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122
臨床的脳死例 |
札幌医科大学医学部付属病院：発症１年後から在宅人工呼吸療法、身体が成長、８１２日間生存
高山 留美子：長期臨床的脳死の４小児例、日本小児科学会雑誌、１１３（９）、１４１８－１４２１、２００９
１歳６ヵ月男児は急性脳症（アデノウイルス２型）、第１２病日に小児脳死判定基準にもとづき脳死判定（無呼吸テスト実施、前庭反射は数週間後に施行）。両親は臨床的脳死判定前と同様に昇圧剤の使用を含めた積極的治療の継続を希望された。脳機能の回復を見込めないことを理解しつつも、延命治療を希望された。気管切開、胃瘻造設し、発症から約１年後、在宅人工呼吸療法へ移行した。呼吸不全のため数回、入院を要したが、心停止は発症から約２年３ヵ月後、急性腎不全により第８２３病日であった。
死亡時の身長は１０２cm、体重１８kgであり、身体発育の成長がみられていた。頭部CTは第２０病日に白質の低吸収域が進行し、白質と灰白質の境界が明瞭となってきた。発症２年２ヵ月後には灰白質は低吸収域に変化し、白質との境界が不明瞭になっており、脳の液状化の進行と考えられた。
２００３年～２００５年札幌医科大学医学部付属病院小児科において４例（本例、１０歳男児、９歳２ヵ月男児、９歳女児）の長期脳死症例を経験した。全症例の両親は臨床的脳死を死とは考えておらず、臨床的脳死判定後も延命治療の継続を希望し、わが子の存在をできるだけこの世で感じていたいと考えていた。
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脳死判定例 |
東京医科大学附属病院：経過中に脳波変化を来たす例が大部分、１例は生存中
森地 振一郎：当院で経験した小児脳死５症例の臨床的検討、日本小児科学会雑誌、１１３（２）、４０１、２００９
対象患者は５例（男児４例・女児１例）、４ヵ月～５歳２ヵ月（平均１．７歳）。心肺停止・低酸素脳症４例、インフルエンザ脳症１例。基礎疾患として早期ミオクロニー脳症１例、SMA-１型１例、被虐待児症候群疑い１例。４例は死亡、１例は現在入院中で在宅医療に向け調整中。
５例中４症例で深昏睡・自発呼吸停止・脳幹反射消失は認めたが、経過中に脳波変化を来たした例を含め、平坦脳波は認めず脳死と判定するのは困難であった。経過中に脳波変化を来たしたことにより判定基準から外れた例が大部分を占めていた。海外では脳波を必要条件として基準から除外している国もある。
当サイト注：正確な年齢、症例数が不明
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124～125 臨床的脳死例
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日本大学板橋病院：虐待による脳死が増加、４１日生存、１００日以上生存
小平 隆太郎：被虐待児にみられた新たな傾向、日本小児科学会雑誌、１１２（２）、２０４、２００８
１９８４年から２００７年までの２２年間に、日大板橋病院で経験した虐待により入院または死亡した小児６５例（男児３３例、女３２例）中、死亡は１３例。気管切開は３例で施行され、自発呼吸での長期生存例に加え、脳死状態のまま人工換気下での１ヵ月以上生存例が本年から２例（１例は４１日生存、他１例は１００日以上生存）みられた。以前同様、医療機関では乳児の頭部外傷が虐待の主体だが、虐待の周知、救命センターや脳外科と小児科との連携強化に伴い脳死は増加傾向にある。
当サイト注：年齢の記載無し
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臨床的脳死例 |
澤田 杏子：当院救急医療室において救命不可能であった児への対応、日本小児科学会雑誌、１１２（２）、２７９、２００８
２００５年１月から２００７年９月までに死亡退院５１例、うち来院時に深昏睡・対光反射消失で在院日数７日以上は１１例。年齢中央値は１歳１１ヵ月（月齢３～１７歳）、平均在院日数は１９４日（７～８５９日）。１０例は入院後１０日以内に脳波検査を含めた中枢神経評価を行い、臨床的に脳死状態であると診断されていた。臨床的脳死状態と診断した１５日後に自発呼吸が出現し、一時人工呼吸器から離脱した症例があった。
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136 臨床的脳死例
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愛知県心身障害者コロニー中央病院：３年近く生存、四肢体幹の動きは活発
三浦 清邦：脳死状態で長期生存したミトコンドリア病の１例、脳と発達、３９（５）、４０４、２００７
１歳時にLeigh（原因不明）と診断した女児。１歳３ヵ月児に代謝性アシドーシスとなりクモ膜下出血を発症、瞳孔散大、脳幹反射消失、自発呼吸消失、脳波平坦で脳死状態となった。家族の強い希望により２歳７ヵ月時に退院し、４歳３ヵ月児に感染症により永眠した。脳死状態で３年近く生存したが、脊髄反射と思われる触覚刺激による四肢体幹の動きは活発であった。
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臨床的脳死例 |
昭和大学医学部小児科：入院後１２６８日目に退院し在宅人工呼吸療法、身体成長、９年１ヵ月生存
阿部 祥英：遷延性脳死の２症例、日本小児科学会雑誌、１１１（２）、３００、２００７
阿部 祥英：脳死と考えられる状態が５年以上継続した後に在宅人工呼吸療法に移行した１幼児例、日本小児科学会雑誌、１１０（１２）、１６８０－１６８２、２００６
