スポーツ保険事故報告

スポーツ保険に加入をされて、けがをされた方は
以下の項目を全て入力し、送信ボタンをクリックして下さい。

お名前
ふりがな
メールアドレス
住所
連絡のつく電話番号
負傷した日
例>平成20年3月31日
負傷した日の年齢
負傷した場所
例>扇町プールの体育場
どのようにして負傷したのか
例>ジャンプした瞬間に相手の足の上に乗り、捻った。
傷害の内容
例>左足首捻挫
かかった病院の名前 例>ABC接骨院
治療期間(見込み)
※すべて入力必須項目です。
　 ひとつでも抜けていると処理できませんので、ご注意下さい。
※送信後、保険会社より書類が送付されます。
　 完治後、必要事項を記載の上、スポーツ保険担当に書類をお渡し下さい。