2007-9

　２００７年年９月２７日、八戸市立市民病院に入院中の５０歳代女性が法的に脳死と判定され（６２例目）、２８日に肺、肝臓、腎臓、膵臓、眼球が摘出された。

　第６２例目の脳死下での臓器提供事例に係る検証結果に関する報告書http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002f83t-att/2r9852000002f87c.pdfによると、この５０代女性は９月２２日８：１０、職場で作業中に突然、頭痛を訴え、近医に救急搬送され、頭部CTにてくも膜下出血を認めたため八戸市民病院へ転送。１０：３３、八戸市立市民病院到着。CT施行、くも膜下出血と脳底動脈瘤が認められた。血管造影検査を行った上で、開頭手術または血管内治療を予定し、入院となった。
１２：４０、救命救急センターに入室。入室時、意識レベルJCS100～200、血圧132／62mmHg、心拍数70回／分であった。
２２：００、呼吸が浅表性となったため、頭部CTを施行したところ、迂回槽および脳室内の血腫増大を認め、脳動脈瘤の再破裂と診断した。
２２：４５、呼吸がCheyne-Stokes様となったため、気管内挿管を行い、SIMVモードにて人工呼吸管理を行った。その際の意識レベルはJCS３００、瞳孔両側散大し６mmで固定、対光反射も消失していた。脳動脈瘤再破裂であり、外科的治療適応はないものと考え、対症療法とした。鎮静目的に来院時より９月２３日（発症翌日）１：００までミタゾラムを使用した。

　９月２３日（発症翌日）１：００自発呼吸消失。血圧：７８／５２、心拍：６２回／分。２３：００頃、家族より看護師に臓器提供の申し出がある。

　９月２４日午前、主治医より家族へ予後不良の病状説明があり、臓器提供の意思について確認したところ、家族よりコーディネーターの説明を聞くことの希望があった。
１２：００、血圧７０台から５０台まで低下。血圧７０台から５０台に低下。O２SAT：９０台から８０台に低下
１２：５９、主治医より心停止後腎臓提供の可能性としてネットワーク東日本支部に連絡があった。
１３：００以後塩酸ドパミン、ドブタミン、バソプレシンにて収縮期血圧９０mmHg以上にコントロールした。脳圧降下剤としてマンニトール、グリセオールを使用した。
１８：５０頃、主治医よりネットワーク東日本支部に再度連絡があり、家族から本人の書面による意思表示が提示されたとのこと。
２０：３０、ネットワークのコーディネーター２名が病院に到着し、患者は蘇生不能で終末期の状態にあるものの、臨床的脳死状態ではないことが確認されたため、
２１：００、家族（長女、次女、姉）に心停止後臓器提供について説明し、家族の総意であることを確認した上で、
２２：３０、心停止後腎臓・眼球提供の承諾をいただいた（９月２６日のネットワークコーディネーターとの面談時に、家族は「最初は院内の臓器提供のポスターを見て、家族で相談し心停止後の臓器提供を決断した。その後、本人の健康保険証を確認したところ、意思表示シールを貼っていて臓器提供の意思があることを知った。本人はそのような生き方をしている人だったので、本人の意思を活かしてあげたい」と話した）。

　検証会議報告書は、初期診断・治療に関する評価を「施設により提供された検証資料やCT等の画像を踏まえ、検証した結果、本事例については、適切な診断がなされ、全身管理を中心とする治療も妥当であった」としている。
　臨床的脳死診断開始時の血圧は８５／４５mmHg。臨床的脳死判定の診断及び法に基づく脳死判定に関する評価は、臨床的脳死診断前の状態について「ミタゾラム中止後56時間が経過しており、脳死判定に影響はないと判断した」。

　法的脳死判定の無呼吸テスト時の血圧等の経過は以下のとおり。

　検証会議報告書は「無呼吸テストに関しては、PaO2は一過性に低下しているものの、人工呼吸開始後、回復しており、その間、低血圧や不整脈は認めず安全に無呼吸テストを行えたと判断できる。必要とされるPaCO２レベルに達している」とし、「本症例の法的脳死判定は、脳死判定承諾書を得た上で、指針に定める資格を持った専門医が行った。方に基づく脳死判定の手順、方法、結果の解釈に問題はない。以上から本症例を法的脳死と判定したことは妥当である」とした。

　ドナーの医学的検査およびレシピエントの選択等において、心臓については、ドナーの医学的理由により候補者が辞退、移植が見送られた。肺については、第５候補者の移植実施施設側が移植を受諾し、右肺の移植が実施された。第１、３候補者は状態安定を理由に辞退した。第２、４候補者はドナーの医学的理由により辞退し、左肺は移植が見送られた。