１歳１ヵ月時に急性壊死性脳症に罹患、痙攣重積のため入院した男児。意識障害は一時改善したが、再度痙攣を認め、この時点から人工呼吸器管理になった。入院１日目、１歳１１ヵ月時、５歳７ヵ月時の脳波検査では、感度を2μV/minとしても平坦であった。２歳時、２歳１０ヵ月時、３歳９ヵ月時、５歳６ヵ月時の聴性脳幹反応で波形は不明瞭であった。両親が在宅人工呼吸療法への移行を希望し、４歳７ヵ月時、入院後１，２６８日目に初めて退院した。その後、９日間から１９８日間の入院加療を計７回要したが、６歳４ヵ月
時点で在宅人工呼吸療法を３ヵ月間継続。
現時点でのJapan Coma
ScaleはⅢ－３００、瞳孔は両側とも中心固定、瞳孔径は両側とも５mm、対光反射、角膜反射、毛様体脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、咳反射はいずれも認められない。これら７つの脳幹反射のすべての消失を厳密に確認したのは６歳４ヵ月の時点が初めてであった。両親が希望しなかったことと臓器移植を前提としていないことから、無呼吸テストは施行していない。本症例の遷延性脳死と考えられる状態がどの時点から始まったものなのか、明確に定めることはできないが、入院後早期から脳死と考えられる状態にあったものと推測している。
当サイト注：その後、複数回の入院加療を繰り返し身体は成長、１０歳２ヵ月で死去（私信）。
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138 臨床的脳死例 |
市立札幌病院：９日間生存、早期より複数の治療が重要。バルビツレート療法後に脳死と判断
上垣 慎二：ヒトヘルペスウィルス感染が原因と考えられた急性壊死性脳症の１例、日本集中治療医学会雑誌、１３（４）、４５１－４５５、２００６
１歳３ヶ月女児は発熱後に痙攣。大泉門の膨隆は認めなかったが触診上やや硬であった。第５病日、急激に大泉門の隆起が著明となり、その２時間後には瞳孔散大、対光反射・自発呼吸も消失、脳波も平坦となった。第６病日に血清・髄液検査の
結果が判明し、ヒトヘルペスウィルス－６陽性であった。脳圧コントロールを目的にバルビツレート療法を行ったが、神経学的所見に変化は見られず、第１４病日に死亡した。
脳圧コントロールは、搬入時から脳圧もさほど高くないと判断しており、早期からの頭蓋内圧センサー挿入や軽度低体温療法を考慮せず、大泉門の触診で対応した。そのため詳細な脳圧の評価が不可能であり、第５病日の急激な脳腫脹から脳死への進行に迅速に対応できなかった。以上の経験を踏まえ、今後は早期より複数の治療を同時に開始することも重要であると考えられた。
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139 脳死判定例 |
平野 美幸（神奈川県立こども医療センター）：人工呼吸器を装着し、脳障害のため意識も反応もない子どもへの看護師の関わり ‘子どもの声’を聞き分ける、日本看護学会誌、２５（４）、１３－２１、２００５
１歳７ヵ月時に痙攣重積、呼吸停止により低酸素性脳症を発症、気管切開術の後に転棟した男児。脳波上平坦、自発的な運動なし。医師から家族へは「脳死の状態」と早い段階から一貫して説明されていた（ｐ２０には同病棟の発症時２歳男児との区別が書かれていないが「数ヵ月おきのＣＴ撮影でも脳の融解や石灰化が着実に進行している」とある）。
毎日、親が面会に来て、抱っこ、吸引、マッサージ、ベッドサイドでの沐浴などを行っている。入院期間１年で現在３歳。
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hirakata1y11m 140 臨床的脳死例 |
枚方市立枚方市民病院：体動が頻繁、３３１日間生存
田辺 卓也：小児の長期脳死自験例５例とわが国における小児脳死判定の問題点、日本小児科学会雑誌、１１３（３）、５０８－５１４、２００９
原 啓太：小児脳死判定基準に合致した５症例の臨床経過、脳と発達、３６（Ｓｕｐｐｌ）、Ｓ１９３、２００４
１歳１１ヵ月女児、特発性脳出血。開頭術後脳浮腫進行。２病日に散瞳固定、尿崩症、５病日に脳幹反射、脳波活動が消失。体動を頻繁に確認。積極的治療を行うも腎不全の悪化から３３５病日死亡。
保護者の気持ちの変化は、積極的な治療を希望→気管切開の受け入れ（３６病日）→急変しても心マッサージなどしない（１１３病日）→宗教家と「生と死について議論し、死を受け入れる気持ちに（１６１病日）。
他の症例は６歳７ヵ月男児、４歳１１ヶ月男児、
１歳２ヵ月男児（下記）、６ヵ月男児。
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hirakata1y2m 141 臨床的脳死例 |
枚方市立枚方市民病院：体動が頻繁、１３４日間生存
田辺 卓也：小児の長期脳死自験例５例とわが国における小児脳死判定の問題点、日本小児科学会雑誌、１１３（３）、５０８－５１４、２００９
原 啓太：小児脳死判定基準に合致した５症例の臨床経過、脳と発達、３６（Ｓｕｐｐｌ）、Ｓ１９３、２００４
１歳２ヵ月男児、化膿性髄膜炎。搬送時にすでに散瞳固定、深昏睡。脳浮腫進行し２病日に尿崩症、３病日に自発呼吸、脳幹反射、脳波活動が消失。
体動を頻繁に確認。積極的治療を行うも緊張性気胸を起こし１３６病日死亡。
保護者の気持ちの変化は、積極的な治療を希望→気管切開は次第に受け入れ→死を迎える際には穏やかに看取ってあげたい。
他の症例は６歳７ヵ月男児、４歳１１ヶ月男児、
１歳１１ヵ月女児（上記）、６ヵ月男児。
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142 臨床的脳死例 |
