脳死の交通事故被害者 カレッジに復帰
平坦脳波で誤診 看護したNoffsinger氏の経験
SPRINGHOUSE CORPORATION発行のNursing１９９９年１１月号は、Tracy Noffsinger氏（Maple
Manor Health Care Center）による「Back in the
game」を掲載した。脳死された若者が大学に復帰し、その経験が看護師キャリアの転機になったことをまとめた文章にはHow one miracle
transformed two lives.のサブタイトルが付けられた。以下は要旨。
Noffsinger氏が農村の小規模病院に看護師として勤務していた時、別の州で交通事故に遭いで入院した１９歳の大学生（フットボール奨学生）Seanの担当になった。彼の両親は、彼を故郷の病院で死を迎えさせるために転院させてくるところだった。Seanが到着した日、ソーシャルワーカーは私をわきに引っ張り、Seanの家族に彼が生きるという、いかなる誤った希望も持たせないようにと強調した。私はSeanの３枚のフラットな脳波図を読んだ。私の新しい患者は、脳死だった。
ある日、Seanの父親と私が話している時に、父親はSeanが意志を持って動いたのを見たと思った。私も同じように見た、私は怖くて何も言えなかった。父親は妻を連れてくるために部屋を飛び出した、私はかがんで「Sean、指を動かして」とささやいた。彼は動かした。
Seanの母親が来て、興奮して彼に指を動かすように、足を動かすように、そして目を瞬くように頼んだ。彼の引きつるような反応は、母親には反射のように見えたにもかかわらず、Seanの両親は意気盛んになった。私がこの出来事を医師に報告すると、医師は私を誤った希望を家族に与えていると責め、かんかんになった。
翌日、私はタオルとヒモで粗雑なフットボールを作り、Seanの手に置きました。その日の午後、Seanの友達が帰って彼の部屋が静かになってから、父親がSeanに「息子よ、ボールを拾い上げて投げておくれ」と言いました。Seanは手を持ち上げてトスしました。私は口をあんぐりとさせながら、涙があふれ出ました。Seanの父親を見ると、私と同じように驚いていました、Seanは脳死ではなかったのです。私は医師を呼びに走りました。
翌日、Seanをリハビリ科のある大規模病院に同伴しました。長いリハビリテーションの後、Seanは回復しカレッジに復帰しました。彼が病院に、私が彼のために作ったボールを返しに来た時に、彼は私も他の人も忘れていました。しかし、それでいいのです。私は、いつも彼のことを
忘れないでいます。
６歳未満全ＩＣＵ死亡者のうち、医学的に臓器ドナー適応は２．９％
小児臓器移植の実現は非常に厳しい 名古屋第二赤十字 田口氏
名古屋第二赤十字病院 麻酔科・集中治療科の田口 弥人氏らは６歳未満の小児脳死症例のうち、医学的に臓器提供が可能な症例を検討したところ、８年半の間に１３例中４例、これは６歳未満全死亡者に占める割合２．９％（１３９例症例のうち４例）だったことを日本蘇生学会第１８回大会（１０月２１日～２３日、沖縄コンベンションセンター）において発表した。
厚生省脳死判定基準に６歳未満は除外項目とされており、田口氏らは神経学的検査、身体所見、無呼吸テストなどにより臨床的に脳死と判定した。１９９１年から１９９９年までの８年半の間、６歳未満で脳死と判断された１３名の患者の疾患は、溺水３名、脳炎・髄膜炎４名、ライ症候群２名、気管支喘息による低酸素脳症１名、一酸化炭素中毒１名、被虐待による頭蓋内出血１名、事故による低酸素脳症１名。脳死と判断された１３名が６歳未満の全死亡者１３９名に占める割合は９．４％。
田口氏らは「今回の症例の中には、脳炎、髄膜炎、ライ症候群など臓器移植の適応とならない症例も含まれた。実際に臓器移植の適応と思われたものは非常に少なく４例（２．９％）のみであった。また、両親の心情的問題を考えるとその頻度は更に減るものと思われる。小児の脳死判定の問題を含め、小児臓器移植の実現は非常に厳しいと考えられる」としている。
以上の出典は、田口 弥人：臓器移植を考慮した当ＩＣＵにおける小児脳死症例についての検討、蘇生、１８（３）、１９８、１９９９より。
