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186 臨床的脳死例 |
広島市立広島市民病院：２年１０ヵ月生存
中川 直美：浴槽用浮き輪による乳児溺水事故の３例、日本小児科学会雑誌、１１３（７）、１１３７－１１４０、２００９
１０ヵ月男児は浴槽で溺水、受傷５日目の聴性能間反応で全く反応なく、脳波検査でも電気的活動は消失していた。循環動態は安定したが脳波所見は回復せず、自発呼吸も全く見られなかった。神経学的回復もなく受傷から２年１０ヵ月後、肺炎を契機に死亡した。
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臨床的脳死例 |
鹿児島生協病院：症状安定後に在宅人工呼吸療法、１年３ヵ月以上生存
樋之口 洋一：最重症在宅人工呼吸療法患児の看取りを考える、日本小児呼吸器疾患学会、１９（supplement）、１１６、２００８
家に帰りたいという家族の思いを実現し、限られた小児病床の有効利用という観点から最重症例でも在宅人工呼吸療法（HMV）を追求すべきであると考えるが、「HMVの看取り」については未だ論議が少ないと思われるので報告する。
症例は男児。生後７か月時に急性壊死性脳症に罹患し救命されたが深昏睡状態となった。瞳孔散大固定、脳幹反射なし。平坦脳波。自発呼吸・咳漱反射なし。頭部CTで正常脳構造を認めず。気管切開、胃瘻造設。脳下垂体機能不全のためホルモン補充療法を行っていた。症状安定期に入り家族が在宅医療を希望した。上記の状態から当初HMVの適応はないと判断したが家族の希望は強く、急変時の対応について（どこまで治療するか）話し合いを重ねHMVへ移行した。
１年３か月後に気道感染症に罹患し入院、抗菌薬投与を開始したが急速に呼吸不全が進行した。退院時の確認に従いそれ以上の治療は行わず、入院翌日に家族（父母、４人の兄姉妹）の見守るなか永眠した。
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188 臨床的脳死例 |
北里大学病院：２１日間生存、臓器提供承諾後昇圧剤中止、心停止後に心臓マッサージ・臓器摘出
林 初香： 腎・心臓弁のドナーとなった９ヶ月男児例、日本小児救急医学会雑誌、７（２）、３３９－３４２、２００８
頭部外傷の９ヶ月男児は、ＰＩＣＵ入室時より瞳孔散大固定、脳幹反射や自発呼吸は認めなかった。さらに頭部ＣＴ上、脳浮腫が増悪しmid line
shiftも進行したため、今後、脳機能の改善が見込めないことを受傷６日目に両親と両祖父母に伝えた。個室に移動し緩和ケアへ移行。受傷１２日目に母親より臓器提供の申し出。受傷１６日目に臓器提供の承諾書を作成し、提供臓器の状態を維持するために昇圧剤と輸液を投与し、血液検査と超音波検査による腎機能の評価を繰り返し行った。
レシピエントが決定した後、昇圧剤を中止し血圧は徐々に低下し受傷２６日目に心停止となった。心停止を確認すると同時にヘパリンの全身投与と胸骨圧迫を行いながら手術室に移動し、腎臓と心臓弁が摘出された。
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189
脳死判定例 |
植嶋 利文（近畿大学医学部附属病院救命救急センター）、田中 大吉（暁美会田中病院）：乳児期に脳死診断後、４年間生存しえた１例、脳死・脳蘇生、１９（１）、５５、２００６
５ヵ月男児は睡眠中に呼吸停止となっているところを母親に発見され、蘇生処置を実施されながら搬送。来院後、心拍は再開したが心停止時間は約４０分間。小児脳死判定基準研究班の基準に、無呼吸テストを除き、ほぼ準拠して第２０病日と第２４病日に脳死診断を行った。無呼吸テストの代用として、呼吸器設定の操作により、動脈血中の二酸化炭素を貯留させた状態で自発呼吸出現の有無をチェックした。その結果、すべての反応は認めず聴性脳幹反応も認めなかった。
しかし尿崩症は出現せず、下垂体ホルモンの基礎値も維持されていた。第３０病日頃から微弱な自発呼吸の出現を認めたが、呼吸器からの離脱には至らなかった。頭部ＣＴでの経過観察では、びまん性の脳萎縮が急速に進行した。その後、当院および他院で長期入院を継続し、発症４年３ヵ月後（１５３９日後）に肺炎などの合併で死亡した。
考察：乳児に対する脳死判定は厚生労働省の研究班が示している４８時間という規定だけでは脳死と判定されても、今回のように自発呼吸の出現や長期生存できる可能性があり、ホルモンの基礎値の検討や、脳血流、脳死判定間隔の延長等の検討も必要かもしれない。
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190 脳死判定例 |
横須賀市立市民病院：１０１日間生存
手塚 里奈：重篤な障害が予測される児への対応について、日本小児科学会雑誌、１０９（２）、１２８、２００５
１５歳の母親が自宅分娩し、１時間以上の心肺停止状態後に蘇生した新生児。心拍は再開したが、その後も自発呼吸・自発運動を認めることはなかった。今後の治療方針を考える上で中枢神経系の障害の程度を評価する指標として脳死判定を行い脳死状態と判定したが、治療方針について明確な結論は得られず、日齢１０１に肺炎で死亡した。
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191
臨床的脳死例
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枚方市立枚方市民病院：体動が頻繁、積極的治療、２３９日間生存
田辺 卓也：小児の長期脳死自験例５例とわが国における小児脳死判定の問題点、日本小児科学会雑誌、１１３（３）、５０８－５１４、２００９
原 啓太：小児脳死判定基準に合致した５症例の臨床経過、脳と発達、３６（Ｓｕｐｐｌ）、Ｓ１９３、２００４
６ヵ月男児、急性脳炎。２病日に脳浮腫進行し呼吸停止、深昏睡。６病日に尿崩症、散瞳固定。１４病日に脳幹反射、脳波活動の消失を確認。１８０病日現在で積極的治療中。体動を頻繁に確認。
腎不全にて２５２病日心停止。
保護者の気持ちの変化は、積極的な治療を希望→気管切開の受け入れ（１７９病日）→最後まで在宅医療の可能性を希望された。
他の症例は６歳７ヵ月男児、４歳１１ヶ月男児、１歳１１ヵ月女児、１歳２ヵ月男児。
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192 臨床的脳死例
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熊田 恵介：脳死状態の画像所見 ＳＰＥＣＴ像を中心に、脳死・脳蘇生、１６、５０－５６、２００４
窒息による心肺停止で、心肺停止蘇生後（推定心停止時間３０分）の４ヵ月男児は、蘇生６日後の時点で、脳幹反射消失、脳波ＥＣＳ、ＡＢＲ波形認めず、脳死状態と診断した（無呼吸テスト施行せず）。蘇生６日後に施行したＳＰＥＣＴ像では、大脳皮質の一部、基底核部、ＰＣＡ（posterior
cerebral
artery）領域に脳血流を認めた。蘇生９０日後、植物状態で生存している。
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193 臨床的脳死例
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熊田 恵介：脳死状態の画像所見 ＳＰＥＣＴ像を中心に、脳死・脳蘇生、１６、５０－５６、２００４
乳幼児突然死症候群による心肺停止で、心肺停止蘇生後（推定心停止時間４５分）の２ヵ月男児は、蘇生７日後の時点で、脳幹反射消失、脳波ＥＣＳ、ＡＢＲ波形認めず、脳死状態と診断した（無呼吸テスト施行せず）。蘇生８日後に施行したＳＰＥＣＴ像にて、大脳皮質およびＰＣＡ（posterior
cerebral
artery）領域に脳血流を認めた。蘇生８８日後に心停止となった。
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194
臨床的脳死例
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奈良県立奈良病院：臨床的脳死の当日に脳波、脳血流も確認、１０１日間生存
星田 徹：小児頭部外傷後の脳死脳波の判定、神経外傷、２６（２）、１０３－１０８、２００３
６ヵ月の女児。父親が布団の上に投げると泣かなくなって小児科を受診、けいれん発作が出現、頭部CT検査で
右硬膜下血腫。緊急手術にて血腫を除去したが、著明な脳浮腫をきたしたため外減圧術を行った。術後深昏睡と無呼吸状態が続き、臨床的脳死が疑われた受傷後１７日目の