島田市立島田市民病院：２ヵ月間以上生存
三木 直樹：臨床的脳死の２乳児における経時的画像変化、脳と発達、３５（Ｓｕｐｐｌ）、Ｓ２３６、２００３
１歳２ヵ月男児、溺水による心肺停止、自発呼吸は出現せず、瞳孔は散大しなかった。第２病日のＡＢＲは１、２波がみられたが、第８病日には消失。第１３病日から尿崩症を発症。第７病日、第３０病日のＳＰＥＣＴで脳血流は消失していた。頭部ＣＴでは、第２病日に脳浮腫のため脳溝、脳槽が消失、第７病日のＣＴではくも膜下出血がみられた。第１５病日のＣＴで皮髄境界が再び認められ、第７４病日のＣＴでも皮髄境界は保たれていた。脳実質の液化は緩徐で、第８８病日のＭＲＩで両側前頭葉白質に液化病巣がみられた。
脳血流の消失により、脳組織の液状化機転が遅延したため、通常の全般性脳軟化過程をとらなかったものと推測された。
注：第７病日の「脳血流消失とクモ膜下出血」は矛盾しないか、また「脳血流消失による脳組織の液状化機転の促進」はあっても「遅延」は起こりがたいのではないかとみられるが詳細の説明はない。死亡の有無の記載もない。
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143 臨床的脳死例
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高知市民病院：死亡はhollow skull image
の９日後
熊田 恵介：脳死状態の画像所見 ＳＰＥＣＴ像を中心に、脳死・脳蘇生、１６、５０－５６、２００４
蘇生後脳症１歳男児は脳死状態と診断（無呼吸テスト施行せず）、ＳＰＥＣＴ検査で
hollow skull image を呈した後９日後に死亡した。
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144 脳死判定例 |
新潟市民病院：脊髄反射あり、４１日間生存
吉川 秀人：小児長期脳死症例における体動について、新潟市民病院医誌、２４（１）、２５－２８、２００３
低酸素性脳症の１歳男児は、脳死に至るまで２日間。小児脳死判定暫定基準案（１９９９年）により脳死判定してから、脊髄反射が認められた。心停止に至るまで４１日間。
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145 脳死判定例 |
新潟市民病院：自動運動、ミオクローヌスあり、１３日間生存
吉川 秀人：小児長期脳死症例における体動について、新潟市民病院医誌、２４（１）、２５－２８、２００３
低酸素性脳症の１歳女児は、脳死に至るまで１日間。小児脳死判定暫定基準案（１９９９年）により脳死判定してから、自動運動、ミオクローヌスが認められた。心停止に至るまで１３日間。
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146～148 脳死判定例
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松石 豊次郎：小児の脳死、小児科、４２（５）、８８０－８８７、２００１
聖マリア病院において溺水により脳死判定された１．１歳児は死亡まで６５日、同じく溺水の１．１歳児は死亡まで２５日、同じく溺水の１．５歳児は死亡まで７２日。
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149～156？
臨床的脳死例
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桂木 誠：乳幼児脳死例における脳SPECTについて、核医学、３７（３）、２７６、２０００
対象は９例（２～２２か月）の乳幼児脳死疑い例（深昏睡で自発呼吸や脳幹反射消失）、脳波やABR（聴性脳幹反応）では脳活動が消失していた。脳SPECT検査（シングル・フォトン・エミションCT：体内に入れたアイソトープから出るガンマ線量を測り画像化）を行なったところ、６例は脳内部への血流はみられず頭蓋冠への血流がみられるのみ（
HSI:Hollow Skull Image.Hollow Skull Sign
）で、検査後６～９７日後（平均４１日後）に心停止をきたした。
わずかに脳内にラジオアイソトープの認められた３例では、それぞれ３２３日後、４４５日後、９０８日後に心停止をきたした。HSI
は成人の場合と同様、脳死判断の有力な指標になると思われた。わずかに集積のあった３例では脳が機能しない程度の血流が残存していたと思われる。脳死と考えられる例のなかにHSIを示さない例のある可能性があり、さらに検討を要すると思われた。
当サイト注：Hollow Skull Image（HSI）は、最近はHollow
Skull Sign
と表現されることが多くなっている。頭蓋骨と頭皮にのみ放射性トレーサーの存在が映像化され、脳内にはないことから、頭蓋骨の輪郭だけの空洞状に見える像のこと。
桂木 誠：脳死例における脳SPECTについて、核医学、３５（７）、６１８、１９９８
対象は６歳以上の４３例（１２～８１歳）、６歳未満６例（２～２３カ月）。いずれも深昏睡で自発呼吸がなく臨床的には脳死と判定されていた。６歳以上では４２例がHollow
Skull Image（HSI）を呈した。検査後０～２２日（平均４．７日）後に心停止をきたしていた。残り１例は小脳にわずかに血流が見られたが４日後に心停止となった。
６歳未満では４例でHSIを呈した。この４例は２３～４４５日（平均１４１日）後に心停止をきたした。残り２例は脳内の一部にわずかな血流がみられたが、意識の改善のないまま４１４日と７５７日目に心停止をきたした。
