静岡赤十字病院 ２例の心停止下腎臓摘出
１例目は脳死判定せず、２例目は「一般の判定」
脳神経外科医が法律等の矛盾と曖昧さで混乱
２００２年４月８日と７月２４日、静岡赤十字病院は初めて日本臓器移植ネットワークを介した心停止下献腎移植（,臓器提供）を２例続けて経験した。以下は静岡赤十字病院研究報２４巻１号ｐ１２９～ｐ１３５（２００４年）より、脳神経外科医の山田 素行氏らがまとめた「心停止下献腎移植の２例」の要旨。
.症例１は６７歳男性、２００２年４月３日に自宅玄関で倒れていた。右中大脳動脈破裂のくも膜下出血グレード５、クリッピング術を施行したが両側瞳孔散大、自発呼吸なしで経過した。４月５日、旧ドナーカード（腎バンク・アイバンクのカード）を提示があった。患者の家族が患者本人の引き出しからたまたま見つけた。患者と家族の間で臓器移植に関する会話もなく、ドナー登録していることも今回初めて患者の家族が認識した（当web注：静岡県腎バンクは臓器提供者の生前意思をドナー登録データベースに登録している）。旧ドナーカードの登録者には全員に新ドナーカードが郵送配布されている。しかし新ドナーカードが存在しなかったことにより、患者が脳死判定を受ける意思があったか不明であったと判断せざるを得なかった。院内コーディネーターや県コーディネーターと打ち合わせし、患者の家族から献腎・献眼の希望があることを確認し、準備に入った。
その過程で、心停止前処置（灌流用カテーテル留置等）に関する「脳死状態の診断」の基準となる「一般の脳死判定」に問題点が認められることが判明した。脳死判定を行うにしても、心停止前処置に際して行う「一般の脳死判定」の内容が具体的に示されていないため、実際にはどのように判定するのが一般的なのか、現場では混乱した。もし法的脳死判定の内容に準拠する厳格な判定を用いるなら、必ずしも患者の利益にならない面もあり、患者が脳死判定を受ける意思があったことを確認できるほうが望ましいと思われた。
ガイドライン第５、第６と政府見解によれば、心停止下臓器移植における「脳死状態の診断」には、臓器移植に係らない「一般の脳死判定」を用い、患者や家族の意思には関係なく施行できるとあるが、「一般の脳死判定」の内容が定まらない以上、当院の１例目でもあり、法的脳死判定に準拠した、より厳密な判定法を採用するほうが確実であると当科は考え、患者の家族にその内容を説明した。患者の家族は、患者本人の脳死判定を受ける意思が不明の中で、解釈に曖昧さがある「一般の脳死判定」をして心停止前処置を行うことに不安を示した。結局、家族の希望により、脳死判定はせず、心停止後すみやかに灌流用カテーテル留置を行うことになった。
４月８日４時４７分、心停止を確認。４時５２分、灌流用カテーテルを留置。４時５５分、灌流を開始。５時１９分、腎臓摘出を開始。５時４２分、両側腎臓摘出を終了、引き続き両側眼球摘出を施行。７時５０分お見送りとなった。
その後、１例目で経験した混乱の改善のために、院内（病院管理会議）にて取り決めがなされ、心停止下臓器提供で「一般的脳死判定」が必要な場合は、脳神経外科で通常の治療上行われている脳死判定（無呼吸テストとカロリックテストは除くが、脳波に加えて聴性脳幹反応も施行）を用いることで合意となった。
症例２は５１歳女性、２００２年７月２１日、友人と飲食後に意識消失、救急隊の到着時に心拍呼吸停止状態、くも膜下出血グレード５で手術適応はなく両側瞳孔散大、自発呼吸なしで経過した。７月２２日、患者の家族の申し出により、脳死下と心停止下の両方に臓器提供の意思表示がある新ドナーカードを確認した。すでになされた院内合意事項による「一般の脳死判定」を７月２３日１３時と１９時２８分に施行。２０時１５分、心停止前処置開始。２３時６分、心停止を確認。２３時１０分、灌流を開始し手術室に移動。７時２４日０時１５分、両側腎臓摘出を終了。０時５０分、両側眼球を摘出。２時３５分お見送りとなった。