ＭＲＩ検査で、正常な脳構造は存在せず、皮髄境界も認められなくなっていた。同日の脳波検査では、１０μV/mmの標準感度記録で３０μVの明らかな脳活動
が残存。翌日の受傷１８日目の脳血流ＳＰＥＣＴ検査で脳内に血流が残存、２０日目の頭蓋内ドップラー検査にて、中大脳動脈と後大脳動脈に順流の血流を確認し、少なくとも脳内に血流の残存がうかがわれた。患児は人工呼吸下に管理され、受傷
後１１７日目に死亡した。
注：星田氏は論文のなかでｐ１０６では「臨床的脳死状態であっても・・・」、ｐ１０３・ｐ１０５・ｐ１０７では「臨床的脳死疑診状態」「小児の脳死疑診例は・・・」など、臨床的脳死例としつつも脳死疑診例とも
表現している。
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195 脳死判定例 |
新潟市民病院：自動運動、脊髄反射あり家族は心停止後の心肺蘇生術を希望、５４日間
生存
吉川 秀人：小児長期脳死症例における体動について、新潟市民病院医誌、２４（１）、２５－２８、２００３
急性脳炎・脳症の１０ヶ月女児は、脳死に至るまで７日間。小児脳死判定暫定基準案（１９９９年）により脳死判定してから、自動運動、脊髄反射が認められ、家族は心停止後の心肺蘇生術を希望した。心停止に至るまで５４日間。
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196 脳死判定例 |
新潟市民病院：脊髄反射、三重屈曲反射あり、３２日間生存
吉川 秀人：小児長期脳死症例における体動について、新潟市民病院医誌、２４（１）、２５－２８、２００３
急性脳炎・脳症の１０ヶ月女児は、脳死に至るまで１日間。小児脳死判定暫定基準案（１９９９年）により脳死判定してから、脊髄反射、三重屈曲反射が認められた。心停止に至るまで３２日間。
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197 脳死判定例 |
新潟市民病院：脊髄反射、三重屈曲反射あり、４１日間生存
吉川 秀人：小児長期脳死症例における体動について、新潟市民病院医誌、２４（１）、２５－２８、２００３
急性脳炎・脳症の９ヶ月女児は、脳死に至るまで２日間。小児脳死判定暫定基準案（１９９９年）により脳死判定してから、脊髄反射、三重屈曲反射が認められた。心停止に至るまで４１日間。
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198 脳死判定例 |
新潟市民病院：１２日間生存
吉川 秀人：小児長期脳死症例における体動について、新潟市民病院医誌、２４（１）、２５－２８、２００３
化膿性髄膜炎の８ヶ月女児は、脳死に至るまで１日間。小児脳死判定暫定基準案（１９９９年）により脳死判定してから、心停止に至るまで１２日間。
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199 脳死判定例 |
聖マリア病院：４７日間生存
松石 豊次郎：小児の脳死、小児科、４２（５）、８８０－８８７，２００１
聖マリア病院において乳幼児突然死症候群で脳死判定された０．５歳児は死亡まで４７日。
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200
臨床的脳死例
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松石 豊次郎：小児の脳死、小児科、４２（５）、８８０－８８７，２００１
北九州市立八幡病院で乳幼児突然死症候群で脳死判定された０．８歳児は死亡まで７日。
上記と同症例とみられる、市川 光太郎：脳死と思われた小児１０例の検討、小児科診療、６２（３）、４２８－４３２、１９９９によると虐待された可能性のある女児で、自発呼吸・対光反射・角膜反射・人形の眼現象がなく、脳波測定・聴性脳幹反応は施行が拒否された。
家族の現状に対する受容態度は「不審」。両親揃って医療拒否的な態度が強く「こどもの自然に任せてください」と呼吸器条件と強心剤の据え置きを意思表示した。
当サイト注：「据え置き」とは、「治療水準切り下げ」の意味で使用していると見込まれる。家族側が自発的に「据え置き」を申し出たのか、それとも医師の提案後に同意したのかは不明。
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201
臨床的脳死例
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北九州市立八幡病院：４４日間生存
松石 豊次郎：小児の脳死、小児科、４２（５）、８８０－８８７，２００１
北九州市立八幡病院で乳幼児突然死症候群で脳死判定された０．６歳児は死亡まで４４日。
上記と同症例とみられる、市川 光太郎：脳死と思われた小児１０例の検討、小児科診療、６２（３）、４２８－４３２、１９９９によると窒息と疑われる女児。自発呼吸・対光反射・角膜反射・人形の眼現象がなく、脳波測定・聴性脳幹反応での無反応所見（４８時間以上の間隔で２度施行）による脳死症例。脊髄反射と思われる体動が周期的にみられた。
家族の現状に対する受容態度は「普通」。「可能性を求めて積極的に加療してほしい」との意志表示がみられた。（当サイト注：家族に病状を説明すると？）「よろしくお願いします」だけ、真の心情つかめないまま。
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202
臨床的脳死例
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北九州市立八幡病院：１４３日間生存
松石 豊次郎：小児の脳死、小児科、４２（５）、８８０－８８７，２００１
北九州市立八幡病院で乳幼児突然死症候群で脳死判定された乳幼児突然死症候群の０．４歳児は死亡まで１４３日。
上記と同症例とみられる、市川 光太郎：脳死と思われた小児１０例の検討、小児科診療、６２（３）、４２８－４３２、１９９９によると、保育園で発症し検死行政解剖が行なわれた男児。自発呼吸・対光反射・角膜反射・人形の眼現象がなく、脳波測定・聴性脳幹反応での無反応所見（４８時間以上の間隔で２度施行）による脳死症例。脊髄反射と思われる体動が周期的にみられた。
家族の現状に対する受容態度は「良好」。家族からは「可能性を求めて積極的に加療してほしい」との意志表示がみられた。（当サイト注：最終的には？）「一分の可能性がある限り頑張って、よくしていただき。この子も幸せと思う」。
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203 脳死判定例 |
福岡大学医学部：脳血流（聴覚脳幹誘発電位）あっても米国ＳＴＦ基準で「脳死」、１５日間生存
大府 正治：小児の脳死における電気生理、臨床脳波、４２（８）、４８７－４９２、２０００
母親が家事をしている間に寝返りをし、うつ伏せで呼吸停止していた５ヶ月男児（乳児突然死症候群）。脳死状態は血圧・体液補正によっても不変であり、翌日も平坦脳波でさらに２４時間後第３病日に脳死と判定した（米国STF基準）。しかしBAEPはⅠ～Ⅱ波が残存し第１０病日も同じ所見であった。第１７病日に心停止し死亡した。平坦脳波になってもなおBAEPが残存することは全脳髄の機能喪失とはいえず、脳死と判定する際に注意が必要と考えられる。
当サイト注：
聴性脳幹反応ABR＝脳幹聴覚誘発電位（聴性脳幹誘発反応、聴性脳幹誘発電位 brainstem
auditory evoked potential ：BAEP）は、音圧レベルが１００デシベル前後で持続時間０．１～０．２msec程度のクリック音で刺激する検査。Ⅱ～Ⅴ波が記録されると脳幹部が機能している。Ⅰ波も脳血流の残存を示すが、厚生労働省は「聴性脳幹誘発反応の消失の確認は努力義務であり必須検査項目ではない。Ⅰ波の残存の解釈は脳死判定医の裁量の範囲内」という趣旨の見解を示している（唐澤 秀冶：脳死判定における聴性脳幹誘発反応検査、脳死判定ハンドブック、羊土社、２１０－２１２、２００１）。
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脳死判定例 |
久保山 一敏：３００日以上脳死状態が持続した幼児の１例、日本救急医学会雑誌、１１（７）、３３８－３４４、２０００
http://www.journalarchive.jst.go.jp/jnlpdf.php?cdjournal=jjaam1990&cdvol=11&noissue=7&startpage=338&lang=ja&from=jnltoc