HSIは、心停止までの期間に長短はあれ、脳死を強く示唆する指標と思われた。なお、臨床的には脳死と思われる例でも、血流がわずかに残存する時間のある可能性が考えられた。
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157 脳死判定例 |
前田 基晴：小児脳死判定基準（案）を満たし約１１ヶ月間脳死状態を呈した男児例、日本小児科学会雑誌、１０５（３）、４２４、２００１
１歳３ヶ月の男児、生後３ヶ月頃より両親（特に母親）により虐待を受けていた。今回、児が泣き止まないため首を絞め、痙攣を認めたため救急搬送。約３時間の痙攣重積と考え、直ちに脳浮腫対策を行ったが、入院後３日目に自発呼吸が停止し人工呼吸管理を開始。その直後より対光反射は消失し、脳波も平坦となり、ＡＢＲの波形も消失した。
以降、輸液や薬剤による循環動態の管理ならびに中心静脈栄養による栄養管理を行っていたところ、脳死状態でありながらも３４８病日目（脳波平坦確認後３４６日目）に腎不全にて死亡した。脳死の診断については、竹内らによる小児脳死判定基準案に基づき判定を行った。その結果、計６回の判定でいずれも基準を満たした。また、補助診断として行った各検査所見ならびに頭部の剖検所見においても、脳死であったことは間違いないものと思われ、小児における脳死を考える上で貴重な症例と考えられた。
下記は同症例とみられる杏林大の高木 徹也氏らによる、１１ヶ月間脳死状態を呈した被虐待児の一部剖検例、日本法医学雑誌、５４（１）、５６、２０００より。
【死亡者】
２歳２ヶ月の男児。実父、実母との３人暮らし。
【虐待の状況】
某年４月１５日午後４時頃から、母親が死亡者（当時１歳３ケ月）が泣き止まないことに立腹し、顔面、背面に噛みつき、顔面を足で踏みつけ、頸部を締め上げる等を繰り返した。その直後から死亡者の眼球が上転し、意識の消失があったにもかかわらず放置していた。同日午後７時になり、母親が怖くなったため救急車を要請、午後７時５５分病院に搬送された。
【入院後の経過】
病院到着時、自発呼吸および対光反射はあるものの、意識レベルはJCS２００で頭部CTで軽度の脳浮腫を認めた。入院後、脳浮腫に対する治療を開始したが、入院３日目に自発呼吸停止し人工呼吸管理開始、その直後から対光反射の消失、平坦脳波を認めた。諸治療による全身状態の管理を行うも、入院３４８日目（脳波平坦確認後３４６日）に心拍停止し、死亡確認された。
【解剖所見】
外表および内臓諸臓器に創傷は認められない。大脳、小脳、中脳、橋脳は、汚黄色を呈し泥状化及び液状化。また延髄は―部崩壊し、頚髄から腰髄にかけて全般に白質の崩壊と色素沈着を認めた。その他、肺炎、慢性膵炎による線維化、肝障害、腎障害を認め、死因は脳死状態を基盤とした多臓器不全と判断した。
【考察】
本事例では入院中に、小児に対応した暫定的脳死判定を行っており、脳死と判断されている。解剖所見では、大脳から橋脳までの泥状化、液状化を呈しているが、臨床的に長期に渡り心拍動をはじめとする血行動態が保たれていたという事例は、本邦では報告がない。小児の自律神経系の恒常性には、成人とは異なるものがあると推測されるが、そのメカ二ズムについては今後の検討が必要と考えられた。また、近年社会問題となっ
ている被虐待児の病院における対応について検討の必要性が感じられた。
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158 臨床的脳死例 |
土浦協同病院：下垂体機能が保たれ、３７９日間生存
渡辺 章充：臨床的脳死状態と判定された後、１年間生存した１幼児、日本小児科学会雑誌、１０５（３）、４２４、２００１
１歳４ヵ月女児は１９９９年４月１６日、肺炎治療後に急性脳症を発症し、人工呼吸管理。第４病日に平坦脳波となり、以後、脳波活動を認めることはなかった。第１５病日と第２３病日に無呼吸テストを除く脳死判定を行い、臨床的脳死状態と診断した。２０００年３月の時点で平坦脳波・ABR無反応で脳血流シンチで血流は認めなかった。しかし、非常に顕著な脊髄反射が観察され、また下垂体ホルモンの分泌は認められた。第３９３病日に心停止、死亡した。下垂体機能が保たれていたことが、長期生存の要因の一つと考えられた。
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159
臨床的脳死例
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佐賀医大：脳死と判断した５ヵ月経過後も比較的安定、生存中
泉 佳代子：急性脳症後に脳死となり長期生存している１女児例、日本小児科学会雑誌、１０４（６）、７０２－７０３、２０００
症例は２歳女児。１歳５ヶ月時に原因不明の急性脳症に罹患し、高度の脳浮腫による脳ヘルニアをきたした。平坦脳波、脳幹反射喪失、聴性脳幹反射消失、脳血流シンチでの血流消失により、１９病日に脳死と判断したが、５ヵ月を経過した現在、中枢性尿崩症と慢性の気道感染はあるものの、人工呼吸管理下では比較的安定した状態である。
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160
臨床的脳死例
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済生会川口総合病院：１年間以上生存
榎本 綾子：急激な経過で脳死状態となったインフルエンザ脳炎の１例、脳死・脳蘇生研究会誌、１２、５１－５２、１９９９