考察
心停止下臓器移植においては、本質的には臓器移植に係る「脳死状態の診断」を、臓器移植に係らない「一般の脳死判定」で行うという、法律等の矛盾と曖昧さが問題の根源である。この背景には様々な社会状況や各機関の思惑があるが、それが末端である現場に最も歪みを生み、混乱を与えている。
カテーテル留置等の術前処置に対する政府見解は、平成５年の関西医科大学における心停止下献腎に関する民事訴訟で、心停止前灌流用カテーテル留置が（家族への説明不十分なども伴い）不法行為に当たるという大阪地方裁判所の判決確定（平成１０年６月３日）の後、政府側が、従来行われてきた心停止前カテーテル留置等の心停止前処置を確保すべく、平成１０年８月２８日に閣議決定したものである。このような背景からか、また現実的には臓器移植のための脳死判定に限りなく近いにも拘らず、法的には臓器移植と関係なく、あくまで一般治療上の中での脳死判定をするという矛盾からか、あえて「脳死」とは述べず、「脳死」とは異なる「脳死状態」なるものが存在するかのような曖昧な表現を用いている。厳密には「脳死」は判定できても「脳死状態」を判定することはできない。
臓器移植を前提とした法的脳死判定というものが存在しているにも拘らず、臓器移植を前提とした行為である心停止前処置の「一般の脳死判定」は具体的にはどのような内容で行うべきか法的取り決めや指針はない。前述のように脳死判定には法的脳死判定、臨床的脳死判定、一般の脳死判定があると考えられる。ただ「一般の脳死判定」はその内容に規定がなく、法的脳死判定の厳格な内容を採用することも可能であるし、逆に簡易なものにするならどの程度までのテストや補助検査を行えば「一般」なのか、誰にもわからない。
（中略）院内の合意事項があったからといって、法の解釈が明確になったわけではない。実際は運用の指針が病院単位で決められたに過ぎない。つまり、もし関連した訴訟が生じた場合は担当医の責任は免れないものであり、根本的に不安定な状況は改善されたわけではない。本来は各病院単位の運用指針にあたる合意事項だけでなく、心停止下献腎に用いる脳死判定の法的整備やガイドラインの制定が望まれることである（後略）。
当Web注：臓器獲得目的の心停止前処置には、抗血液凝固剤ヘパリンの投与も含まれる。抗血液凝固剤を全身に行き渡らせるために、心停止後であっても心臓マッサージが行われる。心臓マッサージは蘇生処置と同じであり、それによる意識回復も想定しなければならない。抗血液凝固剤ヘパリンは、内出血・不整脈を引き起こす副作用もあり、脳出血患者や外傷患者への投与は原則禁忌とされている。
心肺蘇生術に伴う心臓マッサージで生じる静脈圧の上昇も、くも膜下出血の誘因と推測されている。くも膜下出血患者に、心停止直後であっても心臓マッサージをしながら抗血液凝固剤ヘパリンを投与するならば、その時に臓器提供者は、
倫理的には痛みも恐怖も感じない状態であるし、法的には死体であることが確認されていなければならない。形式的に「心停止下献腎に用いる脳死判定の法的整備やガイドラインの制定」では済まない問題ではないか。
昏睡、瞳孔散大、呼吸停止のクモ膜下出血患者
後遺症なく社会復帰 正島脳神経外科病院
正島脳神経外科病院(佐賀市)でクモ膜下出血の手術後、７月１５日から３日間にわたり昏睡状態、対光反射・角膜反射が消失し、一時的には自発呼吸も停止していた５３歳女性が、７月１８日に自発呼吸を再開した。
この女性は、７月８日に職場でクモ膜下出血を発症して倒れ救急搬送された。脳血管造影で右内頸動脈眼動脈分岐部動脈瘤と診断した。