患児 ：生後１１ヶ月の男児、身長７４ｃｍ、体重８．７㎏
主訴 ：頭部外傷後の意識障害
生活歴 ：３６週正常産、生下時体重３，２１２ｇ、発育は正常
既往歴 ：５日前から感冒様症状
現病歴
自宅で絨毯を敷いた板張りの床で後頭部を打撲し、すぐに激しく啼泣した後、上肢を屈曲硬直させる全汎性強直性痙攣が約１０分間持続した。直ちに近医を受診したが、意識障害が遷延し、呼吸抑制が持続するため、転倒１時間後に当部に転送された。
来院時現症
意識レベルは、ＪＣＳ２００、ＧＣＳＥ１Ｖ１Ｍ２で除脳硬直肢位を呈していた。両眼球は上転位で瞳孔径は両側とも２．５㎜、対光反射は両側とも迅速であった。血圧６５／４５㎜Hg、心拍１２６／min。腋窩温３５．５℃、呼吸様式は陥没・努力様で、呼吸数は２７／min。顔面は蒼白で全身の皮膚に冷感を認めた。体表に外傷はなかった。直ちに気管挿管、静脈ルートの確保、動脈ラインの確保を行った。頭部ＣＴ
scanでは、大脳半球間裂の急性硬膜下血腫とびまん性脳浮腫を認めた。
臨床経過
第 １病日：調節人工呼吸下に浸透圧利尿薬投与、軽度低体温療法（３４℃）を施行した。
第 ２病日：
両側の瞳孔散大、対光反射消失、急激な血圧低下を来した。血圧はドパミン８μg/kg/minで昇圧できた。頭部ＣＴ
scanで脳浮腫の増悪を確認。アトロピンテスト（０．２５mg
iv）では反応は見られなかった。
第 ３病日：尿崩症の合併を認めたためデスモプレッシンの点鼻投与を開始。頭部ＣＴ
scanで脳タンポナーデを確認。
第 ５病日：平坦脳波を確認。
第 ６病日：聴性脳幹反応（ＡＢＲ）検査で全波消失を確認。患児はすでに脳死状態にあると推測した。
第 ８病日：
成人の脳死判定基準に即した神経学的評価を無呼吸テストを除いて行い、全項目の満足を確認し、併せて平坦脳波を再度確認した。両親はこれを論理的には理解しても感情的には受容しなかった。
第 １４病日：
無呼吸テストを含めた脳死診断を行うため、直腸温を３４℃から３５℃まで復温し、深昏睡、両側瞳孔散大固定、全脳幹反射消失、平坦脳波を確認した。
第 １５病日：
無呼吸テストで自発呼吸消失を確認、聴性脳幹反応（ＡＢＲ）検査での全波消失と、アトロピンテストでの無反応を再確認した。患児の神経学的所見は不可逆的であり、脳死状態にあると結論した。以上の結果を両親に示して、患児がもはや脳蘇生の対象ではないことを説明した。両親の同意を得たため、循環・呼吸など全身状態に対する維持療法は継続したが、第１７病日以降は浸透圧利尿薬投与と過換気療法を中止した。
第 ２６病日：
播種性血管内凝固症候群が、第５１病日には深在性真菌症の合併が顕在化し、これらにより死の転帰をとるものと予想された。しかし患児は一般治療に対して良好な反応を示し、これらの合併症は沈静化した。
第 ２９病日：Doppler法により頭蓋内に血流が感知されないことを確認。
第 ３０病日：脳波は平坦、聴性脳幹反応（ＡＢＲ）検査で全波消失を確認。
第 ４４病日：脳波は平坦、聴性脳幹反応（ＡＢＲ）検査で全波消失を確認。
第 ５５病日：Doppler法により頭蓋内に血流が感知されないことを確認。
第 ５８病日：Dynamic
CTで頭蓋内血流途絶を確認。
第 ６５病日頃：
大泉門直上の頭皮が膨隆し、以後徐々に増強した。脳血流停止に伴う脳実質の自己融解が、これ以前に始まっていたと推測した。
第 ９０病日：
比較的緩慢な四肢の伸展・回内運動と、腹壁の不規則な収縮運動がみられるようになった（当初は体位変換などの刺激で誘発されていたが、徐々に自発的に出現するようになり、全期間を通じて持続した。著しい時にはあたかも踊るようにみえる体動であり、両親に心理的動揺を与えた。この運動様式は合目的的ではなく一定の様式を呈しており、意志による自発運動とは明らかに異質であった）。
第１２０病日：
不安定だった循環動態が、以後徐々に安定化していき、当初から併用していたドパミン、デスモプレッシンは漸減することが可能になった。
第１２３病日：水分や栄養の補給は、当初からの持続点滴に経管栄養を併用。
第１３３病日：脳波は平坦、聴性脳幹反応（ＡＢＲ）検査で全波消失を確認。
第１３４病日：頭部ＣＴ
scanで脳実質の液状化に伴うと思われるniveau形成を認めた。
第１３９病日：
大泉門直上の頭皮が自潰し、灰白色膿汁様流出物を認め、以後全経過を通じて持続した。この流出物の病理学的診断は融解壊死脳組織であった。
第１４９病日：ドパミンは中止できた。
第２０４病日：
頭部ＣＴ
scanで融解した壊死脳組織が流出したことによる脳実質の減少を認めた。Doppler法により頭蓋内に血流が感知されないことを確認。
第２１７病日：
脳波は平坦、聴性脳幹反応（ＡＢＲ）検査で全波消失を確認した。患児の運動が脳由来か脊髄由来かを鑑別するため、短潜時感覚誘発電位検査（ＳＳＥＰ）を施行したところ、電気的反応は頚髄レベルでみられるのみで、大脳皮質では認められなかった（ついで第２１８、２１９病日に行った脳死判定で、患児の脳死状態は再度確認され、患児の自発運動は脳由来ではないと確信した）。
第２１８病日：
「小児における脳死判定基準に関する研究班」の基準案に則って第１回、第２１９病日に第２回の無呼吸テストを含む神経学的評価を行い、基準案を満たしていることを確認。
第２２９病日：Dynamic
CTで頭蓋内血流途絶を確認。
第２４５病日：デスモプレッシンは中止できた。
第２５３病日：身長８２㎝まで増加。
第２９９病日：頭部ＣＴ
scanにより顕著な気脳症を認めた。
第３２５病日：敗血症性と思われる腎不全が顕在化し、急速に悪化。
第３２６病日：死亡。
考察
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本症例の脳死診断
本邦では現在、小児の脳死判定基準は確定していないため、本例を法的、社会的に脳死と呼ぶことは適当ではない。しかし、以上の検査所見と臨床経過より、医学的には本例は早期から脳死状態にあったことは間違いない。
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脊髄自動運動(spinal
automatism)
患児の脊髄自動運動の出現時期が、第９０病日と成人脳死例と比べて遅く、以後も心停止まで長期継続している点が、異なっている。幼児の脊髄が成人に比して脳死後も融解壊死に陥りにくいことを示しているのかも知れない。ただし本例の脊髄の状態は、病理解剖が両親の同意が得られず行えなかった。
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脳死状態における長期全身管理
近年、脳死状態と診断された小児例のなかに、成人例に比べて著しい長期間心拍が持続する例が、学術報告に散見される。これらの報告から、小児脳死例はすべて長期にわたって心拍が持続すると結論づけるのは適当ではない。しかし、成人例からは類推できないほどの長期間、心拍が持続する例が脳死小児にあることは事実と思われる。なぜ、小児でこのような脳死下長期安定例が生じるのかは明らかにされていない。
小児と成人の最大の生理的差異は成長である。本例では成長ホルモンと甲状腺ホルモンが、Ｔ４が基準域内であったことを除くと基準域以下ながらすべてが測定された。また、身長は一貫して増加傾向を示していた。この成長のメカニズムのなかに、全身状態の長期安定化に寄与する因子がひそんでいるのかもしれない。
本例では、病初期に必要であった抗利尿ホルモンから慢性期には離脱し得た。このことは、慢性期に抗利尿ホルモンが自己補充されたか、腎が抗利尿ホルモンへの依存から脱却した可能性を示唆する（当サイト注：ｐ３４１に各ホルモンの濃度推移を掲載）。
また、循環系のドパミンへの依存度は慢性期に漸次低下し、ドカルパミンの投与を要するだけになった。体内のカテコラミン環境が脳死下で変化していったことが推測される。これらの事実は、脳死に対して小児にはある程度、適応能力があるのではないかという想像をもたらす。
本例では、下垂体前葉機能の一部が長期間維持されていた。脳死下での下垂体機能の一部が残存しうることは諸家の報告にあるが、それらは成人例でのものであり観察期間は本例ほど長期ではない。この内分泌機能の長期維持と、spinal
automatism（脊髄自動運動）が示唆した脊髄の長期保全は、脳死下の小児の特殊な現象かもしれない。脳死下小児における成長や内分泌メカニズムの解析は、小児の脳死下病態の特殊性を解明する手がかりになりうると思われる。さらなる知見の蓄積が待たれる。
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205～221？
脳死判定例