インフルエンザ脳炎の１歳８ヶ月女児は、発熱の２日後１９９８年１月２６日、入院５時間後に突然自発呼吸が停止した。厚生省小児における脳死判定暫定基準案（１９９８年）に従い脳死判定を行なった結果、自発呼吸消失も消失していた。無呼吸テストは施行しなかったが脳死状態と考えた。以後も家族の希望により、呼吸循環管理および肺炎などの合併症に対する治療を続けたが約１年後の１９９９年２月１５日０時から突然呼吸状態が悪化し、同日１５時１４分に心停止した。心停止３日前の２月１２日の頭部MRIでは白質の大部分および脳幹が破壊されていた。
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161
臨床的脳死例
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榎 日出夫：臨床的脳死判定後にCushing現象を認めた幼児例、脳と発達、３９（１）、２７－３１、２００７
榎 日出男：幼児の急性脳症における臨床所見と電気生理学的検査の経時的変化、脳死・脳蘇生研究会誌、１２、６２、１９９９
１歳２ヶ月女児は、鼻汁、咳嗽が２日間先行し３８℃台の発熱が出現した当日に全身性間代性痙攣が重積症に発展し入院した。
痙攣はジアゼパム５mg静注により頓挫した。フェノバルビタールを５．１mg/kg/day投与。第５病日に自発呼吸が停止、瞳孔は散大し脳幹反射の消失を確認した。脳波は平坦でABRはⅠ波のみが残存し、Ⅱ波以降の成分は消失していた。
呼吸停止１４時間後から１８時間後までの間、血圧と脈拍が同時に上昇し、収縮期血圧１５０mmHg、脈拍１８４／分に達した。この間、昇圧剤は使用していない。第６病日の脳波も平坦で、ABRはⅠ波も含め、全成分が失われていた。以後も呼吸管理を行なったが。第３２病日に心停止し死亡した。
自発呼吸停止後（小児脳死判定基準暫定案の再評価期間）１２時間を過ぎてから心拍数と血圧が上昇した病態について、自律神経の関与が示唆される。ABRのⅠ波が残存している時点で自律神経支配が生き残っている可能性があることを示す所見であり、重要と思われる。
当サイト注：ジアゼパムとフェノバルビタールは中枢神経抑制剤。聴性脳幹反応ABR＝脳幹聴覚誘発電位（聴性脳幹誘発反応、聴性脳幹誘発電位 brainstem
auditory evoked potential ：BAEP）は、音圧レベルが１００デシベル前後で持続時間０．１～０．２msec程度のクリック音で刺激する検査。Ⅱ～Ⅴ波が記録されると脳幹部が機能している。Ⅰ波も脳血流の残存を示すが、厚生労働省は「聴性脳幹誘発反応の消失の確認は努力義務であり必須検査項目ではない。Ⅰ波の残存の解釈は脳死判定医の裁量の範囲内」という趣旨の見解を示している（唐澤 秀冶：脳死判定における聴性脳幹誘発反応検査、脳死判定ハンドブック、羊土社、２１０－２１２、２００１）。
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162 脳死判定例 |
石川県立中央病院：脳死判定後も約３ヵ月生存
久保 実：脳死判定を試みた急性壊死性脳症の一幼児例、日本臨床救急医学会雑誌、２（１）、１２９、１９９９
１歳２ヶ月女児は１９９８年３月１９日より発熱、嘔吐、痙攣が出現し、翌２０日痙攣重積状態となったため２１日当院を受診。除脳硬直状態で、頭部ＣＴなどにより急性壊死性脳症と診断した。ＩＣＵ入室後呼吸停止したため人工呼吸器装着、循環・脳減圧などを行なうも改善なく、３０日、不可逆的脳不全の状態と判断、積極的治療を断念した。６月１０日、脳死判定を試みた。８月３１日、心停止し人工呼吸器を停止した。
脳死判定後も約３ヵ月生存した。幼児の脳死判定はその基準、信用性に問題があるように思われた。
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163 臨床的脳死例
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筑波メディカルセンター病院：１６日間生存
高柳 賢一：小児をドナー候補とした経験、移植、３１（２）、１６８、１９９６
ドナー候補を１歳小児とし移植コーディネートを実施、いくつかの問題点を経験し最終的には献腎へ至らなかった。
昨年６月１２日、溺水にて協力病院へ搬入、心肺停止状態であった。１８日脳死状態へ至り献腎の申し出を受けた。ドナー情報及びコーディネート第一報は２０日、１歳、体重約１２kg、男児であった。同日コーディネーターが協力病院を訪問、病院、家族の了解を得、承諾書を頂いた。２４日献腎を打切りとし７月３日心停止、お見送りをした。
高柳氏らは臓器摘出が行なえなかった理由として「レシピエント候補が見つからなかった。心停止までに１３日を有し協力病院、医学的問題が生じ献腎を断念した、.小児腎摘出の経験がなかった（特殊なケース）」などを記載している。
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164 脳死判定例 |
荒木 有三：脳死状態下に長期間下肢の異常運動を認めた幼児の１例、小児の脳神経、１９（４）、３１７－３２２、１９９４
交通事故で重症頭部外傷の１歳１０ヵ月男児は、第７病日にRowland
らの小児脳死判定基準に従い脳死状態と判定した。下肢および上肢の異常運動は第３病日より出現し、第１５病日では、胸郭の動きや掛け布団などが刺激で誘発され、第３０病日ごろまで増強した。血圧が安定している間、異常運動は継続し、第１２０病日ごろよりは減弱したが、死亡（心停止）直前までみられた。
第１５病日に尿崩症を併発し血圧低下が見られたがDDAVP（抗利尿薬、デスモプレシッシンの商品名、視床下部ホルモン・バソプレシンの同族体）の使用により血圧は安定した。第１２０病日にDDAVPを中止し血圧は低下、第１４０病日に死亡した。