脳死小児ドナーの発生率が非常に少ないことは、臓器移植法の改悪案が「臓器移植の推進」を隠れ蓑に、実質的な政策効果としては「重症患者の治療打ち切り」「医薬品開発・バイオテクノロジー産業発展のための人体資源化」が主眼となることを示している。脳死でもないのに脳死と家族に告げ、ドナーづくりがなされることも危惧される。
なお、この日本蘇生学会第１８回大会では、刈谷総合病院麻酔科・集中治療部の大久保 一浩氏らが、正確な記録下で２０分にもおよぶ心停止後、６ヵ月後に生存退院できた５０歳男性患者の症例を発表した。
胎児脳死概念の確立、症例を集積したい 山田赤十字病院
７月１８日、国立三重中央病院研修棟において第７回三重県胎児・新生児研究会が開催され、山田赤十字病院産婦人科の西村 公宏氏らは胎児の脳死症例と判定基準を紹介した。
西村氏らは「以前、当院においても妊娠２７週で胎児の脳死と考えられ、インフォームドコンセントのうえに３７週まで妊娠継続したが、出生後、新生児脳死と判断し得た症例を経験したことがあり、子宮内胎児脳死という概念が確立するためには症例の集積が必要と考える」と症例報告、胎児脳死判定基準を紹介する動機を述べた。
出典：西村 公宏（山田赤十字病院産婦人科）ほか：Intrauterine Fetal Brain
Deathについて（自験例も含めて）、三重医学、４３巻３～４号、ｐ１３３（２０００年）
日本麻酔学会が“脳死体からの臓器移植に関する指針”を承認
麻酔科医に「脳死判定・臓器摘出時のドナー管理への協力」を
日本麻酔学会は５月２８日、“脳死体からの臓器移植に関する指針”を承認した。麻酔科医に、各自の思想・見解に影響されることなくドナーの意思を尊重し「脳死判定への協力」と「臓器摘出時のドナー管理への協力」を求めた。全文は下記。
脳死体からの臓器移植に関する指針
「臓器の移植に関する法律」の制定に伴い、麻酔科医は、脳死判定、臓器摘出、および臓器移植に密接にかかわることになった。学会は、会員がこの問題に関してさまざまな思想・見解を有していると推察しつつも、ドナーの意思を尊重し好意を無にしないことが麻酔科医のとるべき態度であると考える。ここに、移植医療を行うための基本姿勢と示し、会員に協力と遵守を求めるものである。
-
麻酔指導医は、所属する医療機関の長等から脳死判定を要請された場合、速やかにこれを行う。
-
臓器提供病院の麻酔科医は、臓器摘出時のドナー管理を依頼された場合、これに協力する。
-
麻酔科医は、ドナーとその遺族に対して、礼意をもって接する。
-
麻酔科医は、所属する医療機関で臓器移植が行われる場合、レシピエントの麻酔および周術期管理を行う。
平成１１年５月２８日承認
日本麻酔学会
胎児脳死症例 日本大学小児科
４月２３日～２５日の３日間、東京都内で第１０２回日本小児科学会学術集会が開催され、日本大学小児科の遠藤 晃彦氏らは胎児脳死の概念と症例を報告した。以下は日本小児科学会雑誌１０３巻２号ｐ１９５より。
子宮内胎児脳死症候群：Intrauterine fetal brain death syndrome（Adams RD,Acta
Neuropathol
1977;40:41-49）は、胎児脳の器質的障害により、呼吸運動の消失、胎動の消失、VASTやCST（コンストラクションストレステスト）に対して反応しないfixed
patternの胎児心拍を示す症候群である。
母親は初妊初産婦、妊娠３１週より胎動の消失に気付いたが、近医で様子観察していた。３５週に母体の腹囲増大があり著明な羊水過多を認め、胎児仮死の診断で緊急帝王切開を行った。アプガースコア１点（１分）、２点（５分）で蘇生後ＮＩＣＵに入院した。体動、自発呼吸はなく、全身の筋緊張はみられなかった。胸部呼吸音は減弱しbaggingによる呼吸運動も乏しかった。機械的換気を開始したが、生後４時間で死亡した。
剖検では脳幹被蓋部の神経細胞の消失が著しく、呼吸様運動の消失などの病態を反映していると考えられた。また本例では肺低形成の合併がみられたが、これまで本症候群と肺低形成の合併の報告はなく、呼吸様運動の消失による肺低形成の発生機序を考案する上でも興味ある症例と考えられた。
出典：遠藤 晃彦（日本大学小児科）ほか：Intrauterine fetal brain death
syndromeの１例 肺低形成の合併と神経病理学的検討、日本小児科学会雑誌、１０３巻２号、ｐ１９５(１９９９年)