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高橋 義男：日本における小児の脳死状態とは－小児の脳死と重症心身障害児との連続性、小児の脳神経、２５（４）、３７５、２０００
脳死になりうる現病歴をもち、脳幹障害を推測させる神経症状を認め、CTで脳死といえる所見を認め、EEG、ABRが平坦で、CO2および薬剤による呼吸賦活で反応を認めないなどを脳死状態とした。
その結果、対象患児は１８例あり、年齢は０日から５歳６ヶ月（平均８．３ヶ月）。脳死状態から心臓死までの期間は、２日から最長１１８日、平均１７．３±２８．６日で、９例（５０％）は心臓死時期近くまで四肢の動きを認めた。重症心身障害児６例が広範な脳損傷を認め、ほぼ同様の急性期状態であったが脳死ではなかった。
患者が自己決定できないため、その方針は医療スタッフ、家族で決定された。１８例中８例は発症後２日以内に現病歴、CT所見、症状などから患児がもし生存したとしても極めて重度の障害を残すとして積極的な治療はされず、経過とともに脳死状態となった。現在私達は、急性期に脳死類似状態でも広範な脳損傷を認めながら長期生存しているなどがあり、脳死状態の判断はしていない。
小児では自己決定ができないため重症例では治療方針が医療スタッフにより決まる。積極的治療継続の判断要因は生存しても重度のハンディキャップをもつか否かということである。小児の脳死と重症心身障害児は、時に経過の連続線上にあり、本邦でどこまでを生存とするか整理する必要がある。誤差が生じないように発症後２週以内は脳死評価せずに積極的に治療すべきである。
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222 臨床的脳死例
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日立総合病院：約１７０日間生存、わずかな血流を認めた？
菊地 正広：Human herpesvirus 6による急性壊死性脳症の1例、小児科臨床、５３（２）、２４８－２５２、２０００
９ヵ月女児はHuman herpesvirus 6（HHV-6）の初感染、発症から数時間の経過で急激に症状が進行し脳死の状態に至った。人工換気療法開始時、頭部CTでは両側視床、脳幹背側の腫大、低吸収域を認めた。全身の筋緊張は低下し、咽頭、咳嗽反射は消失、瞳孔は散大、対光反射も消失していた。翌日、意識状態はJCS３００で自発呼吸なく、人形の眼反射ほかの脳幹反射も全く消失していた。頭部MRIで急性壊死性脳症と診断した。
その後、尿崩症の状態となり血圧の低下がみられたが、dopamine
, DDAVP
を使用し循環状態は安定した。１０日、１４日に行なった脳波は平坦、聴性脳幹反応も無反応であった。SPECTでも脳内の血流はほとんど認められなかった（当サイト注：わずかな血流を認めたという意味か？）。その後も人工呼吸器管理が続けられていたが、第１７０病日、心不全で死亡した。
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223～244？
臨床的脳死例 |
村野 浩太郎：小児救急外来におけるDOAの実態、小児科、４０（１１）、１４７７-１４８３、１９９９
過去10年間の小児DOA症例７７例のうち心拍再開例は２３例。心拍再開後の経過は、全例いわゆる脳死状態に陥り、４時間から最長8ヵ月で死亡していた。１９例（８２．６％）は３ヶ月以内に死亡、３ヶ月以上の生存は４例。
DOA症例の年齢別では0歳児が３８例と最も多く、全体の約５０％を占めていた。DOAに至った原因別ではSIDSが３８例（５０％）、基礎疾患群１７例（２２％）、不慮の事故１４例（１８％）、原因不明８例（１０％）。基礎疾患を有していた症例は２６例で全体の約３４％を占めていた。
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0d-respiration-4m 245
臨床的脳死例 |
福岡大学病院救命救急センター：臨床的脳死例に聴性脳幹反応あり、簡易無呼吸テストで自発呼吸出現
平田 雅昭：聴性脳幹反応（ＡＢＲ）および簡易の無呼吸試験によって臨床的脳死の診断から除外された乳児昏睡例、脳死・脳蘇生研究会誌、１２、４８、１９９９
４ヵ月の乳児は心肺停止状態で発見され、心肺蘇生によって自己心拍のみ再開したが、自発呼吸は消失、瞳孔散大・対光反射消失、脳幹反射消失、脳波も無反応であり、臨床的に脳死と診断した。しかし同日に施行したＡＢＲは４波まで認められ脳幹機能は残存していた。このため、呼気終末ＣＯ２（etCO2）のモニタリング下に人工呼吸器の設定をＩＭＶモードからＣＰＡＰモードにして観察を行ったところ、約５分後にetCO2が３１mmHg（PaCO2は３４．８mmHg）から４６mmHg（PaCO2は４８．０mmHg）に上昇したところで自発呼吸が出現し始めた。
小児の脳死の基礎疾患は、窒息や突然死を原因とする無酸素脳症が多く、大脳死の状態でも脳幹の機能は保持されていることがあり得る。今回のＡＢＲや比較的侵襲の少ない簡易の無呼吸試験は、小児の脳死判定に有力な情報をもたらすと思われた。
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246 臨床的脳死例
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旭川医科大学：１１日間生存
清水 恵子：偶発性低体温症併発の蘇生後脳症における脳低温療法の検討、臨床体温、１７（１）、６３－７０、１９９９
浴槽内（冷水）で溺水の１ヵ月男児は、搬入時鼓膜温２０．３℃、心停止から心拍再開まで６０分。３２℃の中等度脳低温療法の施行となったが、CT上第６病日には脳浮腫が増大し、大脳皮質全体にわたる梗塞所見が認められたため、復温に移行した。脳波所見も第２、第８病日とも平坦であり、脳死状態であった。第１８病日に永眠された。
当サイト注：１ヵ月男児が浴槽内（冷水）で溺水した経過については、記載がない。
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7d-abr-3m 247
脳死判定例 |
黒木 一彦：６歳未満の小児１１例に対する脳死判定の試み、日本救急医学会雑誌、８（６）、２３１－２３６、１９９７
http://www.journalarchive.jst.go.jp/jnlpdf.php?cdjournal=jjaam1990&cdvol=8&noissue=6&startpage=231&lang=ja&from=jnltoc
われわれは、脳死の本質を外界に表出される意識のみならず、内的意識を含めた意識の不可逆的な消失とそれを保証する不可逆的な全脳循環停止と考えている。１９９１年以降、厚生省判定基準に聴性脳幹反応（ABR)を必須とし、脳血管造影検査、SPECT、もしくは
transcranial Doppler
（TCD）を用いて脳血流検査を加え、観察期間を２４時間（２ヵ月未満の乳児では観察期間を４８時間）とする厳密な“広島大学医学部における医学的脳死判定基準
（無呼吸テストに反応なしを含む）”を用いて、乳幼児も判定対象として脳死判定を行なっている。
この脳死判定基準を用いて、脳死を判定した後に一過性に脳血流、聴性脳幹反応の再開が認められた３ヵ月幼児例を経験した。これは一過性の脳機能の回復と考えられ、真の意味での全脳死の状態とは言い難い。われわれは自験例の蓄積から、１歳以上の症例は広島大学医学部における医学的脳死判定基準を満たした場合には全脳死と判定してよいと考えた。しかし１歳未満の乳児では最適な観察期間、最良な脳血流検査を検討されるべきである。いずれにしても６歳未満の小児の脳死判定については世界的にみても症例に蓄積が乏しく、少なくとも本邦では全国的レベルの共同研究が行なわれるべきだと考える。
３ヶ月男児、出生、出産に異常なく、代謝異常などの基礎疾患や明らかな外傷は認めなかった。痙攣を頻回に起こし、乗用車で来院途中、呼吸停止となる、来院時、心肺停止状態であった。直ちに心肺蘇生を行なったにもかかわらず意識の回復なく、第５、６病日に“広島大学医学部における医学的脳死判定基準”に基づき脳死判定を行なった。脳血流検査はTCDを用い、systolic
spike
を認め、すべての基準を満たしたため脳死と診断した。しかし第９病日にはSPECTにて若干の脳血流の存在を、TCDでほぼ正常な波形を認め、さらに第１２病日には潜時の延長を認めるものの、第Ⅴ波まで確認できる聴性脳幹反応（ABR)が得られた。しかし、患児はその後、意識の回復、自発呼吸をみることなく第２７病日に心停止に至った。