経過期間中の脳波検査は、すべて平坦。１回の聴性脳幹反応と体性誘発電位でも反応はみられなかった。第４０病日のダイナミックCTでは、硬膜を介した外頸動脈より潅流する血流とみられる残余循環が示唆された。剖検が得られなかったがCT所見から融解、壊死には至っていない可能性が示唆された。
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165 脳死判定例
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福岡大学筑紫病院：厚生省基準と米ＳＴＦ基準で１日差、２４日間生存
大府 正治：小児の脳死における電気生理学的検討 脳波および聴覚誘発電位の経時的変化、日本小児科学会雑誌、９８（１）、３９－４５、１９９４
厚生省研究班（１９８５年）およびSTF基準（米国小児脳死判定特別専門委員会１９８７年）の脳死判定基準を用い脳死と判定した１歳７ヶ月男児（溺水）。第５病日に厚生省基準を満たした。第６病日にSTF基準を満たした。第２８病日に心停止した（厚生省基準で脳死判定後２４日）。
当サイト注：論文では第２６病日に心停止としているが、ｐ４１の表２では第２８病日に心停止となっている。この症例が心停止まで最も長期間だったが、ｐ４１で心停止までの期間を「２４日間」としていることから、心停止時期は第２８病日とみられる。
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166
臨床的脳死例
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自治医科大：再三の虐待により脳死、脳幹血流停止は臨床的脳死より遅れた、約３ヵ月間生存
富田 功一：脳死に陥ったBattered Childの１例、日本法医学雑誌、４７（補冊）、２５６、１９９３
泣き止まないのに腹を立てた実父が乳児を（年齢記載なし）再三ベッドへ放り投げていたが、呼吸停止など容態急変に驚き救急車で病院へ運んだが、病院の医師が診察した時点ではDOA状態であった。翌日の脳波検査では低電圧であるも平坦とは言えず、脳死状態とは言えないまま治療を続けた。しかし１０日近くの後、脳外科の検査では脳波平坦と言ってよいだろうと言うことであった。一般状態は好転しないまま、循環不全、不整脈出現して約３ヵ月後に死亡した。
剖検所見により、臨床的には受傷後１ヵ月以内に脳死と考えられる状態に陥ったものの、脳幹部の血流停止はこれよりずっと遅れたものと、判断している。（捜査結果、父親の自供からも）ICUに収容された暴行の２、３日前にも頭を強打し、その際徐々に硬膜下出血を生じ、収容当日の暴行後に再度強く出血し、脳圧迫により、呼吸、続いて循環不全に陥った。そして収容までにかなり時間があったため、回復不能になり、これを肺の病変が助長したものと推定している。
このようにきわどい幼児脳死の発生では経過が著しく長期に及ぶので、正確な脳死判定には脳内の血流停止を確認することが極めて重要と考えている。
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167
臨床的脳死例
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和歌山県立医大高度集中治療センター：３回とも頭蓋内にわずかな血流を認め、生存している
中 敏夫:小児の脳死判定と補助診断としての99mTc-HM-PAO-SPECTの有用性、蘇生、１１、９７－９８、１９９３
１歳６ヶ月男児は異物誤嚥にて窒息状態のところを発見され、約２５分後異物除去されるも心停止。蘇生後、当センター入室。翌日の頭部ＣＴでは著明な脳浮腫を認めた。その後、臨床的に脳死状態に陥ったため２日目、１０日目、２７日目と計３回ＳＰＥＣＴを施行、３回ともわずかながらも頭蓋内に血流を認めた。
１２日目から尿量増加とともに低Ca血症、血中ADH低値を認め、中枢性尿崩症と診断。ピトレッシンの投与により尿量は正常化し、以後状態の変化なく４７日後退室した。
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12d-hypothalamic-1y
168
臨床的脳死例
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山村 仁：心停止後脳症の１小児例、日本救急医学会雑誌、２（４）、７４４、１９９１
臨床的脳死となった１歳１ヵ月の女児、溺水後心停止となり約４５分後に心拍再開した。第２病日に瞳孔は散大し、脳幹反射はすべて消失した。同日のABRではⅠ～Ⅴ波が消失し、脳波では平坦化が認められた。第１４病日の脳血流シンチでは、視床下部付近にわずかながら血流を認め、内分泌学的検索において抗利尿ホルモンADH１．０(pg/ml)および副腎皮質刺激ホルモンACTH３１(pg/ml)と、微量ながら分泌されていた。第２６病日、尿浸透圧の著しい低下とともに心停止となった。
小児の脳死では、ADHを使用しなくとも長期間生存する報告が散見される。本症例では、成人の脳死に特徴的な尿崩症を認めなかった。このことから、少量のカテコラミンのみで循環動態を維持することができたのは、ADHの関与があったためと推測された。
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169～175？
臨床的脳死例
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加藤 浩子：小児深昏睡患者における高Na血症の意義、蘇生、５、１３６、１９８７