当Web注：新女性学体系 第８巻 産婦人科救急（１９９９年・中山書店）は胎児の脳死（ｐ２１９）について「わが国における成人の脳死判定基準（竹内基準）では、脳波の測定や無呼吸テストなど胎児には検査不可能な項目があるので、そのまま胎児にあてはめることは不可能である。しかし、世界的にみれば、ミネソタ基準や英国基準などのように脳波に関する項目のない基準も存在する。また、胎児機能の判定法として胎児の心拍測定が日常的に行われており、もし脳幹死をもって胎児の脳死とするならば、診断することは不可能とはいえない。荒木ら（日本医科大学産婦人科）は、産科救急の緊急性から、胎児仮死のほかに胎児の脳死という概念の必要性を述べている（日本産科婦人科学会東京地方部会会誌、47巻1号、ｐ129～132）。・・・・・・」としている。
ドナーの霊を感じた、自分のために誰かが腎臓を盗られた
消極的生体ドナー多い 鷹揚卿腎研究所の精神科医が報告
弘前大学医学部臓器移植研究班（横山 碓班長）は１９９９年３月３１日、第３回研究班会議を開催。弘前大学神経精神科の板井 貴宏氏らは「腎移植における精神医学的問題：予報」を発表した。
対象患者は、鷹揚卿腎研究所・弘前病院における６２例の腎臓移植レシピエント（１９８３年～１９９８年、生体腎５１症例、死体腎１１例）と生体腎ドナー５１例。生体腎移植では移植前後１ヵ月以内に、死体腎移植では移植前１週間、移植後１ヵ月以内に精神科医による面接が行われた。
移植前になんらかの精神症状を呈した患者は６２中３２例と５１．６％（生体腎５１．０％、死体腎５４．５％）であり、移植後に精神症状を認めたのは２２例で３５．５％（生体腎３１．４％、死体腎５４．５％）。抑うつ状態は高頻度（生体腎の移植前１７例・移植後４例、死体腎の移植前５例・移植後２例）に認められ、移植後間もなく拒絶反応の出現により、自殺企図、死亡した症例も１例含まれる。
生体腎ドナー選択過程では、提供に積極的なドナーもいれば、「息子に自分を生んだんだから母親が腎臓をくれるのは当然だと言われた」消極的な同意、「育児をしなかったから」と子どもに対する負い目からの申し出、「腎臓を提供することで家の中で自分の立場が強くなり、嫁から何も言われなくて済む」という家族内力動が強く働いている症例もあった。手術後になり初めて消極的な意味合いでドナーを引き受けていたことがわかった症例も多く、手術前に問題がないと考えられた症例でも、手術前後に精神的負荷を軽減し、精神医学的な支えが必要と考えられた。
生体腎移植の結果、ドナーとレシピエントとの精神的な距離が近づき、共生的な関係にあると考えられる症例があった。移植腎に対するレシピエントの反応は、ほぼ全例で移植された腎臓が機能するかどうかという不安が表出されていた。死体腎移植症例中、「他人の腎臓である」「自分のために誰かが腎臓を取られている」「ドナーの霊を感じた」といった訴えもあった。
出典：弘前大学医学部臓器移植研究班（青森銀行医学研究助成金）平成１０年度報告書ｐ２１０～２２０
「脳死」者に麻酔を前提 高差益で臓器獲得加速の恐れ
多臓器提供における診療報酬改訂を試算 国立佐倉病院
国立佐倉病院は平成１０年度（１９９９年３月）厚生科学研究費補助金「免疫・アレルギー等研究事業」（臓器移植部門）研究報告書をまとめた。このなかでｐ２４６～ｐ２５２に東京女子医大の寺岡 慧氏らによる“多臓器移植ネットワークへの対応に関する研究 多臓器提供における死体臓器加算の算定法の研究”が掲載された。
寺岡氏らは、脳死判定後の管理・処置費用が臓器提供者遺族に請求されていること、また腎臓以外の臓器摘出は診療報酬に規定がないため、将来、診療報酬に組み込むために試算したもの。前年度の研究で、米国における臓器提供者の管理費用（麻酔費用１腎あたり１９５ドル～他の臓器１５４ドルを含む）と同等の額であることを確認。今年度研究では、臓器摘出術中の管理料については、気管内挿管による閉鎖、半閉鎖循環式全身麻酔および麻酔管理料を基準として１３，１３７点と算定。その他の摘出手技料などを追加して試算した。
心臓移植における試算額は１３０万７７５０円、米国における臓器提供費用１２３万円と比較して「膵臓の試算額を除いては各臓器とも米国における費用と近似したものであった」と報告している（下表のうち左側、死体臓器加算の試算額の２列）。
| |
死体臓器加算の試算額：厚生科学研究
|
|
全国移植共同研究：JAMA
|
| 臓器 |
米国における費用 |
試算額 |
米国における1983年基準物価調整ドル費用 |