バルビツレートなどの投与歴はなく、内分泌代謝障害、低体温のないことを判定時に確認している。このように脳死判定数日後に脳機能の一過性の回復が認められた要因は、大泉門の開存による圧緩衝作用が極限的な頭蓋内圧の上昇を抑制し、その結果、脳血流の再開をもたらしたものと推察される。この症例から大泉門が開存している乳児に対して脳死判定を行なう際には、脳死判定の観察期間、脳血流検査の方法と時期を検討する必要が示された。
当サイト注：この論文には、脳死判定時期の記載はないが表１に、心停止まで１１６日間の２ヵ月児、１３日間の３ヶ月児、１２日間の５ヵ月児、１１日間の２ヵ月児も掲載されている。他の６例の心停止までの期間は、１～３日間。
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248 臨床的脳死例
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北里大学病院医学部附属病院：１８日間生存
出沢 愛美：溺水により児が脳死状態と宣告された両親への援助－早期に意思表示されたケースから－、第２７回日本看護学会集録－小児看護－、１８８－１９０、１９９６
自宅の浴槽で溺水の１１ヵ月男児は、入院８日目の脳波平坦、聴性脳幹誘発反応は無反応の結果、今後、呼吸器管理を除く延命処置は行なわない方針が両親へ説明された。対症療法により経過観察していたが徐々に悪化し、入院２５日目永眠する。
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249 脳死判定例 |
福岡大学筑紫病院：脳血流（聴覚脳幹誘発電位）あっても厚生省基準・ＳＴＦ基準で「脳死」、
１６日間生存、厚生省基準と米ＳＴＦ基準で１日差
大府 正治：小児の脳死における電気生理学的検討 脳波および聴覚誘発電位の経時的変化、日本小児科学会雑誌、９８（１）、３９－４５、１９９４
厚生省研究班（１９８５年）およびSTF基準（米国小児脳死判定特別専門委員会１９８７年）の脳死判定基準を用い脳死と判定した４ヵ月男児（乳児突然死症候群）。第２病日に厚生省基準を満たしたがBAEPはⅠ－Ⅲ波残存。第３病日にSTF基準を満たしたがBAEPはⅠ－Ⅱ波残存。第１１病日にBAEPは平坦化し、第１７病日に心停止した（厚生省基準で脳死判定後１６日）。
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250 臨床的脳死例
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和歌山県立医大高度集中治療センター：３回とも頭蓋内の血流を認め、生存している
中 敏夫:小児の脳死判定と補助診断としての99mTc-HM-PAO-SPECTの有用性、蘇生、１１、９７－９８、１９９３
５ヶ月男児は自宅にて無呼吸状態のところ発見され、臨床的に脳死状態に陥ったため４日目、１２日目、１９日目と計３回ＳＰＥＣＴを施行、３回とも頭蓋内に血流を認め、特に３回目は２回目に比べて明らかに血流の増加を認めた。これにより脳死とは判定できず治療を継続した。
以後、臨床的改善は認められず２６日目他院へ転院となるも現在まで変化なく、心停止には至っていない。
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251 脳死判定例 |
淀川キリスト教病院：第１回判定より５ヵ月間生存
島田 誠一：小児の脳死判定の試みと児への対応、日本小児科学会雑誌、９６（６）、１４３２－１４４０、１９９２
他院で出生、蘇生後、当院に転送入院となった６ヶ月男児は、入院時、頭部CTにて頭蓋内出血および脳浮腫を認め、その後、低酸素虚血性脳症となった。米国のTask
Force
による小児脳死判定ガイドラインに従い、第１回判定は生後２５日目、第２回判定は入院８９日目で、脳死と判定された。患児は第１回の判定から５ヵ月後に自然経過で死亡した。
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252 脳死判定例 |
淀川キリスト教病院：第１回判定より４ヵ月間生存
島田 誠一：小児の脳死判定の試みと児への対応、日本小児科学会雑誌、９６（６）、１４３２－１４４０、１９９２
生後１２時間、原因不明の呼吸停止をおこし、蘇生後、当院に転送入院となった５ヶ月女児。自発呼吸は回復せず、CTにて重度脳浮腫を認め、低酸素虚血性脳症となった。米国のTask
Force
による小児脳死判定ガイドラインに従い、第１回判定は生後７日目、第２回判定は入院１０日目、第３回判定は生後１０２日目。すべて脳死を示していた。第１回脳死判定の４ヵ月後に人工呼吸器を止めて死亡となった。
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253
脳死判例例 |
岡本 健：視床下部－下垂体系機能の残存を認めた脳死状態の１乳児例、日本救急医学会雑誌、２（４）、７４４－７４５、１９９１
Ken Okamoto：Return of spontaneous respiration in an infant who
fulfilled current criteria to determine brain death、Pediatrics、９６(３)、５１８－５２０、１９９５
３ヵ月の女児、乳幼児突然死症候群により、第３病日以降、脳死３徴候、平坦脳波の脳死徴候をすべて満たし、脳死状態となった。
自発呼吸の消失は、無呼吸テスト（肺胞内二酸化炭素分圧：PCO2が６９．３mmHg）で判定された。４８時間後、第５病日の再検査時も変化なく、自発呼吸の消失は、無呼吸テスト：PCO2が６２．１mmHgで判定された。
ところが、第１９～２２病日の頭部CT、脳血管造影では、脳の自己融解がみられず、脳循環はほぼ正常であった。また第２７～３３病日には、視床下部、下垂体機能の残存が確認された。すなわち、分泌刺激によるTSH、ACTHの有意な反応、水分制限による尿の濃縮、血中ADHの増加が確認された。
第４３病日、自発呼吸が発現した。自発呼吸は、毎分２、３回不規則、１回換気量約５０mlで、呼吸刺激に反応しなかった。第７１病日、他の神経所見の回復をみないまま、肺炎で死亡した。病理解剖では、脳の全体構造は保たれ、光顕像では、脳灰白質は壊死したものの、白質の変化は比較的軽度であった。
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254 臨床的脳死例
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橋本 俊顕：発育期脳障害による人工呼吸管理を要する児の中枢神経機能及び発生要因 脳死状態における皮膚温のモニタリングについて、 厚生省精神・神経疾患研究平成元年度研究報告書 発育期脳障害の発生予防と成因に関する研究、１４１－１４５、１９９０
劇症肝炎の１１ヶ月女児は、脳死状態に至り前額部と前胸部皮膚温を同時測定を開始。２日後に最大温度差６．４℃となった。ABRは無反応、温度差に変動を認めた。頭部皮膚温低下より心臓死に至る期間は８日間。
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255
臨床的脳死例
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施設名記載なし：虐待により死亡まで１７日間
日本法医学会課題調査委員会：脳死を経過した剖検例調査、日本法医学雑誌、４０（２）、１６５－１８３、１９８６
４ヵ月男児、１９８２年１１月、余り泣くので父親が抱いたまま右手で頸を叩いたところぐったりし、そのまま入院。脳死判定から心停止まで１７日。死因は頸椎脱臼による脳無酸素症。
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新生児
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脳死判定例 |
岐阜県総合医療センター新生児科：大脳の不可逆的変性の一方で内分泌は正常、体重・身長が増加
折居 恒治：小児における脳死判定基準を満たしながらも長期生存する１症例の臨床的検討、日本周産期・新生児医学会雑誌、４３（２）、４６３、２００７
１歳２ヵ月女児は他院にて４０週０日出生、心肺停止状態にて出生、蘇生を行い３０分後に心拍再開し当院NICU入院。以後、自発呼吸なく人工呼吸管理を継続、自発運動・反射はみられず痛覚刺激にも反応せず小児の脳死判定基準を満たしたが、完全経管栄養にて体重増加、身長増大は見られていた。肺炎や尿路感染症をたびたび繰り返し、生後２００日の頭部CTおよびMRIでは大脳の融解を認め、大脳の不可逆的変性が示唆された。生後１年での内分泌学的検査では下垂体系および副腎系ホルモンは正常であった。