脳幹反応の消失、無呼吸、平坦脳波（Vb）、BAEP無反応（全波形消失）を来たし脳死状態となった７例全例に循環停止にいたる過程で著明な高Na血症がみられた。高Na血症を来たしてから死亡に至るまでの日数は３～６２日間であった。
注：この論文には年齢の記載がないため、後日の調査に便利なように兵庫県下からの施設の報告（上記）と隣接して掲載した。
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176 脳死判定例 |
淀川キリスト教病院：約１ヵ月間生存、わずかな血流を認めた？
島田 誠一：小児における脳死と脳循環（123I-IMP-SPECTの応用）、日本小児科学会雑誌、９４（３）、６４６、１９９０
出生仮死、先天性多関節拘縮症で経過観察中の生後１３ヶ月児は、突然に心停止をきたし、蘇生後低酸素虚血性脳症となり、約１ヵ月後に自然経過で死亡した。米国小児科学会等合同特別委員会ガイドラインに従い判定。SPECTでは脳循環をほとんどみとめなかった（当サイト注：わずかな脳血流を認めたという意味か？）。
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177 臨床的脳死例
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橋本 俊顕：発育期脳障害による人工呼吸管理を要する児の中枢神経機能及び発生要因 脳死状態における皮膚温のモニタリングについて、 厚生省精神・神経疾患研究平成元年度研究報告書 発育期脳障害の発生予防と成因に関する研究、１４１－１４５、１９９０
急性脳症の１歳女児は、脳死状態に至り前額部と前胸部皮膚温を同時測定を開始。１５日後に最大温度差６．３℃となった。ABRは無反応、温度差に変動を認めた。尿崩症を合併した。頭部皮膚温低下より心臓死に至る期間は２０日間。
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178
臨床的脳死例
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橋本俊顕：発育期脳障害による人工呼吸管理を要する児の中枢神経機能及び発生要因 平坦脳波を呈し人工呼吸管理を要した５例、厚生省精神・神経疾患研究６２年度研究報告書 発育期脳障害の発生予防と成因に関する研究、５７－６１、１９８８
軽度の発熱に伴ない痙攣重積をおこした１歳１１ヶ月女児は、約２４時間断続的な痙攣がみられ、その間意識の回復が認められなかった。第２病日に角膜反射と眼頭囲反射が消失、第４病日に対光反射、瞳孔散大固定、自発呼吸停止、聴性脳幹反応は全波形消失。第３５病日の検査で平坦脳波。
脳死状態の経過中、頭囲が拡大し、第５０病日のCTでも頭蓋骨縫合の離解がみられ、脳内残余循環が示唆された。尿崩症が第４病日に発症、尿崩症の治療はDDAVPの点鼻と輸液により脳死状態の患者においても可能であった。第１３８病日に心停止となった。
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179 臨床的脳死例 |
徳島大学・国立療養所香川小児病院：脳幹反射消失から１１日間生存
橋本俊顕：発育期脳障害による人工呼吸管理を要する児の中枢神経機能及び発生要因 平坦脳波を呈し人工呼吸管理を要した５例、厚生省精神・神経疾患研究６２年度研究報告書 発育期脳障害の発生予防と成因に関する研究、５７－６１、１９８８
新生児仮死、クモ膜下出血、無酸素性脳症の後遺症で発達の遅れのみられた１歳４ヵ月男児は、歩行練習中に上顎部を打撲し、痙攣にひきつづいて意識障害、自発呼吸の停止をきたし人工呼吸管理を施行した。頭部CTにて急性硬膜下出血、脳挫傷を認めた。第１病日に脳幹反射が消失、第２病日の脳波検査で平坦脳波、第１１病日に心停止となった。
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180～181
臨床的脳死例
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谷口 真：脳死の脊髄病理、第４６回日本脳神経外科学会総会抄録集、１４７、１９８７
２例は小児脳腫瘍例で脳死後１８～９５日生存した。脊髄病変は脳死後の経過が長いほど破壊が強く長期生存の小児例では、脊髄は器質化した瘢痕に置換されるが、反応の主体はglia
細胞ではなく間葉系細胞である。
当サイト注：この２例は年齢の記載が無いため、後日の調査に便利なように同施設の報告（下記）と隣接して掲載した。
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182
臨床的脳死例
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中村 安秀：「脳死」後長期生存小児におけるCTの経時的変化、日本小児科学会雑誌、９０（１０）、２１３９－２１４９、１９８６
１歳２ヶ月男児は１９８５年６月２５日、風呂で溺れているのを母親に発見された。脳波は７日目以降平坦。バルビタール大量療法中止後も深昏睡は持続し、対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射（温度試験）、咽頭反射、咳反射などの脳幹反射はすべて消失していた。バルビタール中止後７日目において無呼吸テストを行い、PaCO2が５９．９mmHgまで上昇したが自発呼吸は認められなかった。この時点で厚生省脳死研究班の判定基準に相当していたと
retrospective に判断される。
脳死判定基準に相当した後も、体温、血圧、脈拍などの
