浦添総合病院 毎朝、救急総合診療部長と看護師長が回診し「ドナー探索」
救急総合診療部長が院内移植コーディネーター兼務 早期ドナー管理予定
看護師がドナー適応基準をポケットに入れ持ち歩き、ドナー候補者を申し出
第３５回日本救急医学会総会・学術集会
２００７年１０月１６日から１８日まで、第３５回日本救急医学会総会・学術集会がリーガロイヤルホテル大阪（大阪市）において開催される。以下は日本救急医学会雑誌１８巻８号より注目される発表の要旨（各タイトル末のｐ・・・は掲載ページ）。
＊山城 惟欣、齋藤 学、平部 俊哉、大西 和友、黒坂 升一、松川 しのぶ、井上 徹英（浦添総合病院救命救急センター）：救命救急センターにおける「ドナー探索」への取り組み、ｐ３８３
当院にて「ドナー探索」のシステムを構築し、運営しているので報告する。現場の看護師からの申し出を増やすために、「ドナー探し」の症例検討を徹底的に演習させ、またドナーの適応基準をラミネートし、ポケットに入れる形として作成し配布した。また回診については、救急総合診療部長と看護師長が毎朝集中治療室を回診し「ドナー探索」を行うこととした。
脳死下臓器提供施設として、ポテンシャルドナーを見極め、家族が臓器提供の意思を示した場合に、その意向に沿えるドナー管理が要求される。当院では、ポテンシャルドナーとなりうる患者が発生した場合は、即座に院内移植コーディネーターである救急総合診療部長に連絡が入り、各主治医と相談し家族対応およびドナー管理についての方針を協議する体制を構築した。
当Web注：藤田保健衛生大学救命救急センター脳神経外科病棟では、１９８０年頃から毎朝、腎移植医が脳外科医と同行回診している。ドナー管理は
、脳不全患者の救命に反し、脳不全を悪化させて脳死判定基準を満たす状態に陥らせる可能性が高い。また第３者（レシピエント）目的の行為であるため、法的脳死判定が確定する以前にドナー管理をする者は傷害致死罪に問われる。
＊鹿野 恒（市立札幌病院救命救急センター）：蘇生の基本はROSCではなく早期ROCCである 院外心肺停止患者に対するPCPS導入１７４例の検討、ｐ３８３
自己心拍の再開しない患者は死亡すると考えられている。しかし、当施設では救急外来で心拍再開（ROSC:return of
spontaneous circulation）しなくても社会復帰する症例が少なからず存在し、それは蘇生の基本がROSCではなく早期ROCC（ROCC:return
of cerebral circulation）にあり、積極的に人工心肺（PCPS）および人工肺冷却による急速脳低温療法を導入している結果である。
PCPSを導入した院外心肺停止患者１７４例における生存数（率）は６９例（４０％）、社会復帰数（率）は３６例（２１％）であった。
当Web注：鹿野氏および市立札幌病院救命救急センターは、心蘇生しなくとも脳は生きている（日本蘇生学会第２４回大会における鹿野氏らの演題）という認識を持ちながら、心停止後の臓器提供を積極的に行っている。今回の学術集会でも「救急医療における『延命治療』と『臓器提供』」「臓器提供のきっかけの分析」を発表する。
＊畝本 恭子（日本医科大学武蔵小杉病院救命救急センター）：救急医減少時代の重症頭部外傷管理 脳低温療法から平温療法へ、ｐ４１２
重症頭部外傷の集中治療は、頭蓋内圧管理、合併症対策など医療スタッフの厳重な観察・管理を要する。特に重症症例に対する脳低温療法は、温度管理、鎮静非動化、呼吸器合併症など細かい管理が不可欠である。救急医の絶対数が不足する一方で、一般救急病院の減少による二次救急患者の三次救急施設へのシフトなど、必要なマンパワーの確保が困難である現在、より平易かつ効果的な治療が求められる。当施設では、これまで積極的な軽微脳低温療法を行ってきたが、最近では積極的平温管理へと切り替えている。
２０００年１月より２００７年４月までの重症頭部外傷症例につき、３３～３４度の軽度低体温（M群）１０例、３４～３５度の軽微低体温（VM群）２２例、平温療法（N群）１４例につき呼吸器感染症発生率と転帰を検討した。通常管理C群４５例を対照とした。
・呼吸器感染合併はM群で５例（５０％）、VM群で１１例（５５％）、N群で２例（１４％）。
・死亡率はM群２０％、VM群２７％、N群７％、C群４６．７％。
・poor outcomeはM群５０％、VM群４５％、N群２１．６％、C群１７％。
・favorable outcomeはM群３０％、VM群２７％、N群７１．４％、C群３５％。
呼吸器感染症は転帰を直接左右しなかった。積極的平温療法は筋弛緩剤持続投与を要せず、肺合併症が少なく、管理はより容易になる。転帰においても良好である。
＊香川 英介（広島市立広島市民病院循環器科）：低体温導入心停止の目撃の有無と予後についての検討、ｐ４４６
２００３年から２００７年まで低体温療法を行った５０例、目撃のある心停止が３５例（７０％）、なしが１５例（３０％）であった。退院時神経学的所見は心停止の目撃の有無では有意差を認めなかった。３６５日生存曲線でも、心停止の目撃の有無で有意差を認めなかった。多変量解析でも、心停止の目撃ありは退院時神経学的所見の独立した予後因子ではなかった。低体温療法の適応に、心停止の目撃の有無は問わなくてもよい可能性がある。