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脳死判定例
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柴崎 淳、松井 潔、安達 昌功、相田 典子、猪谷 泰史：脳死と考えられた新生児例、こども医療センター医学誌、３３（２）、１０１－１０５、２００４
森田 澄子：新生児死を経験した母親のケア 新生児病棟でのかかわり、ペリネイタルケア、２３（１１）、９４４－９４７、２００４
在胎４１週の男児は、新生児仮死により生後２時間でＮＩＣＵに入院、新生児遷延性肺高血圧と判断。日齢５、７に脳死に準じた診察を行った。１０回の脳波測定のうち日齢５、７、１１、１６に散発的だが低電位のデルタ律動（発作時脳波）を認めた。日齢１５に両親より「挿管チューブを抜去してほしい」との希望があり、日齢１８親戚一同に見守られて永眠。
当サイト注：問題点
- 小児脳死判定基準は、修正齢１２週未満児の脳死判定は行ってはいけないことを規定している。
- 入院時より morphine hydrochloride による鎮静、筋緊張亢進と痙攣に phenobarbital
１６０mg筋注を行い、これらの鎮静・筋弛緩剤の中止は日齢４である。１回目脳死判定時のフェノバルビタールの血中濃度は血液１ミリリットル当たり１３．７マイクログラム、２回目脳死判定時は同６．２マイクログラムだった。脳死判定ハンドブック（唐澤秀治著）によると、フェノバルビタールの有効濃度域は血液１ミリリットル当たり１０～２５マイクログラム。１回目脳死判定時には、明らかに脳死判定に影響する濃度だ。脳血流ドプラで血流の低下を認めており、高知医科大学の守屋氏ほかの法医学者が指摘したように高濃度に脳内に薬物が蓄積して、血中薬物濃度と脳組織内薬物濃度が乖離している状態を予想すべきため、２回目の脳死判定時においても、中枢神経抑制剤に影響され得る状態として脳死判定の対象外とすべきにもかかわらず脳死判定を強行した。
- 無呼吸テストは日齢１２に１回のみ実施。
- 脳波計感度は、標準の５０μV／５mmで実施しており５０μV／２０mm以上に上げていない。この点は柴崎氏も認識しており、平坦脳波と診断することはできず「ほぼ平坦な低電位」と表現している。低電位のデルタ律動（発作時脳波）について、柴崎氏は「その扱いに関し、診断基準に記載がない。・・・脳波所見の扱いが課題として残った」ことも認識している。しかし、こども医療センター医学誌ｐ１０４では、重症度を評価するための脳死診断だったことを述べ「この点から考えると、両親への説明の場で、脳死診断基準は有用であった」としている。
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臨床的脳死例
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星田 徹：小児頭部外傷後の脳死脳波の判定、神経外傷、２６（２）、１０３－１０８、２００３
星田 徹：重傷脳損傷と脳死脳波、小児の脳神経、２６（４）、３０３、２００１
３２週に１，５７６ｇで出生した男児。４日目に脳室内出血をきたし、以後、人工呼吸管理、運動反応なし、深昏睡状態となる。２ヵ月半後のＳＰＥＣＴ（single
photon emission CT＝医療用アイソトープを血液中に入れ。体内から発する放射線を捉えてコンピュータ画像化する装置）検査で大脳血流なく、さらに３ヵ月後のＳＰＥＣＴ検査でも同様の所見であった。臨床的に脳死と判定したが、脳波検査では発症後１．５か月、２か月後にも１０μＶ前後の脳波活動を認めた。ＣＴ検査で、頭蓋内は髄腋で満たされていたにもかかわらず、頭位は拡大し、１歳８か月時の脳波検査でも同様に脳活動を捉えることができた。患児は２歳３か月時に敗血症にて死亡した。
星田 徹：脳死判定時における平坦脳波の判定について、臨床脳波、４４（５）、２９５－３０２、２００２では、１歳８ヶ月時の脳波検査で８～１２Ｈｚ、１０～１５μVの脳活動残存。明らかなα波、β波とθ波を伴う低振幅脳活動を報告している。
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脳死判定例 |
坂上 哲也：「６歳未満の脳死判定基準案」により脳死と判定された１新生児例、日本新生児学会雑誌、３５（２）、２９０、１９９９
西久保 敏也：「６歳未満の脳死判定基準案」により脳死と判定された１新生児例、脳死・脳蘇生研究会誌、１２、４９－５０、１９９９
日齢 ０：この女児は在胎３３週３日で切迫早産および胎盤早期剥離の疑いのもと、緊急帝王切開にて出生（体重２，２９６ｇ）。重症新生児仮死の診断で直ちにＮＩＣＵに入院。入院時に、重度の混合性アシドーシスと低血圧を認めた。そのため人工肺サーファクタントの投与に加えて、カテコラミン、メイロン、アルブミン製剤、抗痙攣剤等の治療を開始。入院時の頭部超音波検査では脳室内出血（IVH)は認めなかったが、生後８時間、脳室内出血が出現した。
日齢 １：難治性の痙攣発作が出現するとともに、次第に大泉門の腫脹が増強。
日齢 ２：papile分類Ⅳ度の脳室内出血と診断。痙攣発作に対して筋弛緩剤の投与を開始（日齢４に中止）。
日齢 ３：トランサミナ－ゼの上昇を伴う凝血学的ＤＩＣを認めたため、ＦＯＹ、ＡＴⅢ、およびＦＦＰの投与を開始するとともに、ウィルス感染症を意識し、アシクロビルの投与を開始。
日齢 ４：瞳孔は散大、頭部超音波ドプラー検査にて、脳血流の著明な減少を認めた。
日齢 ５：頭部ＣＴ検査にて重度の脳室内出血を確認。両親にインフォームドコンセントを行った後、小児脳死判定基準（暫定基準案）に基づき脳死判定を施行（２４時間毎に計３回）。
日齢 ７：患児は脳死と判定された。両親と相談の上、治療は現状を継続することとなり経過観察した。
日齢 ９：少量の母乳の注入を開始。
日齢２０頃：下肢にミオクローヌス様の動きが出現、聴性脳幹反応（ＡＢＲ）は平坦波だったが脳波（５０㎜／５０μV）にて、わずかに基線の変動を認めた。その後、下肢を中心とした自動運動が出現、また痛み刺激に対する反応を認めた。
日齢２４：SPECT施行し、脳幹部の血流を確認した。
日齢３４：脳波（５０㎜／５０μV）にて、活動性所見を認めた。しかし、経腸管的栄養摂取は困難で、患児の全身状態は次第に悪化した。
日齢４９：死亡。病理解剖は行えなかった。
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260 脳死判定例 |
淀川キリスト教病院：米国基準満たすも脳血流あり
島田 誠一：小児の脳死判定の試みと児への対応、日本小児科学会雑誌、９６（６）、１４３２－１４４０、１９９２
生後１７日、蘇生後、当院に転送入院となった女児。CTにて重度脳浮腫を認め、米国のTask
Force
による小児脳死判定ガイドラインに従い、第１回判定は生後１４日目に行なった。理学的診察ではすべてに反応がみられず、CTは広範な脳壊死像を示した。脳波は平坦波を示し、ABRは無反応であった。
脳シンチグラフとSPECTでは基底核の一部がほんのわずかに描出されたが、全体から見た有効な脳循環はほとんど無いと考えられた。生後１７日目、第２回判定を行い、理学的診察では同様に反応がみられず、脳波は平坦波で、これらの所見より脳死状態にあると診断した。第２回の判定当日、人工呼吸器を止めて死亡となった。
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261 脳死判定例 |
佐賀医科大学：４カ月後に人工呼吸器オフ
小早川 晶：第一生日に心肺停止をきたした児の脳死判定をめぐる諸問題について、日本救急医学会雑誌、１（２）、１２８、１９９０
在胎３６週で出生した男児が第一生日に心肺停止となり、、第１２生日brain
CT
にて大脳の広範な出血を確認。第１３生日約１時間にわたるEEGにてまったく大脳の生理学的な活動を示さなかった。その後、再三にわたり各種の脳死判定基準を検討したが、どれも合致していた。
脳死と判定した後は保存的治療を遂行した。各種の薬剤も順次offにしていった。両親の希望は、最初２ヵ月間は心臓死までrespirator
をはずさないでほしいとのことであったが、次第に気持ちが変化していった。約４ヵ月後に祈りのうちにrespirator
を外し永眠した。