20070920

池友会小文字病院・脳神経外科　出血性疾患患者にヘパリン投与
血が固まらない、不整脈の副作用ある抗血栓剤を６～８時間おきに
臨終宣言後の心臓マッサージ　家族が非常に奇異に思った
非昏睡患者もドナー候補　「心停止後」と称し生前カニュレーション　

　　脳神経外科ジャーナル１６巻９号はｐ７０６～ｐ７１０に池友会小文字病院・脳神経外科の吉開　俊一氏、増田　勉氏による「心停止後腎臓移植ドナー１０例の解析と献腎の実際」を掲載した。インターネットでも目次ページhttp://ci.nii.ac.jp/vol_issue/nels/AN10380506/ISS0000409148_jp.htmlにおいてPDFファイルを公開している。

　２００３年から２００６年６月までに男性６例（２８～６１歳）、女性（５３～７５歳）４例の献腎症例を経験した。原疾患は外傷４例、クモ膜下出血４例、脳内出血１例、脳塞栓１例。臓器提供意思表示カードの提出は１例のみ。この他、臓器提供の承諾を得た２例は植物状態に移行し、１例はHTLA陽性が判明し提供できなかった。

　脳死に至らず死亡する経過が予想された場合、JCS２００～３００の昏睡状態で、かつ両側瞳孔散大・角膜反射消失の時点でドナーカード所持の有無あるいは献腎の意思の有無を尋ねた。脳死状態にて大腿動静脈よりダブルバルーンカテーテルを挿入し、腎臓を冷却灌流と脱血する準備をした。また、ヘパリン３，０００単位を６～８時間ごとに経静脈投与した。非脳死状態ではダブルバルーンカテーテルの挿入は行わず、心停止直前あるいは直後にヘパリン３，０００～５，０００単位を経静脈投与し心臓マッサージをした。

　６４歳女性は重症交通外傷例だったが自発呼吸が十分残っており、最終的には人工呼吸器を用いず自然経過で死亡した。ダブルバルーンカテーテルを挿入できず、また心停止後にヘパリンを投与したが、至急、検死に移ったため心臓マッサージによる血流抗凝固処置が不十分であった。さらに検死により温阻血時間が１３分と長くなり、移植に適さず焼却処理された。

　ｐ７０８の表２では、死亡日の呼吸補助について８例が人工呼吸、１例がネットワーク医師の来院までアンビューを行ったことを記載している。ｐ７０９では、ヘパリン投与について「脳死状態を経ない（マーストリヒト）カテゴリー３症例にもヘパリン投与が望まれる。この場合、臨終宣言後に行う心臓マッサージが、家族には非常に奇異に映る行為である」としている。

20070901

米国人の脳死に関する知識　１７％が「心臓は止まっている」
４９％が「自分で呼吸できる」、６６％が「回復の可能性がない」

　岡山大学大学院の池口　豪泉氏(医歯薬学総合研究科法医学）は、日本人３７１名、米国人４１名に脳死・臓器移植に関する意識調査を行い、その結果を岡山医学会雑誌１１９巻２号ｐ１５３～ｐ１６３に「臓器提供における態度と意識に関わる諸因子の構造解析　日米間の比較を通して」を発表した。

質問文	回答項目	日本人	米国人
問６　　脳死というのは心臓はどうなっていますか。	正解　１．動いている　　　　２．止まっている　　　　３．わからない	８７％６．３％６．８％	７３．２％１７．１％９．８％
問７　　脳死のとき自分で呼吸ができますか。	１．できる正解　２．できない　　　　３．わからない	１８．６％６９．７％１１．７％	４８．８％３６．６％１４．６％
問８　　脳死になったとき回復の可能性がありますか。	１．ある正解　２．ない　　　　３．わからない	１６．５％４７．７％３５．８％	１７．１％６５．９％１７．１％
問９　　脳死のとき意識はどうなっていますか。	１．意識がある正解　２．意識がない　　　　３．わからない	４．６％７７％１８．４％	２．４％６８．３％２９．３％
問１０　脳死のとき血圧は維持できますか。	１．維持できる正解　２．維持できない　　　　３．わからない	２１％５２．９％２６．２％	５６．１％１７．１％２６．８％
問１１　脳死のとき瞳孔はどうなっていますか。	正解　１．開いたままである　　　　２．それまでと同じ　　　　３．わからない	４３．３％２０．３％３６．４％	３６．６％１４．６％４８．８％
問１２　脳死のとき脳波はどうなっていますか。	正解　１．平坦である　　　　２．起伏がある　　　　３．わからない	６０．９％７．７％３１．４％	６８．３％０％３１．７％