＊小泉 建雄（杏林大学医学部救急医学科）：救急医と生命倫理 DNARの調査を通じて、ｐ４６８
２００５年１月から２００７年４月までの救命センター入室患者４３６９人のうち DNR order となった２５３人の診療記録から臨床経過を調査した。DNAR
order 全例について文書化がなされていたが救急医学会の指針（案）に完全に合致したものは２０例に過ぎなかった。救命センター入室期間、DNAR
order から死亡までの期間、医療費用はDNAR order 取得群が有意に低値を示した。また、DANR order
取得群の中で、治療を撤退した例はなかった。
「コミュニケーションこそが終末期医療改善の鍵である」 会田論文
治療差し控えと中止の法的・倫理的整合性がつけられた社会を前提
安楽死の意思を、病状の進行にともない変更・取り消した女性
ICUとCCU 集中治療医学（医薬図書出版）の２００７年１０月号は「高齢者集中治療の最近の動向」を特集した。目次はhttp://www.igakutosho.co.jp/mag1i/i31.htm#10。東京大学大学院老年社会科学分野の会田 薫子氏が、高齢者医療を俯瞰して「高齢者医療の問題点 多死社会における集中治療の役割」を書いている。以下の枠内は、会田氏の記述（著者要約以外は部分）。
| 著者要約：超高齢社会となった日本では、今後、後期高齢・超高齢の死亡者の急増が予測され、集中治療室の患者の年齢構造も超高齢化へシフトすることが予想されている。超高齢者においては若年者と違ってfrailtyが進行しており、ストレッサーへのvulnerabilityが進んでいる。そのため侵襲性の高い高度医療によって受ける医学的利益は限定的とみられる場合もあるが、年齢は集中治療の帰結を予測する独立した因子にはならず、提供する医療行為に年齢によって差をつけることにはエイジズムの批判が伴う。また、たとえ医療者が期待したような治療効果が得られなくても、高齢患者自身は主観的満足感を得ることが多いと報告されており、治療結果の評価は患者自身の評価を中心に考えるべきといえる。患者の回復可能性を生かすためには、trial
therapyによって治療の効果を確認することが肝要であると思われるが、その実施のためには治療の中止に関して医師に加えられる法的制裁の脅威を取り除く必要がある。
高齢患者への集中治療の考え方
（前略）集中治療の結果の評価は、若年患者よりも高齢患者において高いという調査結果もある。これは、治療の結果に対して求める個人の基準が加齢によって変化してくるためであると考えられ、response
shiftと呼ばれる適応プロセスに関連しているとみられる。SprangersとSchwartzはresponse
shiftについて、健康状態が変化すると個人の内的な健康評価基準や価値観およびquality of
lifeの概念も変化し、それによって治療の成果や自分自身の健康状態への期待と認識が変化することであると説明し、以下の例を紹介している。
ある医師がこんなことを言っていた。「QOL研究というのは難しいでしょうねえ。人が違えば別のことを意味するし、同一人物のなかでさえも疾患の過程で変化することもあるんですから。」そして彼はある女性患者のことについて語った。彼女は骨肉腫の診断を聞いたあとで、その医師に言った。「もし歩けなくなったら、生きていても仕方ないから、安楽死するほうがましです。」そしてその時がきて、彼女は車椅子生活になった。しかし彼女は言った。「生きているって価値があることね。でも、失禁したり寝たきりになったりしたら、生きていることに意味はないから、そのときは安楽死するほうがましです。」やがてその時がきたが、彼女は力強く言った。「生きていることって、やっばり意味があるわ。安楽死する気はありません。」（後略）
trial therapyでより納得できる医療を
患者が超高齢なので集中治療による利益はあるとしても限定的だろうと推定してそれを差し控えるのではなく、trial
therapyによって転帰を確認するほうが患者本人と家族、それに医療者にとってもより納得できる方法なのではないだろうか。医療行為には目的がある。trial
therapyによってその目的を達成することができないとの見極めがついたら、治療を中止することが適切な選択肢であると認識されるような変革が日本でも必要であると考える。この場合の一定期間後の治療の中止は、もちろんエイジズムではなく、不要な負担で患者を苦しめたり、最期の期間を引き延ばしたりすることを避けるための措置である。
（中略）日本ではtrial
therapyは一般的ではないと思われる。その理由のなかで最も深刻なのは法的問題とそれに関連する報道問題であることが、筆者が現在行っている調査で示されている。近年の日本では、警察が末期患者において治療を中止した医師を殺人容疑で捜査し、それが大々的に報道され社会問題化した事例が複数存在する。このうちの１件について、ある全国紙は、「この医師は以前にも２度、人工呼吸器を取り外して死亡させた」という記事を掲載した。まるで、連続殺人犯の扱いである。「事件」扱いされた末期患者における治療中止のケースのなかで起訴に至った例は、まだない（註ｃ 川崎協同病院事件では、筋弛緩剤が投与されたことによって、末期患者における治療の中止のケースではなく、殺人と認定された）。しかし、新聞で「書類送検」と報じられれば、一般読者の心象風景には「悪いことをした医師」として残る恐れがあるのではないだろうか。このような報道を見て、他の医師が巻き込まれたくないと思い、防衛的な姿勢を取るのはしごく当然であろう。
