天王寺駅前　　心療内科・神経内科・老年科　　こいでクリニック

初診の予約・お問い合わせ (Contact)

下記フォームでの予約は仮予約となります。その後のメールや電話での確認で予約確定となります。
20歳未満、検査、診断書、傷病手当、自立支援医療の必要な方は、電話でのお問い合わせが必要です。
依存性の高い睡眠薬、安定剤などの処方は行っておりません。
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
お急ぎの方は、診察時間内に直接電話をお願いします。（06-6771-7525）

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希望日(Desired date)	（初診仮予約の場合は必記入）
希望時間(Desired time)	午前9時午前10時午前11時午後14時半午後15時半午後16時半午後17時午後18時（初診仮予約の場合は必記入）
紹介状の有無（Letter of introduction）※	紹介状なし（without）紹介状あり（with）
保険区分	国保社保生活保護その他（初診仮予約の場合は必記入）
症状およびお問い合わせ内容(Your message)※

○※印のものは必記入項目です。
○内容を良くご確認の上、「送信」ボタンをクリックしてください。入力内容の確認画面が表示されます。