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262 臨床的脳死例
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徳島大学・国立療養所香川小児病院：頭部皮膚温低下より３０日間生存
橋本 俊顕：発育期脳障害による人工呼吸管理を要する児の中枢神経機能及び発生要因 脳死状態における皮膚温のモニタリングについて、厚生省精神・神経疾患研究平成元年度研究報告書 発育期脳障害の発生予防と成因に関する研究、１４１－１４５、１９９０
頭蓋内出血の生後１３日男児は、脳死状態に至り前額部と前胸部皮膚温を同時測定を開始。１２時間後に最大温度差６．５℃となった。頭部皮膚温低下より心臓死に至る期間は３０日間。
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263 臨床的脳死例 |
群馬大学：４ヵ月間生存
石田 陽一：病理学よりみた脳死、治療学、１４（４）、４８３－４８６、１９８５
生後４ヵ月女児、自発呼吸が停止し、４ヵ月間人工呼吸を行った。剖検所見は「脳死」例の剖検所見を参照。
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264
脳死判定例 |
国立循環器病センター：先天的欠陥・心不全なく、精神面は正常に発育
Ueda Keiko（国立循環器病センター研究所周産期婦人科部）：Spontaneous in utero
recovery of a fetus in a brain death-like state（脳死様状態を示した胎児の自然子宮内回復）、The
Journal of Obstetrics and Gynaecology Research、３６（２）、３９３－３９６、２０１０年
妊娠２８週の３２歳健常妊婦。胎動の完全喪失を主訴として入院した。胎児心拍数は固定した変動のない平坦な心拍数パターンを示した。超音波検査では胎児の呼吸運動は認められず胎児左心臓収縮の著明な減弱を伴なう心不全状態が示された。奇形の存在は認められず、胎児が脳死状態にあると推察された。議論の後、分娩誘発は決定されず、注意深い経過観察とされた。超音波検査は引き続き実施したが胎児は瀕死の状態で、あるいは生存の可能性は極めて少ないと考えられた。
しかし入院８時間後、胎児心拍数モニタリングは若干の変動性を示し、さらに１２時後には胎児は完全に回復した。
妊娠３５週、帝王切開により娩出した。児は２２５６gの女児。先天的な欠陥または心不全はなかった。MRIにて、児は若干の白質脳障害を受けていたが、しかし運動発育の臨床的遅延は有意ではなかった。１４カ月時、正常な精神的な発育をした。下肢の低血圧はあるが、彼女は支えられて歩き、短時間ならば一人で立つことができる。これは胎児の脳死様状態から回復した稀な症例である。
この報告（受理２００９年４月２４日）は、Once a fetus shows a fetal brain
death pattern, it is generally considered irreversible because all of the
previously reported cases of fetal brain death on death-like state have
ended in demise during the neonatal period or in sequential cerebral
palsy.と書いた。しかし、北里大学の胎児脳死の完全誤診例は、２００４年７月３日の第３６８回日本産科婦人科学会神奈川地方部会で報告されている。
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265 脳死判定例 |
聖隷浜松病院総合周産期母子医療センター：９日間生存
Shiojima Satoshi：胎児脳死の新たな超音波所見としての巨大膀胱（Megalocystis can be a novel
ultrasonographic finding of fetal brain death）：日本産科婦人科学会雑誌、６０（２）、８９２、２００８
母親は２８歳経産婦、３４週の胎児は心拍のFixed
patternと超音波診断による巨大膀胱により胎児脳死と診断され緊急帝王切開、２０００gの女児の脳波は極めて弱く、生後９日目に人工呼吸下に心停止し死亡した。
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266
脳死判定例 |
今村 庸子：Fetal brain
deathが疑われた症例、日本産科婦人科学会神奈川地方部会会誌、４１（２）、１６７、２００５年
今村 庸子：Fetal brain deathが疑われた症例、神奈川医学会雑誌、３３（１）、３４、２００６年
母親は２９歳で０経妊０経産、３６週５日より胎動感消失を認め、翌日に前医を受診。胎児心拍数陣痛図で基線細変動消失を認め母体搬送となった。入院時に超音波上胎動や眼球運動、呼吸様運動などをまったく認めず、バイオフィジカルプロフィールスコアは２点、胎児心拍数陣痛図では確診がつかない状態で緊急帝王切開を行った。胎児脳死と強く疑った。
児は２０６８gの女児で、アプガースコアは２分値２点、５分値５点。臍帯動脈血ガスはpH７．２４で低酸素血症は認めなかった。頭部CTや脳波検査をしたが、神経学的異常所見は認めず、経過良好で日齢９に退院した。
これまでに経験した胎児脳死の３例は、いずれも出生後脳死と診断された。
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267 脳死判定例 |
富士市立富士中央病院：１０日間生存
江崎 敬：胎児異常の告知とケアー 出生前診断された胎児中枢神経異常の１例を通じて、母性衛生、４０（１）、１１３－１１９、１９９９
３０歳初妊婦、妊娠２６週に胎動消失。ＮＳＴ基線細変動の消失は、胎児の自律神経活動の低下ないしは欠如の可能性を反映した。急速遂娩は行わず体外生活に有利な時期まで妊娠を継続することとした。
妊娠２８週３日で経膣分娩。新生児の脳波は平坦化し活動波認められず、瞳孔は散大、対光反射も消失、ＡＢＲでも反応なく、成人でいういわゆる脳死状態に相当すると診断され、生後１０日に死亡した。
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海外例
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海外脳死判定例 |
マーガレット・ロック著｢脳死と臓器移植の医療人類学｣（みすず書房・２００４年）ｐ１９６～ｐ１９７
マーガレット・ロックが面接した医師５名のうち１名が、研修医時代の経験として以下のように語った。
｢私たちには、移植用の臓器を確保しなければならないというプレッシャーがあったと思います。私たちは無呼吸テストを３０秒間行いましたが、自発呼吸はみられませんでした。それで、私たちはその患者をドナーとして手術室に送りました。ところが、手術室で人工呼吸器が外されたとき、彼は呼吸しはじめたのです。私たちは、ICUに戻されてきた彼のケアに努めました。結局彼は、
２ヵ月後に死亡したのですが、私たちは悪夢を見ているような気がしました。弁解の余地のないこの事件が起きたのは、脳死に関するはっきりしたガイドラインのなかった７０年代初めのことです。私はいつも研修医たちにこの話をし、けっして性急に判定を下してはならないと注意しています。｣
当サイト注：脳死ドナーからの臓器摘出において、人工呼吸器が外されるタイミングは開腹後が多いとみられるが、マーガレット・ロックは人工呼吸器が外されたタイミングその他の臓器摘出目的で既になされた処置が、小児ドナーの２ヵ月後死亡に影響したのか否かについては記載していない。
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海外脳死判定例 |
McMaster University Medical Center：カナダ基準で脳死、米国基準で自発呼吸、臓器提供同意を撤回
Simon D.Levin：Brain death sans frontiers、The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
３１８（１３）、８５２－８５３、１９８８
３７週で出生した２５３０グラムの女児が、生後４１時間後にカナダの脳死判定基準を満たした。動脈血二酸化炭素分圧を５４mmHgまで上昇させて、自発呼吸がなかった。米国の移植組織により