７月１０日の手術中、動脈瘤の処置前に破裂出血したため、頸部頸動脈圧迫や内頸動脈近位側一時遮断（約５分間を２回）を行い、ネッククリッピングを終えた。術直後は呼びかけにうなずきや発語も見られたが、２４時間後には意識レベルが低下し、瞳孔不同、四肢麻痺を認めた。ＣＴ検査で右半球性の脳腫脹と脳槽消失を認めた。
７月１２日、家族に生命の危機(脳ヘルニア)を説明し、同意を得て右減圧開頭手術を実施した。
手術後も症状は更に悪化し、７月１５日には昏睡状態、両側瞳孔散大、対光反射消失、呼吸浅薄、不規則となった。直ちに人工呼吸器を装着し、救命処置、看護を展開し、特に換気、体温調節に努めた。
７月１６日、一時的に自発呼吸あり、吸引刺激で舌が動いた。
７月１７日、時々、自発呼吸あり(毎分１７～２６回不規則)
７月１８日、角膜反射あり、自発呼吸が再開(毎分２５～３２回やや不規則)
７月２０日、呼吸状態安定(毎分２２～２６回)、吸引時舌出しが見られる
７月２２日、対光反射あり、四肢マヒ改善傾向、従命動作あり
８月３０日、発症から５４日目にリハビリ病院に転院
リハビリ病院は発症から１１７日後に後遺症なく自宅退院、社会復帰した。
人工呼吸器装着時の患者は外見的に脳死に近い状態で、患者の夫からベッドサイドで「お世話になります。覚悟は出来ています」との言葉があった。私たちは「病状は極めて厳しいが、今も僅かながら反応がありますから諦めてはいません。出来る限りのことはさせて頂きます」と説明し、家族を励ました。脳動脈瘤の手術は安易なものではなく、いつも危険と隣り合わせである。新聞報道(朝日新聞１３版、１２、２００２年９月１２日)によれば、クモ膜下手術と尊厳死についての患者や家族からの投書が「くらし欄」に取り上げられていた。この度の経験で、私たちはあらためて患者も家族も医療看護スタッフも最善を尽くすことの大切さを実感し、生命の尊厳と医療従事者の使命の重大さを再認識した。
出典＝松尾 久美子、吉富 たか子、葛見 昭美、正島 和人、正島 隆夫、倉本 進賢（正島脳神経外科病院）：くも膜下出血術後に昏睡、両側瞳孔散大、呼吸停止の生命危機を脱して社会復帰した一例、久留米医学会雑誌、６９巻７－８号ｐ２２３～ｐ２２８（２００６年）
当Web注：法的脳死判定９例目では、２０００年７月３日の第一回臨床的脳死判定時に、咳反射のあることが発見された。しかし厚労省検証会議報告書からは、救命処置は再開されなかったと判断される。臓器提供意思のあることを、病院側が「救命の希望なし」と誤って解釈したと想像される。
北大の論文で、信州大の肝臓移植辞退（脳死判定２０例目）に疑惑深まる
７月１０日発行の「今日の移植」Vol.15 No.4に、北海道大学の嶋村 剛氏らが「当科における脳死肝移植の経験」を報告した。このなかには、２００２年４月１５日（月）の肝臓移植手術に関連する記述も含まれている。
この時の肝臓移植を受けるレシピエント第一候補者は、実際に移植した北海道大学の患者ではなく、信州大学の患者が第一候補者だったことが明らかになっている。信州大は自施設の第一候補者に移植しなかった理由を「ドナーの循環系に問題があった。イノバン、ドプトレックスが大量に使われていた」としていたが、北海道大は「ドナーとしての適格性は、実際に診察して判断すべき。十分な補液によりドナーの昇圧剤を減量でき、開腹所見から移植可能と最終判断した。移植後、肝機能は順調に推移しており、近く退院の予定である」と移植可能な臓器であったことを明確にした。
嶋村氏は、北海道大のレシピエントの健康状態は、１ヶ月前に細菌性肺炎を発症して札幌市内の病院に入院加療中だったことも明らかにした。信州大は肝臓移植を断る理由に信州大側レシピエント候補の健康状態も挙げていたが（臓器移植対策室は週刊現代の取材に「風邪から肺炎になっていたか、なりかかっていたかで医学的見地から見送られたと聞いています」と答えた）、北海道大のレシピエントも良好な健康ではないものの、肝臓移植を受けたことになる。