺岡移植学会理事長が「感慨」
　

　日本移植学会理事長で東京女子医大腎臓外科教授の寺岡　慧（てらおか　さとし）氏は、日本医事新報No.４３８２、ｐ３３の“人（ひと）”欄に登場して以下（枠内）のように述べた。

　また石橋　道男（奈良県立医科大学）、里見　進（東北大学）、寺岡　慧（東京女子医科大学）ほか：「心停止下における膵ドナーの摘出条件」ガイドラインに関する膵・膵島移植研究会ワーキンググループ報告、今日の移植、１４（３）、３５５－３５７、２００１は、１９９３年５月までに行われた１４症例の心停止下膵臓摘出症例を検討している。東京女子医科大学１１例、国立循環器病センター１例、岡山大学１例、京都府立医科大学１例と、東京女子医科大学における実施が圧倒的に多かった。１４症例のうち人工呼吸器の停止は４例であり、東京女子医科大学の症例に限定されるとみられる。

20080412

脳死とされた６４歳女性　息を吹きかえす
人工呼吸器から離脱　長野赤十字病院

　２００８年４月１１、１２日に第１１０回中部日本整形外科災害外科学会が大津プリンスホテルで開催され、長野赤十字病院からは人工呼吸器管理となり脳死と診断されていた６４歳女性患者が自発呼吸を再開したことが発表された。

　:６４歳女性は１９７７年に関節リウマチ発症、１９９８年に四肢の痺れが出現し歩行困難となる。脊椎管狭窄を高度に認めた。後頭骨頸椎後方固定術を施行、完全覚醒したため抜管し帰室した。帰室４０分後、呼吸困難、チアノーゼが出現した。再挿管を試みるも困難で心肺停止となる。心臓蘇生を行い、５分後に心拍再開、１５分後に耳鼻科医により気管切開を施行された。
　ＩＣＵ入室し人工呼吸器管理とした。昏睡状態で術後３、６日に脳波を測定するも反応に乏しく低酸素脳症と診断。その後、数回の脳波測定でも反応が見られず、脳死と診断された。術後約５０日バイタルサイン安定しており、自発呼吸もなんとか認めたため、家族に説明し人工呼吸器より離脱した。術後６０日に呼吸状態が悪化し永眠した。

出典＝新城　龍一、出口　正男（長野赤十字病院整形外科）：脊椎手術後に上気道閉塞による窒息をきたした２例、中部日本整形外科災害外科学会雑誌、５１（４）、７８３－７８４、２００８

20080407

法的「脳死」臓器移植レシピエントの死亡は累計３８人
心・肝・膵腎同時移植患者が復活？腎移植患者は２度死ぬ？

　日本臓器移植ネットワークは、脳死臓器移植でレシピエントの死亡が累計で４０例になったことを３月２１日に表示したが、４月７日更新の脳死での臓器提供ページでは死亡患者が３８例と表示した。３月２１日に死亡例に追加していた心臓移植患者１名、肝臓移植患者２名、膵腎同時移植患者１名のうち、心臓移植患者１名、肝臓移植患者１名、膵腎同時移植患者１名が「蘇生」した。一方で、３月２１日に腎臓移植患者は死亡患者数が従来よりも１名少なくなったが、今回は再び１名増やした。結局、１月７日時点の死亡累計３７例からは、肝臓移植患者の死亡が１名増えたことになる。

　臓器別の法的「脳死」移植レシピエントの死亡年月日、レシピエントの年齢（主に移植時）←提供者（年月)、臓器（移植施設名）は以下のとおり。

20080403

大阪大学大学院救急医学の杉本　壽教授
脳死患者の長期生存例は、法改正と結びつかない？
絶対にあってはならない脳死判定が行われた可能性
　

　４月３日付のメディカルトリビューンは、ｐ５４に大阪大学大学院救急医学の杉本壽教授へのインタビュー記事を掲載し、「長期脳死患者の存在は、臓器移植法の改正と結びつかない、法改正に影響を与えない」としている。以下の枠内は、その部分要旨。