法学者によると、治療の中止を刑法違反と解釈する可能性がある条項には、刑法１９９条（殺人罪）の他に、患者側からの依頼によって治療を中止した場合に適用される恐れがある刑法２０２条（自殺関与罪および嘱託殺人罪）、保護責任を有する医師がそれを怠ったと解釈される場合に適用される恐れがある刑法２１８条（保護責任者遺棄罪）その結果患者が死亡したと解釈される場合に適用される恐れがある刊法２１９条（保護責任者遺棄致死罪）がある。
これらの条項を含む刑法典の施行は明治４０年、つまり、約１００年前である。私たちにとって１００年先の医学の進展を見通すことがおよそ不可能なのと同様に、明治の人たちにとって現代医学の状況を予想することは不可能だったであろうと考える。要するに、１世紀前の人たちが想像もしていなかった現代の問題を古い条項に無理やり当てはめて、臨床家に脅威をもたらしているということである。（後略）
コミュニケーションの力
日本では、治療の中止だけでなく治療の差し控えも刑法違反の恐れがあると解釈する法律家もいる。しかし医療現場では、差し控えの検討が必要な場合は，もちろんある。どうすればいいのか。これについて、筆者が以前に行った調査で会った医師らの臨床について若干紹介したい。
この調査では、寝たきり全介助で意思疎通も経口摂取も困難な高齢患者に対する人工栄養法に関する問題を調べた。（中略）筆者らはこの患者群に対する人工栄養法に関する意思決定の経験を有する医師を対象として探索的なインタビュー調査を行った。その結果、調査対象の医師の多くは、この医療行為が患者本人の利益になるとは考えていなかったが、現行の法・医療制度や社会状況が、図らずも医師を経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）選択に向かわせていることが示された。
まず、大きな制度的誘因として、やはり法律問題が挙げられた。現行法は延命治療の中止だけでなく差し控えについても整備されていないことはすでに述べた。また、社会的なコンセンサスも不在であり、この状況において、人工栄養法の差し控えは罪に問われる恐れがあるので施行せざるを得ない、との声がほとんどの調査対象医師から聞かれた。
さらに、この触法懸念は、人工栄養法の差し控えに対して医師が直感的に感じていた非倫理性によって増強されていることが示された。その非倫理性の中核にあるのは、経口摂取できない患者にとって人工栄養法は飲食物の代替であり、それを差し控えるということは「餓死」させることに相当するという強い認識であった。
（中略）触法懸念とそれを増強する餓死忌避から、人工栄養法を差し控える選択肢を家族側に提示せず、PEG
の施行を決定事項として知らせる医師がほとんどであったが、なかに少数、「人工栄養法を施行する選択肢」と「人工栄養法を施行しない選択肢」の両方を家族側に提示し、家族と相談しながら一緒に意思決定する医師がいた。この少数派医師は，その臨床においていくつかの共通点を持っていた。（中略）彼らは患者家族と意思疎通を図るために繰り返し話し合いを持っていたということである。そして話し合いを繰り返すうちに患者家族との信頼関係が樹立できるので、人工的な栄養投与をしない決定をしても、それが後に法的問題に発展する恐れは抱かないと述べていた。ある医師は、「僕、結構心配性なもんですからね、そういうのを考えた時期もあるんですけど・・・。家族の方と話をするなかで、その過程で選んでいくことに関して、後々何かいわれるだろうとは、最近はあまり考えないですね。法的な問題になるというときは、やっばり僕は、家族への説明が足りなかったんじゃないかなって思います」と語っていた。
（中略）終末期医療におけるコミュニケーションの重要性は、最近のCritical Care
Medicineでも力説された。同誌は２００６年１１月に「ICU
における終末期医療の改善」と題した特集を組んだが、そのなかで終末期医療に関して最も重要なのは、医療者が患者・家族とのコミュニケーションの充実を図ることであるが、その達成度は非常に低いこと、医療者はより一層コミュニケーションスキルを上達させなければならないこと、コミュニケーションこそが終末期医療改善の鍵であることが説かれている。
おわりに
コミュニケーション力は医療者に確実に必要とされているものであり、適切に発揮されればその効果は絶大であろうと思われる。しかし、ここで注意が必要なのは、前述のCritical
Care
Medicineの特集は、延命治療の差し控えと中止の法的、倫理的な整合性がすでにつけられた社会を前提にしているということである。この前提条件がない日本の医療者に対して、「
コミュニケーション力で終末期医療を改善し、法律問題も乗り切ってください」とは、とても頼めない。筆者らの調査でみられたように、コミュニケーション
力で法律問題を非現実化している日本人医師がいることは事実であるが、現行法の壁のなかでこれを一般的な臨床行動として求めることには、かなりの厳しさが伴うと考えられる。まず、延命治療の差し控えと中止をめぐって医師の行為に加えられる制裁の脅威を取り除く必要があると考える。