vital signs は安定し、尿崩症に対して輸液量を調節しDDAVPを投与することにより全身状態は維持されていた。頭蓋骨の縫合離開は進行し、大泉門は開大しており、Glycerol
の投与は続けていた。経過中、無菌性胸水貯留や肺炎をきたしたが、いずれも治療によく反応した。体温は外界温度に左右されるため、たえず適度の保温を必要とした。１０月１９日突然血圧低下をきたし、一時は
dopamin
に反応したものの、２２日に再び急激な血圧低下をきたし、昇圧剤に反応しないまま心停止にいたった。脳死判定基準に相当した後、１０９日目であった。
溺水１５日目のCTでは、大脳皮質のびまん性の低吸収域と、全脳室・脳槽系の消失を認めた。脳溝、脳溝にそった高吸収域は溺水９日目のCTより広がっていた。
溺水後４９日目、７９日目のCTにおいては、全脳室・脳槽系の消失所見は持続しており、脳幹、小脳の一部、基底核部、深部白質に低吸収域が認められた。溺水１５日目のCTで認められた（脳溝、脳溝に沿った）高吸収域は明らかに減少していたが、tentorium
表面、側頭葉、後頭葉を中心とした高吸収域の一部は、溺水１５日目よりhigh
density
となり石灰化を疑わせた。同様の変化は大脳底部脳槽の一部にも認められた。
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183
臨床的脳死例
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中村 安秀：「脳死」後長期生存小児におけるCTの経時的変化、日本小児科学会雑誌、９０（１０）、２１３９－２１４９、１９８６
無酸素性脳症と精神運動発達遅滞を主訴に入院していた１歳５ヵ月児が、１９８４年１０月２９日、無呼吸発作と思われる呼吸停止・心停止の状態で発見された。バルビタール中止後、深昏睡が持続し、角膜反射、対光反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、咳反射は消失していた。瞳孔径は左右とも５mmであった。一時的に右後頭部に極めて低電位の脳波活動を認めたが、その後は平坦脳波が持続した。無呼吸テストは施行していないので各種の脳死判定基準は満たしていないが、吸引時や体位変換時にPaCO2が上昇している時にも自発呼吸はまったく認めなかった。以上の状況に基づき、蘇生後２５日目（バルビタール大量療法中止後１７日目）の時点でいわゆる脳死という病態であったと
retrospective に判断した。
その後は、瞳孔径の変動を認めたものの、体温、血圧、脈拍などの
vital signs
は安定していた。１９８５年１月２１日、突然に血圧低下、徐脈、チアノーゼをきたし、種々の蘇生努力にもかかわらず心停止に至った。脳死という病態であると判断されてから６０日目であった。
心肺停止以前のCTでは、中等度の脳萎縮の所見であった。心肺停止より蘇生した８日後のCTでは、脳室・脳槽系は圧迫・縮小しており、灰白質と白質は区別できず、脳槽に沿った高吸収域と両側視床・脳幹部に低吸収域を認めた。
蘇生後２５日目のCTでは、深部白質に広範な低吸収域を認め、灰白質と白質の境界は鮮明であった。両側基底核や脳幹部にも低吸収域を認め、脳溝や脳底部脳槽に沿った高吸収域は、蘇生後８日目よりも幅広く広がっていた。全脳室・脳槽系の圧迫・消失所見・深部白質、基底核部・脳幹部の低吸収域、脳溝・脳槽に沿った高吸収域を認めた。右頭頂部の勾玉様の高吸収域のCT値は徐々に上昇し、蘇生後７４日目のCTでは石灰化と考えられた。またこの時、両側前頭部に
extracerebral fluid collection を認めた。
蘇生後３３日目に contrast enhancement
を同時に施行し、鞍上槽内の高吸収域や脳溝に沿った高吸収域が確かに造影されることを確認した。・・・・・・（ｐ２１４８）少なくとも頭蓋内に血流が供給されている可能性を強く疑わせた。
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184
臨床的脳死例
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施設名記載なし：虐待？死亡まで７日１６時間
日本法医学会課題調査委員会：脳死を経過した剖検例調査、日本法医学雑誌、４０（２）、１６５－１８３、１９８６
１歳男児、１９８４年１０月、階段から転落（約１０段）、泣いていたので部屋で寝かせたが意識障害あり病院に搬送。脳死判定から心停止まで７日１６時間。死因は硬膜下出血、くも膜下出血。後頭部に円形の表皮剥奪・痂皮形成・同部の皮下に出血。
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185 脳死判定例 |
熊本労災病院：ドパミンによる補助循環下、７日間生存
田上 正：溺水からの心肺蘇生、長期管理後、脳死に至った一例、日本臨床麻酔学会誌、３（４）、５０１、１９８３
自宅近くの用水路に落ちた１歳２ヶ月男児は、３０～４０分後に発見された。来院時直腸温３０℃に下降していた。体表面積が広く体温が低下しやすい幼少児は、時間が経過していても蘇生法に反応する。約４０分後に自己心拍が、さらに３０分後からは自発呼吸が出現、対光反射もみられるようになった。
第２病日にかけて瞳孔は次第にピンホールとなり対光反射が消失してきた。第３病日よりすべての反射は消失、四肢は弛緩し、瞳孔散大、自発呼吸停止、血圧低下を生じたのでドパミンによる補助循環を必要とした。第４病日、脳波の平坦化、CTにおける脳浮腫の増強、脳室の消失を認め脳死と判定した。第１０病日、心停止を来たした。
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