長期脳死は臓器移植法の改正に影響を与えるか

　（前略）昨年末，脳死と診断された小児が長期に生存した事例を取り上げ，性急な法改正に待ったをかける一般報道がされたことは記憶に新しい。ここでは，小児の脳死判定基準の作成にも携わった大阪大学大学院救急医学の杉本壽教授に，現段階の小児長期脳死の知見とともに，法改正を含めた今後の脳死移植について聞いた。

　半年～1年の脳死の維持は可能

　（前略）紙面で紹介された症例が本当に脳死だったのかという真偽は別にして，脳死と診断された症例が長期に生存するということは．現実にありうることである。

　（中略）杉本教授は「脳死状態に陥った方を，カテコールアミンのみで管理すれば，早い人では2～3日で，多くの人は1週間足らずで心停止となるが．治療行為を継続すれば，長期間にわたって心臓を維持させることはできる」と言う。

　そもそもわが国で脳死状態の長期間の維持に初めて取り組んだのは，同教授らであった。約20年前，カテコールアミンに加えて，抗利尿ホルモン（ADH）を少量投与し，長期の循環動態の維持を達成したが，「理解されないどころか，大きな反発を受けた」と当時を振り返る。

　今でも倫理面を抜きに，長期生存を目指せと言われれば，「栄養・カロリーを与え，貧血のケアをし，肺炎などの合併症に対処するために，本来は視床下部－下垂体－副腎皮質系から分泌されるステロイドホルモンを補えば，半年から1年は確実に脳死状態で生かすことはできる」と指摘する。

　脳死状態でも成長は認める

　一般紙報道が世の中にインパクトを与えたのは，脳死した子供が成長したという記載と思われるが，これも十分にありえることだ。

　内分泌関係の中枢の役割を果たし，各種免疫機能を調整している脳が停止すれば，脳からの種々のホルモンの発現はゼロになるはずだが，実際にはごく微量の発現が確認できるという。杉本教授は「以前は測定誤差と解釈されてきたが，現在は脳死状態でもホルモンが発現することがわかってきた。元来，すべての細胞は遺伝子的に分泌する機能を持っているが，特に分化過程にある小児の場合は幹細胞的なものが働きやすい状態にあるため．ホルモンの発現を代行するところができやすく．一定の身長・体重の増加が起きるのではないか」と話す。

　このため新聞で紹介された脳死の小児の身長が伸びたことは十分に説明できるというが，表情が出るとか，嚥下反応が認められるなどということは．脳死症例においては全く考えられないことだという。

　脳死後も長期間にわたり，心臓を拍動させた症例の脳を検索すると，自己融解する脳が観察でき，解剖時には脳が液体状に流れ出す症例も散見できる。つまり，全脳の回復が見込めないから「脳死」であって，神経学的な回復など決してありえないことである。「表現は悪いが，蛙が脳を取っても跳ぶのと同様に．分化過程の小児では，脊髄反射は残る。ただ．顔から上が反応するということは脳死では起こるはずがなく，もしそのような反応があるとすれば植物状態だったということ」と，報道された事例には脳死と言えない症例が含まれていることを示唆する。

　臨床的脳死判定は慎重に

　同大学病院では，脳死判定を施行した症例以外は「脳死」と診断しないという取り決めを設けているが，現状は，脳死が疑われる患者の家族に判定の希望を聞くと，99％が判定は希望しない，特別な治療を行わないで欲しいということだ。

　（中略）脳死は一時点でなく，慎重に経緯を見ていくなかで診断していくものであり，定められた脳死判定を行わなくても，臨床的な脳死を推測することはでき，通常であれば，医師の行った臨床的な脳死診断が間違えることも考えられないという。