法律は人命に対して非常に保守的に作られている。法がまず守るべきは何かを考えれば、それは当然である。一方、高度医療の恵みは農かな先進国であればこそ享受できるものである。換言すれば、豊かな先進国であればこそ、その高度医療が本来の目的を達成できなくなった時点での差し控えや中止が許容されていなければならないといえる。それは第一に患者の利益のためであり、その点で医療者に過度のストレスを与えることは、結局は患者の不利益に帰結するという認識を私たちの社会も持たなければならない。
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以下は当Web注
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会田氏は「患者の回復可能性を生かすためには、trial
therapyによって治療の効果を確認することが肝要である」という。また「延命治療問題に関して柔軟性」を容認する姿勢だが、射水市民病院事件では脳死判定の基礎的知識も無い医師が脳死と診断し人工呼吸を停止した。他の施設でも、治療を終えたことを前提に脳死判定された患者のなかにも、脳波や自発呼吸が回復したり、粗雑な脳死判定では自力歩行や質問への応答が可能になった症例もある。現代医学では治療できないけれども、生命維持を継続していれば自然に回復する患者も存在する。治療中止の容認が、生命維持中止の容認と同じであるならば、患者の回復可能性を生かすことにはならないのではないか。
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川崎協同病院事件のように薬物が投与された治療中止ケースだけはなく、人工呼吸停止後に心臓死まで長時間かかったケース等は、生命維持の中止にともない苦痛を与え、終末期や脳死の診断も誤っていた可能性があることから
、実態および原因が調査され法的制裁が検討されるべきではないか。
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会田氏は、北米やEU諸国の一部は「延命治療の差し控えと中止の法的、倫理的な整合性がすでにつけられた社会」と認識しているが、欧米では生命維持の停止が患者に苦痛を与えるため鎮痛剤の投与がなされることや、脳死患者の生命維持を中止しても一定割合の患者が生存することなどの現実を、市民が正確に知り、理解した後に法的、倫理的な整合性がつけられた社会なのであろうか。
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会田氏は「看護教育」４６巻１号で「『臓器移植大国』アメリカの実情 生死の境界線を危うくする過渡期の医療」を発表した。当Web内は２００５年１月２５日付ニュースを参照。
法的「脳死」臓器移植レシピエントの死亡は累計３４人
膵腎移植患者の死亡
は初めて
日本臓器移植ネットワークは１０月１日更新の脳死
臓器移植Data Fileにおいて、膵臓・腎臓の移植を受けた患者が１名死亡していることを表示した。法的脳死判定手続下の臓器移植でレシピエントの死亡が判明したのは
３４例目。膵腎移植患者の死亡は初めて。
臓器別の法的「脳死」移植レシピエントの死亡年月日、レシピエントの年齢（主に移植時）←提供者（年月)、臓器（移植施設名）は以下のとおり。
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２００５年 ３月 ７日 ５０代男性←№１２ドナー(20010121) 心臓（国立循環器病センター）
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２００５年 ３月２１日 ４０代男性←№３２ドナー(20041120) 心臓（大阪大）
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２００２年 ２月 ３日 ４３歳男性←№１１ドナー(20010108) 右肺（東北大）
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２００２年 ３月２０日 ４６歳女性←№１６ドナー(20010726) 右肺（大阪大）
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２００２年 ６月１０日 ３８歳女性←№ ５ドナー(20000329) 右肺（東北大）
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２００２年１２月 ５日 ２０代女性←№２２ドナー(20021110) 両肺（岡山大）
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２００４年 ６月 ７日 ５０代男性←№３０ドナー(20040520) 両肺（東北大）
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２００５年 ３月１０日 ５０代男性←№３６ドナー(20050310) 両肺（京都大）
