２０１３年１２月２５日	脳死ドナーの変わり果てた姿を見せないため 死化粧を手術室内で実施　手足や顔も温める 家族は患者にすぐ触れ、臓器移植に肯定発言 東京医科歯科大学医学部附属病院
２０１３年１２月２０日	循環器内科医：心臓移植はしなくてもよいじゃないか 補助人工心臓を最終治療として世界をリードすべき
２０１３年１２月　７日	中学生２３４名に調査、脳死は人の死と「思う」３１．４％、「思わない」６８．７％ 臓器移植看護の倫理的苦悩、移植ありきの医師や家族と準備不足の患者 期待していた成果がない、自己管理できない・重要性に認識ないレシピエント 第３３回日本看護学会学術集会

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脳死ドナーの変わり果てた姿を見せないため
死化粧を手術室内で実施　手足や顔も温める
家族は患者にすぐ触れ、臓器移植に肯定発言
東京医科歯科大学医学部附属病院

　２０１３年１２月２５日付で発行された日本救急医学会関東地方会雑誌３４巻２号は、ｐ４１０〜ｐ４１１に東京医科歯科大学医学部附属病院救命救急センター、プライマリー看護師の永井　志保里、西　奈緒、添野　多恵子、山下　直美の４名による「脳死下臓器提供を決断した家族への関わりの検証」を掲載した。以下の枠内は主要部分。

事例紹介 　症例は５１歳女性、仕事中にクモ膜下出血を発症、WFNS分類グレードVのクモ膜下出血であることや自発呼吸がないことから手術適応はなしと診断されて当科へ入院となった。第１病日に脳死状態と診断され、脳死下での臓器移植という選択肢がご家族へ提示された。第４病日に家族が脳死下臓器移植を選択したため、第５病日に脳死判定を実施し、第６病日に臓器摘出術を行った。 　ご家族は、未成年の子供２人と患者の両親、姉、弟で、キーパーソンは１７歳の息子様であった。 　看護の実際 　ご家族の意思決定を尊重していること、いつでも味方でいることを伝え、患者と家族の側にいる時間を多く作り、共感的理解・受容の姿勢を徹底した。 　医師や移植コーディネーターからのインフォームドコンセントの場面には必ず看護師が同席し、理解度や疑問・不安について常に把握して必要な情報提供を行った。 　手術室入室時には、他の患者の入室を全て中断して、手術室前室で患者と家族の別れの時間を確保した。 　そして摘出術後には、生前の姿に近い形で帰室するために手術室内でエンゼルケアを行い、手足や顔を温めたり、患者が普段愛用していた洋服を着せて、薄化粧を行った。 　 　結果 　面会に来ることや患者の顔を見ること、触れることを拒否していた家族が、面会に来ることができるようになり、無表情で感情表出をしなかった家族が、患者に触れて泣くことができた。摘出術後帰室時には、すぐに患者に触れて泣くことができた。また、患者の傍らに寄り添うことができ、笑顔が見られるようになった。 　摘出術後帰室時には、すぐに患者に触れて泣くことができた。また、帰室後はエンゼルケアを行ってから帰室したことで、家族と患者だけの時間と空間を中断することなく確保できた。 　脳死下臓器移植という選択に対して、肯定的な発言が聞かれた。 　考察 　（中略）今回の事例では、家族は度重なる衝撃に対して、「患者に近づかない、面会に来ない」という逃避行動を取っており、防御的退行の段階にあったのだと考えられる。 　通常、防御的退行の段階では、現実を避けて否認の行動を取ることで自身を守っているため、患者に触れることを強制したり、無理に突きつけたりしないことが最善であると言われる。 　しかし、今回の事例では手術室入室時、筆者は兄と妹の手をとって母親に触れることを誘導した。摘出術を行うまでは、脳死判定で死亡宣告は受けたものの患者の心臓は拍動を続けており、見た目上は生きている状態で死亡宣告前となんら変わりない姿で眠っている状態である。しかし、次に患者と家族が会うときには、患者の心臓は止まり本当の死を迎えた状態を認識することとなる。つまり、摘出術のため手術室に入室する時が、生きている大切な家族に触れられる最後のチャンスになる。今回の事例では、家族が「患者に触れない、近づかない」という否認・逃避の行動を取る中でも「もしかしたら患者に触れたいと思っていても踏み出すタイミングを見つけられないのではないか」、「このまま患者に触れずに摘出術を行ったら家族は後悔するのではないか」と考え、触れることを誘導した結果、今まで母親に触れることや泣くことができなかった兄と、面会に来ることすら出来なかった妹が感情表出をすることができた。 　以上のことから、手術室入室直前の看護師の関わりとして重要なことは、入室直前の看護を充実させることにより、家族にとって大切な人を喪失するという現実を受け入れることへ繋がっていくと考える。 　グリーフケアのなかで、家族と一緒にエンゼルケアを実施することを取り入れている施設は多いと思うが、摘出術後に帰室する母親の変わり果てた姿を見て、家族が「自分たちが患者を殺してしまったのではないか」という自責の念を強く抱くことを懸念し、それを避けるため今回はあえて、手術室内で看護師のみで実施することを選択した。今回は、手術室内でエンゼルケアを実施したことにより、手術室から出てきた患者の姿が普段着で薄化粧をした生前の母親に近い状態であったため、子供たちは恐れることなく寄り添うことができたと考える。 　通常、退院時は看護師にとっては、家族と接する最後の機会になる。しかも臓器提供を行った遺族に対しては、十分な敬意を表す最後のチャンスとなる。そのため、霊安室における看護を特に充実させる必要があると考える。この時こそ、臓器提供の意思決定への敬意と今後起こりうる周囲からの非難に対し、医療者はいつでも家族の見方でいることや家族の決定に対して敬意を伝えることがグリーフケアとして必要だと考える。（後略）