　つまり，嚥下反応など脳死症例であれば起こるはずがない領域の反応を見たような事例は，投与薬剤の影響，低体温や低血圧，電解質異常などの除外項目を確認せずに瞳孔や反射の所見から脳死と判定したという絶対にあってはならない診断が行われた可能性が捨てきれないほか，医師から家族への伝達の過程で誤解が生じた事例と考えられる。

　一般の人にとって，脳死とはきわめて受け入れにくい状態である。（中略）脳死の状態を理解させるために，最近ではCTアンギオを用いて、脳血流がないことを家族に確認させる方法も取っている。「脳波は医療機器など周囲の雑音を拾うし　無呼吸テストにしても心臓の拍動で働くこともあるので納得できない方もいる。CTアンギオで脳の血流がないことを示すと納得されやすいようだ」と話す。

　長期脳死と法改正は結び付かず

　倫理的な問題は別にして，子供を亡くした両親が，慢性脳死の状態でも維持させたいという気持は理解できるという。また．24時間365日の管理を行えば，機能発達の段階にあり，褥瘡予防のための体位変換も行いやすい小児脳死例は，経済的，精神的な余裕さえあれば，半年，1年でなく，10年単位の心拍動の維持も可能である。

　また，こうした行為自体の是非について，杉本教授は個人的な判断はできないとしながらも，「長期に脳死が維持できるから，小児をドナーの対象にすべきでないという議論は成り立たない」という見解を示す。

　その理由として，脳死が維持できるのは成人にも言えることであり，この議論で言えば，生体以外の心拍動下の移植は，小児例に限らず皮膚や腎臓を除けばできないということになり，脳死移植自体が成立しなくなる。本質的には，未来の医学の進歩に期待して，肉体を冷凍保存する概念と同じことなのではないか，と疑問を投げかける。

　なお，同教授は，常々家人にドナーとなる意思を伝えているが，「ドナ一にならないとはけしからんという立場ではなく，個人の死生観，ものの考え方に応じて，選択すればよいこと」という意見を持つ，移植に対しては中立の立場にある。

　このため，臨床的に脳死と判断した事例に対しては，必ずドナーカードの所持を確認しているが．これは移植をしたい意思だけでなく，しないという意思を確認することも大切と考えるからだ。

　最後に，長年にわたり脳死を研究してきた立場から，「やはり人間の本質は“全脳”にあると思う。仮に脳を移植したら，その人でありえるかは疑問だ。その脳の回復が見込めない状態が脳死なのだから，医学的に脳死状態の維持が可能だから小児ドナーは対象にすべきでないという論理が成立するとはやはり思えない」とまとめた。

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20080430

法的脳死ドナーの母親４人に面接調査 福井大学病院の高山氏ら

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20080425

20080419

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20080412

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20080407

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20080403

大阪大学大学院救急医学の杉本 壽教授 脳死患者の長期生存例は、法改正と結びつかない？ 絶対にあってはならない脳死判定が行われた可能性

長期脳死は臓器移植法の改正に影響を与えるか

半年～1年の脳死の維持は可能

脳死状態でも成長は認める

臨床的脳死判定は慎重に

長期脳死と法改正は結び付かず

法的脳死ドナーの母親４人に面接調査　福井大学病院の高山氏ら

「自分の目の黒いうちに脳死移植はみられないだろうと思っていた」
脳死臓器摘出・移植を行ってきた寺岡移植学会理事長が「感慨」
　

脳死とされた６４歳女性　息を吹きかえす
人工呼吸器から離脱　長野赤十字病院

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心・肝・膵腎同時移植患者が復活？腎移植患者は２度死ぬ？

大阪大学大学院救急医学の杉本　壽教授
脳死患者の長期生存例は、法改正と結びつかない？
絶対にあってはならない脳死判定が行われた可能性
　

　半年～1年の脳死の維持は可能

　脳死状態でも成長は認める

　臨床的脳死判定は慎重に

　長期脳死と法改正は結び付かず