平成  年度                     登録用紙

団体名

代表者

氏 名

住所・Tel

氏   名

性別

生年月日

住    所

備考(勤務先・
他の所属団体)

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※ 住所が倉敷市内ではあるが児島地区外で,勤務先が児島地区内の方は,必ず勤務先を備考欄に記入してください。また,複数の団体に所属している方は,所属団体を全て備考欄に記入してください。