心臓の利用が検討され、６０時間後に米国の脳死判定基準（無呼吸テスト時に動脈血二酸化炭素分圧を６０mmHgまで上昇させる）にもとづいてテストされた。
この女児は動脈血二酸化炭素分圧が５９mmHgまでは無呼吸だったが、その後６４mmHgに上昇するまでsteadilyな（しっかりとした）呼吸をした。臓器提供の同意は、両親により撤回された。
米国、カナダ、英国の脳死判定基準は、無呼吸テストで自発呼吸がないことを確認する動脈血二酸化炭素分圧レベルが異なる（英国は５０mmHg、カナダは５０mmHgから５５mmHg、米国は６０mmHg）。
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以下は非脳死参考例
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参考１
脳死に近い状態
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沖縄県立八重山病院：脳死後も成長、死亡まで約３年４ヶ月間
前川 和代：エンシュアリキッドによるアナフィラキシーショックの1例、西日本皮膚科、６２（５）、６４４－６４７、２０００
３７週正常分娩、出生時体重２，４２２gの女児は、生後３６時間でB群連鎖球菌による髄膜炎と診断され、頭部CT上脳実質はほとんどなく、自発呼吸も無く脳死に近い状態となり、その後、人工呼吸器の管理下にあった。時折、肺炎を併発し抗生物質の投与を受けるも特に大きな変化は無く、長期間経過していた。
１９９７年３月１８日、２歳３ヶ月、患児の成長に伴ない、カロリーアップの目的で用いていた経口栄養剤エレンタールPからエンシュアリキッドに変更した。初回投与数分後より血圧低下、気管支攣縮を起こしショック状態に陥った。エンシュアリキッドに含まれる牛乳成分カゼインによるアナフィラキシーショックと診断した。アナフィラキシーショック発現の原因として、長期間・頻回にわたる細菌感染、抗生物質の使用が疑われた。本症例は肺炎により１９９８年４月４日永眠された。
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参考２
死産の誤判定例
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米国の病院：死産とされ紙に包まれていた新生児が動き出し蘇生、生存し退院
仁志田 博司：新生児の脳死判定及び臓器移植の可能性について、Neonatal
Care、１２（５）、６２０－６２１、１９９９
私は、アメリカでのレジデント時代、夜間当直の際に緊急コールで呼ばれ駆けつけた分娩室の片隅で、死産として生まれ紙に包まれていた新生児が、その数時間後に動き出し、私がその紙包みから児を取り出して蘇生し、なんとその児は生存し退院したことを経験している。
それほどに新生児および乳幼児は成人とは異なった生体反応を示すところから、これまでの脳死判定においては、新生児および乳児は含まれていなかったのである。
当サイト注：仁志田氏は東京女子医科大学附属母子総合医療センター教授
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参考３
小児脳死判定の困難さ
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新潟県立新発田病院：初期は平坦脳波、ＡＢＲ無反応、反射消失で脳死を疑うも脳死否定、２年間生存
熊谷 雄一：小児脳死が疑われた１症例、蘇生、１７（３）、２１０、１９９８
１９９４年７月２０日、溺水の１歳４ヵ月男児は人工呼吸管理、対光反射消失で新潟大学集中治療部へ搬送した。発症後７日目と８日目に、脳波はほぼ平坦、聴性脳幹反応は両側Ⅰ波も測定できず、対光反射・脳幹反射も無かった。発症後１４日目に自発呼吸なく、人工呼吸のまま本院に戻った。
帰院直後より尿崩症出現、ＤＤＡＶＰで対応した。その後、９５年１０月家族との話し合いで、積極的な治療は中止された。９５年１０月３日に脳波、４日に聴性脳幹反応、１９日にＭＲＩとＣＴ、２２日にＳＰＥＣＴを施行した。脳波は平坦、ＡＢＲは無反応であったが、脳外科医のコメントは画像上から側頭葉、後頭葉に解剖学的構造が認められ脳死では無いと診断した。１９９６年８月２日、急性腎不全で永眠された。
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参考４
回復の可能性
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大阪府立病院：聴性脳幹反応Ⅰ波のみになっても、２週間後に自発呼吸、続いて脳幹反射が回復
東孝次：心停止蘇生後に長期間平坦脳波を呈した１小児例、日本救急医学会雑誌、１（２）、１２５、１９９０
１歳３ヶ月男児は、顔面・前胸部の熱症受傷の後心停止となり蘇生された。第３病日に脳腫脹のため、意識レベル低下、瞳孔散大、対光反射消失、脳幹反射消失、ABRⅡ波以降の消失、脳波平坦化が出現したが、CAGでは脳血流が存在した。
第１７病日に自発呼吸が出現し、その後一部の脳幹反射が出現し、瞳孔径は縮小したままで、第１２５病日の時点では、平坦脳波のままである。X線CT、MRIの所見では脳萎縮が著明に進行し、脳脊髄液の貯留が認められ、平坦脳波に関与していると考えられた。
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参考５ 回復の可能性
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群馬大学医学部集中治療室、群馬県立小児医療センター：聴性脳幹反応Ⅰ波のみになっても回復可能
木谷 泰治：重症患者における脳機能モニターの検討、救急医学、７（臨増）、S１４８－S１４９、１９８３
Starrらの脳死判定への応用基準に反して、聴性脳幹反応（ABR）Ⅰ波が消失しても、ドーパミン持続点滴などの全身管理下では数日の延命が可能であり、またⅠ波のみになっても潜時が２msee（当サイト注：msecの誤植か？）以内で振幅が正常値に近ければ回復が可能の症例があったが、いずれも幼児であった。
当サイト注：
聴性脳幹反応ABR＝脳幹聴覚誘発電位（聴性脳幹誘発反応、聴性脳幹誘発電位 brainstem
auditory evoked potential ：BAEP）は、音圧レベルが１００デシベル前後で持続時間０．１～０．２msec程度のクリック音で刺激する検査。Ⅱ～Ⅴ波が記録されると脳幹部が機能している。Ⅰ波も脳血流の残存を示すが、厚生労働省は「聴性脳幹誘発反応の消失の確認は努力義務であり必須検査項目ではない。Ⅰ波の残存の解釈は脳死判定医の裁量の範囲内」という趣旨の見解を示している（唐澤 秀冶：脳死判定における聴性脳幹誘発反応検査、脳死判定ハンドブック、羊土社、２１０－２１２、２００１）。
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参考６
回復の可能性
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大阪大：血流あっても平坦脳波、後で復活。脳細胞の死滅か、休んでいるだけか、知る検査法がない
桂田 菊嗣：症候性脳死について、日本臨床、３０（７）、１６００－１６０８、１９７２
外傷性腹腔内出血（肝、脾、腹腔動脈破裂）の４歳女児に対して開腹手術中、高度の出血性ショックのため心停止を来たした。約１０分以上の心マッサージにより心拍は再開した。蘇生後３時間現在（１９７１年４月１０日１９時０分）の所見は、深昏睡状態で疼痛反応無く、瞳孔散大固定す、自発呼吸なく、レスピレーターで調節呼吸中である。四肢弛緩し、腱反射などは認めない。平坦脳波とみなされた。血圧１０６～５８、脈拍１２０／分、体温３５．０℃。
このような状態で脳血管撮影（右総頚動脈穿刺）を行なったところ、きわめて良好な造影が得られた。脳内血管は末梢までよく造影され、むしろ正常の場合より血管陰影に富んでいる印象を受ける。また、早期に静脈相が造影され、あるいは
postanoxic hyperemia（低酸素症後の部分的血液過剰）の状態を示唆するのかもしれない。
その３時間後から不規則な脳波活動が出現しはじめ、昏睡状態は継続したが、活発な自発呼吸や嚥下運動、あるいは迅速な瞳孔反応が出現した。５日目にも、やはり良好な脳血管の造影が得られている。しかしながら６日目頃から心循環機能の障害が進行するとともに脳波はふたたび平坦化し、重篤な肺合併症とあいまって７日目に死亡の転帰をとった。
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