| 心臓 |
10,281（1,233,720） |
1,307,750 |
12,578（１４％） |
| 肺 |
10,162（1,219,440） |
1,114,450 |
|
| 肝臓 |
11,341（1,360,920） |
1,367,920 |
16,281（１１％） |
| 膵臓 |
8,457（1,014,840） |
1,335,550 |
15,400（２３％） |
| 小腸 |
|
1,070,920 |
|
| 腎臓 |
9,634（1,156,080） |
1,021,590 |
12,290（３１％） |
| |
（）内は１ドル＝１２０円
として日本円に換算 |
|
（）内は実際の臓器摘出術費が
臓器獲得関連費のなかで占める割合 |
以下は当Web注
メイヨークリニックのロジャー・エバンズ博士は、“臓器獲得経費の奨励金的性格に関する研究（JAMA日本語版、７２－７９、１９９３）”において、全国移植共同研究（NTCS）班が１９８８に米国で施行された全臓器移植の２８．７％に当たる症例の資料を分析したところ、臓器獲得に要する経費（中央値）は腎：１万２２９０ドル、心：１万２５７８ドル、肝：１万６２８１ドル、心肺：１万２０２８ドル、膵：１万５４００ドルだった。しかし実際の臓器摘出術費が臓器獲得関連費のなかで占める割合は、腎３１％、心１４％、肝１１％、心肺９％、膵２３％にすぎなかったことを紹介している（左表の右側１列）。
ロジャー
氏は「このデータからみる限り、現在の臓器獲得費支払いシステムになにか重大な問題があると言わざるをえない。・・・・・・『gift of
life』とは病院やＯＰＯ（臓器獲得機構）を経済的に儲けさせるための贈り物と考えざるを得ない。多臓器提供ドナーは、1人で多数の患者を救うが、と同時に、各レシピエントは各々に臓器獲得費を請求されるので、結果として膨大な収入を生み出す。・・・・・・臓器獲得に必要な実際の経費で経営することが必要であるし、まずは合理的な請求額と還付可能な予算基準を作ることが必要であろう」と指摘。結論で「奨励金制度は臓器獲得の努力効果を高めるかもしれないが、一方において臓器移植の非経済性を作り出している」と述べた。この論文を訳した雨宮 浩氏（国立小児病院小児医療研究センター長）も「この著者の述べるように、救急病院の重い腰を上げさせる奨励制度になっているのは確かである」と解説した。
ロジャー氏が指摘したように、臓器獲得関連費用における低原価、高差益構造は、今回の死体臓器加算額・診療報酬試算にも引き継がれている可能性が高い。特に膵臓では米国が低価格化させたのに対して、試算では大きな差益を確保している。また米国における費用は、NCTS研究では臓器搬送費用、保存費用、専門家教育費用、社会教育費用なども含んでいるが、日本では臓器搬送費の一部をレシピエント負担としている。診療報酬の設定によっては、経済的動機も加わって現在以上に異様な臓器獲得を加速させる恐れがある。
近畿大 無能児をドナーとした腎臓移植から１０年、腎機能は良好
３月３日～５日までNASPAニューオータニ（越後湯沢）で開催された第３２回日本腎移植臨床研究会に、近畿大泌尿器科の林 泰司氏は「１０年経過した無能児ドナー献腎移植症例」を報告した。
レシピエントは４５歳女性、透析歴１７年。１９８９年１月に１歳６ヶ月の前全脳胞症の女児（広義の無脳児）をドナーとして、心臓死の状態にて献腎移植を施行した。摘出腎は両腎各々７．０×３．５㎝であったため、en
blocにして移植した。免疫抑制剤は、シクロスポリン、アザチオプリン、ステロイド、抗リンパ球グロブリンで導入した。術後、移植腎への負担を軽減するために、補助透析を施行した。術後経過は順調であり、術後８２日目に退院となり、その時の血清Cr値は１．７㎎/ｄｌであった。
術後１年目に施行した骨盤部ＣＴでは、移植腎は手拳大に成長しており、１９９０年４月に施行した移植腎生検では腎組織は成熟していた。移植から１０年を経過した現在、血清Cr値は０．９㎎/ｄｌと移植腎機能は良好であり骨盤部ＣＴ上、移植腎は術後１年目の大きさを維持している。
出典：林 泰司：１０年経過した無脳児ドナー献腎移植症例、移植、３４（５）、２８５、１９９９
林 泰司氏は「前全脳胞症の女児（広義の無脳児）」としているが、これは恣意的な定義の拡大となる。詳細は脳波がある無脳児ドナー参照。
このページの上へ