　調査対象は、日米両国に本支社を持つ前臨床試験受託全般の新日本科学とSNBL USA,Ltdの従業者およびその家族。日本国内の質問票回収率は５８．８％、米国では３０．４％。日本人の回答者は会社員が２４５名（６６．４％）だが、１９歳以下９名、８０歳以上２名など家族の回答者も多い。米国人の回答者は３３名（８０．５％）が会社員、年齢も２０代から６０代までに収まっている。米国人の回答者数が少ないことは否めないが、池口氏はギャロップ世論調査等から「一般的な米国人の意識を反映していると推測できる」としている。

　３５の質問項目を設けた。脳死に関する知識を問う質問への回答は左記のとおり。

　池口氏は、この調査で以下の知見を得たと結論している（要約）。

１、質問票のほとんどの項目で日米間に有意差を認められた。なかでも提供相手による提供意思の相違や、遺体に対する概念の相違が注目された。

２、脳死に関する知識では日本人のほうが有意にその知識が高かった。しかし、その一方で臓器提供意思は米国人のほうが高かった。

２、ドナーカード所持に至る因果関係の分析では、米国人においては家族に限らず、第三者への移植を容認する意思の強いことが示された。日米間のドナー数や移植実績の相違を生み出す背景要因として、日本人における「臓器移植に対する賛意」と自分が移植の当事者となった場合の意識の相違、また日米間の、霊魂の存在や遺体感など死生観に関わる意識の相違があると考えられた。この推論は、日米の母集団をより強く反映した標本によって再解析をすることや、その標本集団の追跡調査研究によって裏付けられると考えられる。

　以上のような構造の違いを考慮した臓器移植論議がわが国では必要である。

20070901B

関西医科大学の池原教授　心臓死・剖検症例から骨髄採取
「脳死、心臓死、剖検症例の骨髄バンク化を期待」と講演

２００７年９月１日、京都府下で第１８回 The Meeting of liver and immunologyが開催され、関西医科大学癌治療センター、病理学第一講座の池原　進教授は、「移植と再生の新戦略」を特別講演した。

　ミノファーゲン製薬発行のMinophagen Medical Review、５３巻２号ｐ１２９～ｐ１３４によると、池原教授は灌流法による骨髄採取を７例の剖検例（死後５時間～１２時間経過）、１例の心臓死症例（死後５時間）から行った。池原氏は、骨髄内骨髄移植は中国で６歳女児に行ったこと（ドナーは父親）を紹介した後に、「今後、脳死、心臓死、剖検症例から骨髄細胞が採取され、将来、バンク化へと発展することを期待する」と語った。

　骨髄細胞のviabilityは６０～９５％、死後時間とは必ずしも比例しなかった。
　

20070927

八戸市立病院で法的脳死６２例目　くも膜下出血の５０代女性
手術予定で１２：４０に入室、２２時に脳動脈瘤再破裂で治療断念
判定対象外患者を判定　無呼吸テスト中に血圧低下、２分で終了

20070920

20070901

米国人の脳死に関する知識　１７％が「心臓は止まっている」
４９％が「自分で呼吸できる」、６６％が「回復の可能性がない」

20070901B

関西医科大学の池原教授　心臓死・剖検症例から骨髄採取
「脳死、心臓死、剖検症例の骨髄バンク化を期待」と講演

20070927

八戸市立病院で法的脳死６２例目 くも膜下出血の５０代女性 手術予定で１２：４０に入室、２２時に脳動脈瘤再破裂で治療断念 判定対象外患者を判定 無呼吸テスト中に血圧低下、２分で終了

20070920

20070901

米国人の脳死に関する知識 １７％が「心臓は止まっている」 ４９％が「自分で呼吸できる」、６６％が「回復の可能性がない」

20070901B

関西医科大学の池原教授 心臓死・剖検症例から骨髄採取 「脳死、心臓死、剖検症例の骨髄バンク化を期待」と講演

八戸市立病院で法的脳死６２例目　くも膜下出血の５０代女性
手術予定で１２：４０に入室、２２時に脳動脈瘤再破裂で治療断念
判定対象外患者を判定　無呼吸テスト中に血圧低下、２分で終了

米国人の脳死に関する知識　１７％が「心臓は止まっている」
４９％が「自分で呼吸できる」、６６％が「回復の可能性がない」

関西医科大学の池原教授　心臓死・剖検症例から骨髄採取
「脳死、心臓死、剖検症例の骨髄バンク化を期待」と講演