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２００６年 ５月初旬 ４０代男性←№１９ドナー(20040102) 右肺（岡山大）
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２００６年 ５月２７日 ４０代女性←№４６ドナー(20060526) 両肺（岡山大）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肺（施設名不明）
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２００６年１０月２４日 ３０代女性←№４３ドナー(20060321) 両肺（京都大）
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２００７年 ７月？ ３２歳男性←№４９ドナー(20061027) 左肺（福岡大）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肺（施設名不明）
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２０００年１１月２０日 ４７歳女性←№１０ドナー(20001105) 肝臓（京都大）
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２００１年 ５月２５日 １０代女性←№１４ドナー(20010319) 肝臓（京都大）
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２００１年１２月１１日 ２０代女性←№１８ドナー(20011103) 肝臓（北大）
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２００２年 ９月１０日 ２０代男性←№２１ドナー(20020830) 肝臓（京都大）
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２００５年１２月２６日 ５０代女性←№４１ドナー(20051126) 肝臓（北海道大）
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死亡年月日不明 ２０代男性←№２９ドナー(20040205) 肝臓（大阪大）
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死亡年月日不明 ６０代男性←№３６ドナー(20050310) 肝臓（京都大）
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死亡年月日不明 ４０代男性←№２２ドナー(20021111) 肝臓（北大）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肝臓（施設名不明）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 肝臓（施設名不明
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 膵臓・腎臓（施設名不明）
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２００４年 ６月頃 ５０代女性←№１５ドナー(20010701) 腎臓（東京女子医科大学腎臓総合医療センター）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№ ５ドナー(20000329) 腎臓（千葉大）
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死亡年月日不明 ３０代男性←№１４ドナー(20010319) 腎臓（大阪医科大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№１６ドナー(20010726) 腎臓（奈良県立医科大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№ ２ドナー(19990512) 腎臓（東京大学医科学研究所附属病院）
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死亡年月日不明 女性←№２６ドナー(20031007) 腎臓（名古屋市立大）
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死亡年月日不明 ５０代男性←№３６ドナー(20050310) 腎臓（国立病院機構千葉東病院）
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死亡年月日不明 レシピエント不明←ドナー不明 腎臓（施設名不明）
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２００１年９月１１日 ７歳女児←№１２ドナー(20010121) 小腸（京都大）
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