　

当Web注：臓器移植法を問い直す市民ネットワークの第６回市民講座（２０１４年７月１２日）において、臓器提供施設ICU勤務の看護師は、臓器を摘出され手術室から帰室したドナーの体が非常に軽くなっていて驚いたこと、通常の死体と異なり血液就下（血液が背中側に移動し斑状に着色して見える死体現象）がなく紙切れのような状態だったこと、唇の色が他の皮膚の色と同じ土気色になっていたこと、などに驚愕し、「こんなことになってしまった。死んでいなかった。この人を殺してしまったのではないか」と後悔したことを報告した。
　この看護師の施設では、家族に「臓器提供とはどういうことか、何が行われたか正確に理解してもらうために」、エンゼルケアを行う前の死体も見てもらった。現在も、医療者側からの臓器提供オプション提示を患者家族に行うことなく、生前意志表示のあるドナーからの臓器摘出しか行っていないとのこと。

　

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20131220

循環器内科医：心臓移植はしなくてもよいじゃないか
補助人工心臓を最終治療として世界をリードすべき

　１２月２０日付で学研メディカル秀潤社から発行された月刊ナーシング２０１４年１月号は、“いま、ナースが知っておきたい心不全　治療・ケアの最前線”を特集し、Ｐ６８〜Ｐ７４に加藤　真帆人氏（日本大学医学部内科学系循環器内科学分野）による「心不全治療における新しい機器・デバイス」を掲載した。点線以下のコラムまでが、補助人工心臓と全置換型人工心臓についての記述。

　

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補助人工心臓(ventricular assist system : VAS)

　補助人工心臓(VAS) とは、患者の自己心臓を温存して、その働きを助けるポンプを中心としたデバイスシステムをさし、体外式と植
込み型があります。日本においてもっとも使用頻度の高いVASは体外式のニプロ補助人工心臓（国循型）です。これは構造が、シンプルである点、また、ポンプ内の様子（たとえば血栓など）が直接観察できる点が優れていますが、ボンプが体外にありますので、送血管、脱血管から感染が生じるリスクが多いのと、何よりも大きな本体を押して移動しなければなりませんので、退院ができません。今後は、植込み型の補助人工心臓によって置き換わっていくことになります。
　植込み型補助人工心臓に関しては、以前よりゼオン社およびNovacore社の植込み型VASが保険適用となっていますが、使用頻度の低さから両社ともすでに日本の市場からは撤退しています。その後、移植法の改定がきっかけとなり２０１１年４月１日より、さらに小型化された遠心ポンプ型のEVAHEARTおよびDuraHearTが、また２０１３年４月１日より強力な心拍出量を誇る軸流ポンプ型のHeartMate�Uが保険適応となり、今後はこれらの小型化された植込み型VASが中心になると思われます。

全置換型人工心臓(total artificial heart : TAH)

　全置換型人工心臓(TAH)とは、患者の心臓を完全に切除しポンプに置き換えるデバイスシステムをさします。１９８０年代に空気駆動型のJarvik 7 TAHが米国にて臨床応用されましたが、脳卒中などの合併症で使用中止となりました。最近では電磁駆動のAbioCor TAH の臨床研究も行われましたが、重症心不全症例についてはVASだけで救命できる症例数のほうが多く、TAHについての開発研究は少な
いのが現状です。以前は東京大学、大阪大学、北里大学、東北大学が全置換型を目指して研究開発を進めていましたが、小型化された植込み型補助人工心臓の成績がよいため、すぐには臨床応用とならない様子です。
　しかしながら、日本における心臓移植数は欧米と比較して少なく、患者の平均待機日数は約８７０日、さらにはVAS補助機関は７５０日以上にも及び、心臓移植が多くは望めない日本だからこそ、その技術力と患者管理の巧みさを活かし、移植までの補助的な使用（Bridge to transplantation)ではなく、Destination therapyとしての補助心臓の開発と臨床に力を入れ、世界をリードすべきである思います。

　

コラム 植込み型補助人工心臓が目指すのは、「Bridge to transplantation」か「Destination therapy」か？ 　日本で心臓移植冶療が認められるようになって１０年以上が過ぎます。当初年にひと桁台だった移植手術の件数も２０１０年の移 植法の改正により、その数は増加しています。しかしながら、その数は年に３０件弱とほかの欧米諸国と比較しても少なく、日本では心臓移植待機者の数と比してなかなか数が増えていません。これには日本人の生命観、宗熱感、ひいては日本文化が大きく影響しており、結論を簡単は論じられるものではないし、急ぐ必要もありません。そんな中で期待されるのが「Destination Therapy」としての植込み型補助人工心臓です。 ＊ 　これまで補助人工心臓といえば体外式が主であり、体外式補助人工心臓を装着された患者は大きな機械につながれた生活を営むことになります。当然、退院は不可能です。よって心移植をしない限り退院することはできず、その意味で補助人工心臓は「心移植までのつなぎの治療」と決まっていました。 　このように、心移植までのつなぎの治療は「Bridge to transplantation : BTT」とよぱれています。しかし、最近では植込み型の補助人工心臓が主流になりつつあり、これらの機械を装着されだ患者は退院し、自宅で移植を待つこととが可能になってきました。 ＊ 　植込み型補助人工心臓の機能もこの数年で格段に向上しています。そうなると次に出でくるのが「移植しなくてもよいじゃないか」という意見です。つまり「一生このまま植込み型補助人工心臓で人生を過ごす」という考え方です。これは「Destination Therapy : DT」とよばれています。 　以前に比べ、確かに植込み型補助人工心臓の生命予後に関する成績は格段に向上し、心移植後の免疫抑制薬による副作用や、また、生活制限など総合的に考えたときに、補助 人工心臓のままがよいという意見を持っている先生もおられます。 　今後、補助人工心臓を「Bridge to Transplant」として利用するか、もしくは「Destination Therapy」とレて利用するかは、命の考え方、日本の文化、医療経済的見地など総合的に議論されることになると思われます。

　

当Web注

1. 日本臓器移植ネットワークのニュースレター　�ｂP７　http://www.jotnw.or.jp/file_lib/pc/news_pdf/NL17.pdf　によると、２０１２年末までに心臓移植を受けた患者１４８名の平均待機日数は９７８．３日間。
   移植に関するデータhttp://www.jotnw.or.jp/datafile/index.htmlによると、２０１４年１月６日現在の心臓移植 希望登録者数は２８８名。心臓移植登録後に死亡した患者は累計２１７名。

2. 日本の心臓移植適応患者数の推計値について、澤　芳樹（大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科）は、CIRCULATION UP to Date　８巻３号（２０１３年８月）ｐ６０〜ｐ６８掲載の「日本の心臓移植の現状と課題」において「年間１８００人くらい」としている。

3. 大部分の重症心不全患者にとっては、心臓移植以外の外科的・内科的治療法が、従来からも現実的な主たる治療法だった。植込み型補助人工心臓により、在宅生活などQOLの高い生活が可能となる。